Een gezwollen lymfeklier in de hals: wanneer gaat het over, wanneer laten onderzoeken?

Lymfeklieren zijn de filters van het lichaam. Elke klier verzamelt lymfevocht uit een bepaald gebied, en als er in dat gebied een infectie is, vermenigvuldigen de afweercellen erin zich en wordt de klier groter. De NHS schrijft daarom dat gezwollen klieren meestal een teken zijn dat het lichaam een infectie bestrijdt, en dat ze als pijnlijke, gevoelige bultjes te voelen zijn aan beide kanten van de hals, onder de kaak, in de oksels en in de liezen. Daarbij staat dat een klier soms maar aan één kant opzwelt.

De klieren in de hals vormen niet één groep. Het overzichtsartikel in het tijdschrift van de American Academy of Family Physicians deelt de klieren in hoofd en hals in onder de kin, onder de kaak, de voorste en achterste halsketen, voor het oor en boven het sleutelbeen, en schrijft dat de plek van de klier de bron aanwijst, afhankelijk van het gebied waaruit de klier lymfe ontvangt. De klieren onder de kaak worden apart behandeld bij de beelden die met mond en tanden te maken hebben; hier gaat het om de ketens langs de zijkant van de hals en om de plek boven het sleutelbeen.

De meest voorkomende oorzaak van gezwollen halsklieren zijn gewone infecties. De NHS noemt verkoudheid, keelamandelontsteking en oor- en keelinfecties als de meest voorkomende oorzaken, virusinfecties zoals de ziekte van Pfeiffer (klierkoorts, veroorzaakt door het epstein-barrvirus) als oorzaken die af en toe voorkomen, en ernstige ziekten zoals leukemie (bloedkanker) en lymfoom (lymfeklierkanker) als zeldzame oorzaken. Ook een tandabces en tandvleesontsteking kunnen de klieren onder de kaak en boven in de hals aan dezelfde kant laten opzwellen.

Om de bron te vinden, kunt u thuis een eenvoudige controle doen. Schrijf de plek van de klier op, de grootte (als een linze, een kikkererwt, een hazelnoot), of hij pijn doet en of hij onder de huid wegglijdt als u er met een vinger tegen duwt, en zet de datum erbij. Zoek daarna naar de bron: had u de afgelopen twee weken keelpijn, oorpijn, een tand die pijn deed of opzwol, een wondje in de mond, een wondje of puistje op het behaarde hoofd, een kattenkrab? Herhaal na een week dezelfde meting. Neemt u dit briefje mee naar de arts, dan kunt u niet op gevoel, maar met gegevens laten zien of de klier kleiner is geworden.

Er zijn gegevens die de zorg tot realistische proporties terugbrengen. In een Nederlandse studie naar patiënten die met een onverklaarde lymfeklierzwelling bij de huisarts kwamen, was de voorafkans op een kwaadaardige oorzaak 1,1%. Het AAFP-overzicht vermeldt dat die kans met de leeftijd stijgt: 4% vanaf 40 jaar en 0,4% onder de 40. In dezelfde Nederlandse studie hadden de huisartsen 80 tot 90% van de kwaadaardige gevallen binnen vier weken na het eerste bezoek naar een specialist verwezen.

De plek van de klier is het ene gegeven dat deze kans het meest verandert. Een klier die te voelen is in het kuiltje net boven het sleutelbeen (supraclaviculaire klier) is normaal niet voelbaar. In de Nederlandse studie werd bij de helft van de klieren op deze plek een kwaadaardige oorzaak gevonden; het AAFP-overzicht schrijft dat dit percentage in verschillende studies tussen 34 en 50% ligt, dat mensen boven de 40 het hoogste risico hebben en dat deze klier snel beoordeeld moet worden. Ook de NHS wil dat u naar een arts gaat bij een klier die net boven of onder het sleutelbeen opzwelt.

Het AAFP-overzicht zet de risicofactoren voor een kwaadaardige oorzaak in een tabel: ouder dan 40, mannelijk geslacht, een klier die langer dan vier tot zes weken aanhoudt, niet na acht tot twaalf weken terug is op zijn oude grootte, klieren in twee of meer gebieden tegelijk, een plek boven het sleutelbeen, en algemene klachten zoals koorts, nachtzweten en gewichtsverlies. Het overzicht stelt dat een pijnloze, harde, onregelmatige of vastzittende zwelling kwaadaardig kan zijn, maar voegt eraan toe dat deze kenmerken bij het voelen op zichzelf geen betrouwbaar onderscheid maken.

Een lymfoom heeft een eigen kenmerk. De NHS noemt als meest voorkomend symptoom van hodgkinlymfoom een pijnloze zwelling in de hals, de oksel of de lies, en noemt als overige symptomen pijn in deze klieren na het drinken van alcohol, hoge koorts, nachtzweten, kortademigheid, jeuk en plotseling gewichtsverlies. De Britse nationale klinische richtlijn NICE raadt aan bij een volwassene met onverklaarde lymfeklierzwelling, met deze klachten in het achterhoofd, een verwijzing via het traject voor vermoedelijke kanker te overwegen.

Achter een halsklier kan ook een tumor uit mond of keel zitten. NICE raadt verwijzing aan bij een onverklaarde zwelling in de hals vanaf 45 jaar met het oog op strottenhoofdkanker, en op elke leeftijd bij een aanhoudende, onverklaarde zwelling in de hals of een wond in de mond die langer dan 3 weken bestaat met het oog op mondkanker. De NHS noemt bij de symptomen van mondkanker een wond in de mond die langer dan 3 weken aanhoudt, rode of witte plekken in de mond en een zwelling in de hals, en schrijft dat ook de tandarts bij deze klachten kan helpen. Bij iemand met een bult in de hals moet dus ook in de mond gekeken worden.

De eerste lijst beschrijft het typische gedrag van een klier die op een infectie reageert. Herkent u ook maar één punt uit de tweede lijst, wacht dan niet.

De volgorde begint bewust bij het gevaar. Is er geen beeld dat de luchtweg bedreigt, dan verloopt de beoordeling via de plek, de duur en de bron van de klier.

1. 1

   Eerst slikken en ademen

   De NHS wil een spoedafspraak bij de arts of een telefoontje naar 111 als gezwollen klieren samengaan met grote moeite met slikken of met ademen. Kunt u bij de ziekte van Pfeiffer uw eigen speeksel niet doorslikken of bent u ernstig benauwd, dan adviseert de NHS 999 te bellen; in Turkije is dat 112. Wacht ook niet als de mondbodem hard wordt en de tong omhoogkomt, of als de hals snel opzwelt.

2. 2

   Het verhaal: sinds wanneer, en waarmee samen?

   De arts vraagt sinds wanneer de klier er is, of hij groter en kleiner is geworden, naar infecties in de afgelopen weken, tandklachten, koorts, nachtzweten, gewichtsverlies, jeuk, roken en alcoholgebruik, contact met dieren en reizen. Het gedateerde briefje dat u heeft bijgehouden, komt hier van pas.

3. 3

   Onderzoek: plek, grootte, consistentie, beweeglijkheid

   De halsketens, de plek boven het sleutelbeen, de oksels en de liezen worden afgetast; er wordt gekeken of er in meer dan één gebied klieren zijn. Het AAFP-overzicht beschouwt een klier groter dan 1 centimeter of met een veranderde consistentie als afwijkend. Ook de binnenkant van de mond, de tong, de keelamandelen en de tanden worden onderzocht.

4. 4

   Is er een duidelijke bron: behandelen en volgen

   Is er een keel-, oor- of tandinfectie gevonden, dan wordt die behandeld en wordt de klier gevolgd. Het AAFP-overzicht schrijft dat een klier in één gebied vier weken gevolgd kan worden als het verhaal en het onderzoek niet aan een kwaadaardige oorzaak doen denken.

5. 5

   Onverklaard of risicovol: aanvullend onderzoek

   Er worden een bloedbeeld en infectietesten gedaan, een echo van de hals en zo nodig wordt met een dunne of een dikke naald weefsel afgenomen (biopsie). Het AAFP-overzicht schrijft dat de diagnostische betrouwbaarheid van een dunnenaaldbiopsie bij volwassenen de 90% nadert, maar bij lymfoom tekort kan schieten omdat die de bouw van de klier niet laat zien.

6. 6

   Verwijzing op basis van de uitkomst

   Bij een infectie of een reactieve klier volgen, bij een vermoeden van lymfoom de hematoloog, bij een vermoeden van een tumor uit mond of keel de KNO-arts of de kaakchirurg. Vragen die u kunt stellen: hoeveel centimeter is de klier, wanneer wordt er opnieuw gekeken, en wat is de volgende stap als hij niet kleiner wordt?

Niet de gezwollen lymfeklier zelf wordt behandeld, maar de oorzaak. Wat er gebeurt, hangt af van de reden waarom de klier is opgezet.

Hieronder staan verkeerde beslissingen die bij deze klacht vaak voorkomen. We schrijven ze op zodat u bij welke arts u ook komt de juiste vragen kunt stellen.

Hoe lang het duurt, hangt af van de oorzaak. Het verloop hieronder geldt voor een klier die op een infectie reageert; het plan van de arts die u volgt gaat voor.

1. De eerste week

   Terwijl de infectie wegtrekt, wordt de klier minder gevoelig. De NHS wil dat u naar een arts gaat bij een klier die binnen een week niet kleiner wordt of groeit.

2. 1–2 weken

   De NHS schrijft dat klieren die door een infectie zijn opgezet meestal binnen 1–2 weken vanzelf kleiner worden. Ook als de klier niet helemaal verdwijnt, wordt verwacht dat hij duidelijk kleiner wordt.

3. Bij de ziekte van Pfeiffer 2–4 weken

   De NHS schrijft dat het bij deze ziekte binnen 2–4 weken beter begint te gaan, maar dat het beeld weken kan aanhouden.

4. 4 weken en langer

   Het AAFP-overzicht rekent een klier die langer dan vier tot zes weken aanhoudt en na acht tot twaalf weken niet terug is op zijn oude grootte tot de risicofactoren. Op dat punt moeten een echo en zo nodig een biopsie besproken worden.

We noemen hier geen bedrag, want achter een gezwollen klier in de hals kan een keelinfectie zitten die in een paar dagen overgaat, maar ook een tand die behandeld moet worden, of een beeld dat een echo en een biopsie vraagt. Deze punten bepalen de omvang:

De oorzaak van de klier

Een infectie, een tand als bron, langdurige goedaardige oorzaken en lymfoom of een tumor zijn totaal verschillende routes en het terrein van verschillende artsen.

Welk onderzoek nodig is

Bij de meeste klieren volstaan onderzoek en volgen; bij een onverklaarde klier komen bloedonderzoek, een echo en een biopsie erbij.

Behandeling van een tand als bron

Is een tand de bron, dan komt een wortelkanaalbehandeling, extractie of tandvleesbehandeling als apart onderdeel in het plan.

Hoe lang er gevolgd wordt

Het aantal controles om te zien of de klier kleiner wordt, verschilt per persoon.