Een vieze geur uit de neus: de bijholten, een tand of iets anders?

Een vieze geur uit de neus is geen ziekte, maar een symptoom. Om die te onderscheiden van een slechte adem uit de mond kunt u een eenvoudige proef doen: sluit uw lippen, adem alleen door uw neus uit in uw hand en ruik eraan; doe daarna hetzelfde door uw mond. Ruikt alleen de adem uit de neus duidelijk, dan zit de bron waarschijnlijk in de neus of de bijholten. Druk vervolgens één neusgat met uw vinger dicht en adem uit door het andere, en wissel dan van kant. Wordt de geur aan één kant duidelijker, dan is dat waardevolle informatie voor de arts.

De tweede vraag gaat over de kleur en de kant van het snot. De NHS noemt als belangrijkste symptomen van een bijholteontsteking pijn en gevoeligheid rond wangen, ogen en voorhoofd, een verstopte of lopende neus, minder goed ruiken, groen of geel snot en koorts; een slechte adem en kiespijn staan bij de overige symptomen. Een bijholteontsteking na een verkoudheid of griep gaat meestal binnen 4 weken vanzelf over. Het cruciale detail zit in het eigen verwijscriterium van de NHS: klachten aan slechts één kant van het gezicht zijn een van de redenen voor verwijzing naar een KNO-arts.

Bij een bijholteaandoening aan één kant is een tand veel vaker de bron dan men denkt. Toen in de VS 131 patiënten bij wie op een CT-scan van de bijholten een eenzijdig gevulde kaakholte te zien was prospectief werden gevolgd, bleek bij 65 van hen (ongeveer de helft) een bijholteontsteking vanuit een tand (odontogene sinusitis) de oorzaak. In dezelfde studie waren er vier bevindingen die onafhankelijk van elkaar aan een tandoorzaak deden denken: pus in de afvoergang van de bijholte bij neusendoscopie, een vieze geur, een drukkend gevoel in het gezicht aan dezelfde kant en betrokkenheid van de voorhoofdsholte op de CT-scan.

Waarom de geur zo uitgesproken is, verklaren de bacteriën. In een Japanse studie naar 87 patiënten die aan een eenzijdige bijholteontsteking waren geopereerd, sprongen bij de gevallen vanuit een tand bacteriën eruit die zonder zuurstof leven (anaeroben); het vaakst gekweekt werden Peptostreptococcus, Prevotella, de Streptococcus anginosus-groep en Fusobacterium-soorten. Dat zijn mondbacteriën die ook bij ontstekingen aan tandwortels en tandvlees voorkomen. De auteurs melden dat een vieze geur en pijn in het gezicht vaak samengaan met een bijholteontsteking vanuit een tand.

Overzichtsartikelen over bijholteontsteking vanuit een tand zetten de bronnen zo op een rij: een ontsteking aan de wortelpunt van de bovenste voorkiezen en kiezen, gevorderde tandvleesaandoeningen, vulmateriaal dat na een wortelkanaalbehandeling in de bijholte is terechtgekomen, een opening tussen mond en bijholte na een extractie, een wortelstukje of implantaat dat in de bijholte is geschoten, en complicaties van een sinusbodemverhoging (sinuslift). Een systematische review van 4411 sinuslifts uit 74 studies noemt bij de methode met een zijvenster het scheuren van het bijholtevlies en bijholteontsteking als de belangrijkste complicaties die behandeling vragen; bij de methode door het bot heen komen die twee volgens de review minder vaak voor.

Nieuwe gegevens uit Turkije maken het beeld scherper. Bij 107 patiënten in Istanbul die een endoscopische bijholteoperatie ondergingen wegens een eenzijdige chronische bijholteontsteking die niet op medicijnen reageerde, werden CT- en MRI-beelden bekeken: bij 67 patiënten (63%) was een verkleuring te zien die op een ontsteking aan een wortelpunt kon wijzen, terwijl slechts 25 patiënten (23%) zich een aandoening of behandeling van een tand in dat gebied herinnerden. De auteurs raden aan bij deze patiënten vóór de operatie uitgebreid tandheelkundig onderzoek en beeldvorming te doen. Kortom: dat u zich niets van uw tanden herinnert, pleit de tanden niet vrij.

Bij kinderen ligt het anders. In een studie in Pakistan naar 155 patiënten met een voorwerp in de neus was meer dan de helft jonger dan 4 jaar; de meest gevonden voorwerpen waren zaden (40%) en plastic kraaltjes. De auteurs schrijven dat het verhaal niet altijd duidelijk is en dat het kind vaak wordt gebracht met vies ruikend snot en verstopping aan één kant. Komt er bij uw kind al weken vies ruikend snot uit één neusgat en helpt een behandeling tegen verkoudheid niet, dan is dit het eerste waaraan u moet denken.

De laatste mogelijkheid is dat u een geur waarneemt terwijl er in de neus niets mis is. Bij geurstoornissen noemt de NHS het ruiken van geuren die er niet zijn, bijvoorbeeld rook of aangebrand brood (fantosmie), en het anders, vaak onaangenaam, waarnemen van geuren (parosmie) als aparte onderwerpen; de meest voorkomende oorzaken zijn verkoudheid, griep, COVID-19, bijholteontsteking, allergie en neuspoliepen. Cleveland Clinic schrijft dat fantosmie in één of beide neusgaten kan voorkomen, dat de geur aangenaam of vies, af en toe of voortdurend kan zijn, en dat ook gebitsproblemen tot de oorzaken horen. Het onderscheidende signaal is hier dat de mensen om u heen de geur niet ruiken en dat er geen snot is.

Een zeldzame, maar niet te missen oorzaak zijn tumoren van neus en bijholten. De NHS schrijft dat deze tumoren in het begin een verstopte neus aan één kant die niet overgaat, neusbloedingen, minder goed ruiken en soms bloederig snot geven, en dat daar later dubbelzien, tranende ogen, aanhoudende pijn en gevoelloosheid in het gezicht, moeite met het openen van de mond en loszittende tanden bij kunnen komen. Deze klachten kunnen ook door veel vaker voorkomende oorzaken ontstaan; gaat een vieze geur samen met bloederig snot en een doof gevoel in het gezicht, stel onderzoek dan niet uit.

De eerste lijst bevat beelden die naar verwachting vanzelf overgaan. Herkent u ook maar één punt uit de tweede lijst, wacht dan niet.

Een internationaal consensusrapport stelt dat de diagnose bijholteontsteking vanuit een tand werk is voor twee artsen: de KNO-arts bevestigt de bijholteontsteking, de tandarts de oorzaak in de tand.

1. 1

   Eerst het oog en de algemene toestand

   Is er zwelling rond het oog, een rood oog, dubbelzien, slechter zien, hevige hoofdpijn of verwardheid, dan vindt de beoordeling niet op de poli plaats, maar op de spoedeisende hulp. Wacht in dat geval niet.

2. 2

   Het verhaal: wie, wanneer, welke kant?

   De arts vraagt of alleen u de geur ruikt, welke kleur het snot heeft en aan welke kant, hoe lang het al duurt, welke behandelingen er aan de tanden aan die kant zijn gedaan en hoe vaak u al antibiotica heeft gebruikt. Bij een kind wordt apart gevraagd of het iets in zijn neus heeft gestopt.

3. 3

   Neusendoscopie

   De KNO-arts kijkt met een dunne camera in de neus. Volgens het consensusrapport wordt een bijholteontsteking vooral bevestigd door pus, zwelling of poliepen in de gang waarlangs de kaakholte afvoert (de middelste neusgang). Bij een kind wordt een voorwerp ook bij dit onderzoek gezien en meestal in dezelfde zitting verwijderd.

4. 4

   Testen van de bovenste achtertanden aan dezelfde kant

   De tandarts beoordeelt de bovenste voorkiezen en kiezen een voor een met een koudetest, een kloptest en het meten van de tandvleespockets. Omdat een tand met een afgestorven zenuw geen pijn hoeft te doen, blijft de test niet beperkt tot de tand die de patiënt aanwijst.

5. 5

   De juiste beeldvorming

   De verhouding tussen de wortelpunten en de bodem van de bijholte is het best te zien op een CBCT-scan (conebeam-CT). Heeft u al een CT-scan van de bijholten, laat die dan ook aan uw tandarts zien; bevindingen die op een tand wijzen, worden in verslagen van de bijholten weleens gemist.

6. 6

   Beide kanten beslissen samen

   Is de tand als bron bevestigd, dan wordt de volgorde van wortelkanaalbehandeling, herbehandeling, extractie, verwijdering van een voorwerp uit de bijholte of endoscopische bijholtechirurgie samen gepland. Is de tand niet de bron, dan gaat de behandeling verder bij de KNO-arts.

Voor een vieze geur uit de neus bestaat niet één behandeling. Wat er gebeurt, hangt af van de bron van de geur.

Hieronder staan verkeerde beslissingen die bij deze klacht vaak voorkomen. We schrijven ze op zodat u bij welke arts u ook komt de juiste vragen kunt stellen.

Hoe lang het duurt, hangt af van de bron. Hieronder staan de meest voorkomende verlopen; het plan van de arts die u behandelt gaat voor.

1. Gewone bijholteontsteking: de eerste 4 weken

   De NHS schrijft dat een bijholteontsteking meestal binnen 4 weken overgaat, en dat u naar een arts moet als er na 3 weken zelfzorg, of na 7 dagen behandeling via de apotheek of de arts, geen verbetering is.

2. Nadat de tand als bron is behandeld

   Is de bron weg, dan nemen snot en geur af. Kan de bijholte haar eigen afvoer niet openen, dan kan een ingreep door de KNO-arts nodig zijn.

3. Na 3 maanden nog steeds aanwezig

   De NHS beschouwt een bijholteontsteking die ondanks 3 maanden behandeling aanhoudt als reden voor verwijzing naar een KNO-arts. Op dat punt moeten diagnose en bron opnieuw bekeken worden.

4. Bij een geurstoornis

   De NHS schrijft dat een veranderde reuk binnen weken of maanden kan herstellen, maar soms blijvend is. Herstelt het niet binnen een paar weken, ga dan naar een arts.

We noemen hier geen bedrag, want achter een vieze geur uit de neus kan een bijholteontsteking zitten die in een paar weken overgaat, maar ook een tand die een wortelkanaalbehandeling of extractie nodig heeft, endoscopische bijholtechirurgie of een voorwerp in de neus. Deze punten bepalen de omvang:

De bron van de geur

Neus, bijholte, tand of geurwaarneming zijn totaal verschillende routes en het terrein van verschillende artsen.

Welke beeldvorming nodig is

Neusendoscopie is meestal de eerste stap; bij een vermoeden van een tandoorzaak komt er een CBCT-scan bij.

Of de tand die de bron is, te redden is

Wortelkanaalbehandeling, herbehandeling, een wortelpuntbehandeling en extractie hebben elk een eigen omvang.

Of bijholtechirurgie nodig is

Kan de bijholte niet vanzelf afvoeren of zit er een voorwerp in, dan is aan de KNO-kant een extra ingreep nodig.