Een pijnloze, harde knobbel in de hals: wanneer laten onderzoeken, en in welke volgorde?

De meeste zwellingen die u in de hals voelt, zijn lymfeklieren. Lymfeklieren filteren het vocht uit mond, tanden, keel en oor, en worden groter als er in dat gebied een infectie is. Zo'n klier is meestal pijnlijk en gevoelig, glijdt weg als u er met een vinger tegen duwt en wordt kleiner naarmate de infectie overgaat. Onze pagina over een gezwollen lymfeklier in de hals beschrijft dit veelvoorkomende beeld uitgebreid. Het onderwerp van deze pagina is smaller: een knobbel die pijnloos en hard is en niet vanzelf kleiner wordt.

Dit onderscheid heeft met leeftijd te maken. De richtlijn uit 2017 van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery over een knobbel in de hals bij volwassenen schrijft dat bij kinderen de meeste knobbels in de hals door infecties komen, maar dat bij volwassenen de meeste blijvende knobbels in de hals tumoren zijn, waarvan de kwaadaardige de grootste groep vormen. De richtlijn benadrukt dat een knobbel in de hals die geen klachten geeft het eerste of enige zichtbare teken kan zijn van plaveiselcelkanker van mond en keel, lymfoom, schildklier- of speekselklierkanker. Die zin kan beangstigend klinken, maar zegt niet dat één knobbel kanker is; wat hij zegt, is dat een blijvende knobbel niet onverklaard mag blijven.

De tweewekenregel van de richtlijn luidt precies zo: heeft iemand geen recente infectie gehad en zit de knobbel er 2 weken of langer zonder duidelijk kleiner en groter te worden, of is onbekend hoe lang die er al zit, dan geldt die persoon als hoog risico op een kwaadaardige oorzaak. De regel betekent dus niet dat u na twee weken in paniek moet raken; hij betekent dat een knobbel die al twee weken niet verandert en niet door een infectie te verklaren is, niet langer gevolgd maar onderzocht moet worden. Een knobbel die u toevallig ontdekte en waarvan u niet weet hoe lang die er al zit, valt in dezelfde groep.

De vier tekenen bij lichamelijk onderzoek komen uit dezelfde richtlijn: vastzitten aan het onderliggende weefsel, een harde consistentie, groter dan 1,5 centimeter en een wond in de huid erboven. Eén daarvan is genoeg om iemand in de hoogrisicogroep te plaatsen. Als u thuis zelf kijkt, kunt u het volgende opschrijven: beweegt de knobbel op en neer bij het slikken, glijdt hij weg als u er met een vinger tegen duwt of zit hij vast op zijn plek, is hij groter als u hem met een week ertussen op dezelfde plek meet. Deze waarnemingen stellen geen diagnose, maar maken het makkelijker om de arts te vertellen hoe lang de knobbel er al is en hoe hij veranderd is.

Ook de plek is belangrijk. Een zwelling laag aan de voorkant van de hals die meebeweegt bij het slikken, komt meestal van de schildklier. De NHS beschrijft het belangrijkste teken van schildklierkanker als een bult laag aan de voorkant van de hals, die meestal hard is, langzaam groeit en geen pijn doet; daarbij staat dat ook een vergrote schildklier, struma genoemd, meestal pijnloos en meestal niet ernstig is. Een knobbel voor het oor en bij de kaakhoek doet denken aan de speekselklier, een knobbel onder de kaak aan de speekselklier of een lymfeklier. Een klier die net boven of onder het sleutelbeen te voelen is, noemt de NHS apart bij de tekenen die u aan een arts moet laten zien; NICE raadt bij een vergrote klier op deze plek vanaf 40 jaar aan een röntgenfoto van de borst te overwegen met het oog op de longen.

Jong zijn en niet roken brengt deze kans niet naar nul. MSD Manuals schrijft dat in Europa en Noord-Amerika ongeveer 70–80% van de kankers in het gebied van keelamandel en tongbasis (orofarynx) samenhangt met het humaan papillomavirus (HPV), en dat de patiënten jonger zijn geworden nu HPV vaker voorkomt. Dezelfde bron vermeldt dat bij deze kankers een knobbel in de hals, vaak gevuld met vocht, een veelvoorkomend eerste teken is, en dat verwijzing naar een specialist vaak maanden duurt omdat de klachten op een gewone bovenste luchtweginfectie lijken. Het goede nieuws staat in dezelfde bron: bij HPV-gerelateerde tumoren is de overleving veel hoger.

Een knobbel gevuld met vocht (cystisch) geldt ook niet vanzelf als goedaardig. De richtlijn raadt aan een knobbel waarvan met een dunne naald of beeldvorming blijkt dat die cystisch is, te blijven onderzoeken tot er een diagnose is, en niet aan te nemen dat die goedaardig is. In een studie naar 79 volwassenen uit Kroatië en Sri Lanka bleek 38,8% van de losse cystische knobbels aan de zij- en achterkant van de hals kwaadaardig, tegen 3,3% van die aan de voorkant. Dit is een kleine, terugblikkende serie; de percentages zijn niet te veralgemenen, maar laten zien dat een cystische knobbel aan de zijkant niet afgedaan moet worden als een aangeboren cyste.

Ook de mond hoort bij dit onderzoek. De NHS noemt bij de klachten van mondkanker een wond in de mond die langer dan 3 weken aanhoudt, een rode of witte plek in de mond, een bult in mond of lip, moeite met slikken en praten, en een bult in hals of keel, en vermeldt dat ook de tandarts deze wonden, plekken en bulten kan beoordelen. De Britse nationale richtlijn NICE raadt aan het snelle verwijstraject te overwegen bij een blijvende, onverklaarde knobbel in de hals met het oog op mondkanker, bij een onverklaarde knobbel in de hals vanaf 45 jaar met het oog op strottenhoofdkanker, en bij een onverklaarde knobbel in de schildklier met het oog op schildklierkanker.

Beide lijsten zijn niet bedoeld om een diagnose te stellen, maar om te zien hoe snel u moet handelen. De tekenen in de eerste lijst wijzen op een tijdelijke zwelling door een infectie, maar elke knobbel die in 2 weken niet kleiner wordt, gaat naar de tweede lijst.

De volgorde hieronder is gebaseerd op de richtlijn over een knobbel in de hals bij volwassenen van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Tussen landen en ziekenhuizen kunnen kleine verschillen bestaan.

1. 1

   Alarmsignalen uitsluiten

   Zijn er benauwdheid, piepend ademen of een hoog ademgeluid, of een snel groeiende, pijnlijke zwelling met hoge koorts, dan gebeurt de beoordeling op de spoedeisende hulp; bel 112. Zijn die er niet, dan is de volgende stap een gepland onderzoek.

2. 2

   Verhaal en risico-inschatting

   De arts vraagt hoe lang de knobbel er al is, of hij groter wordt, of er eerst een infectie was, naar roken en alcoholgebruik, en of u heesheid, moeite met slikken, oorpijn, gewichtsverlies of nachtzweten heeft. De richtlijn ziet dit verhaal als de eerste stap van de risicobepaling.

3. 3

   Onderzoek van mond, keel en strottenhoofd

   De richtlijn raadt bij mensen met een hoog risico een gericht onderzoek aan waarbij het strottenhoofd, de tongbasis en de binnenkant van de keel bekeken worden. Dat gebeurt meestal op de poli met een dunne camera via de neus. De bron van de knobbel wordt vaak in een van deze gebieden gevonden.

4. 4

   Beeldvorming van de hals met contrast

   De sterke aanbeveling van de richtlijn is bij mensen met een hoog risico een CT-scan of MRI-scan van de hals met contrast. Ook echografie wordt vaak gebruikt, vooral bij de schildklier en bij oppervlakkige knobbels.

5. 5

   Dunnenaaldpunctie

   Is de diagnose nog onduidelijk, dan raadt de richtlijn aan met een dunne naald cellen af te nemen in plaats van een open chirurgische biopsie. De knobbel meteen chirurgisch verwijderen of er een stuk uit snijden kan, als het kanker blijkt te zijn, de latere behandeling moeilijker maken.

6. 6

   Doorgaan bij een cystische knobbel en een onduidelijke uitslag

   De richtlijn raadt aan bij een cystische knobbel door te gaan met onderzoek tot er een diagnose is, aanvullende testen te doen als dunne naald en beeldvorming geen diagnose geven, en als de bron niet wordt gevonden, vóór een open biopsie mond, keel en strottenhoofd onder narcose te onderzoeken.

7. 7

   Bij een laag risico: een controleplan

   Is de knobbel geen hoog risico, dan raadt de richtlijn aan dat de arts uitlegt bij welke veranderingen u terug moet komen, en een controleplan opschrijft dat bevestigt dat de knobbel verdwenen is of dat er een diagnose is gesteld. Volgen is niet hetzelfde als vergeten.

Hieronder staan veelvoorkomende oorzaken van een pijnloze knobbel in de hals bij volwassenen. Welke het is, laten onderzoek, beeldvorming en de dunne naald samen zien.

De richtlijn schrijft dat vertraging in de diagnose bij dit onderwerp vaak voorkomt en dat vertraging bij kanker in de hals het stadium en de uitkomst direct verslechtert. Hieronder staan de meest voorkomende wegen naar die vertraging.

Hoe lang het onderzoek duurt, hangt af van het ziekenhuis en de eerste uitslagen. Het verloop hieronder vat de gebruikelijke volgorde samen en wat u in die tijd zelf kunt doen.

1. De dag dat u hem opmerkt

   Schrijf de plek, de grootte en de datum van de knobbel op; maak er een foto van met uw telefoon. Bedenk of u kort geleden een keel-, tand- of oorinfectie heeft gehad.

2. De eerste 2 weken

   Een klier na een infectie begint in deze tijd kleiner te worden. Bij een pijnloze, harde knobbel of zonder voorafgaande infectie kunt u ook vóór de 2 weken om zijn naar een arts gaan; de richtlijn ziet de duur en de onderzoekstekenen elk als een aparte risicomaat; een harde, vastzittende of meer dan 1,5 centimeter grote knobbel geldt ongeacht de duur als hoog risico.

3. Onderzoek door de KNO-arts

   Het onderzoek van mond, keel en strottenhoofd gebeurt meestal bij het eerste bezoek; beeldvorming en de dunne naald volgen daarna.

4. Uitslagen

   De uitslag van de dunne naald kan de diagnose geven of om aanvullend onderzoek vragen. Is de uitslag onduidelijk, dan raadt de richtlijn aan het onderzoek voort te zetten; ga bij een onduidelijke uitslag niet weg zonder controledatum.

5. Controle

   Ga bij een knobbel die als laag risico is beoordeeld naar de controle op de datum die uw arts noemt. Wordt de knobbel groter, harder of komt er een nieuwe klacht bij, wacht dan niet op de controle.

We noemen hier geen bedrag, want de omvang hangt sterk af van de risicogroep van de knobbel en de eerste uitslagen. Deze punten bepalen de omvang:

Risicogroep

Bij een knobbel met een laag risico kunnen onderzoek en controle genoeg zijn, bij een knobbel met een hoog risico komen beeldvorming en de dunne naald erbij.

Soort beeldvorming

Echo, CT-scan met contrast of MRI-scan; soms een scan van het hele lichaam.

Of de diagnose bij de eerste poging gesteld wordt

Is de uitslag van de dunne naald onduidelijk, dan kunnen aanvullende testen, onderzoek onder narcose of een chirurgische biopsie nodig zijn.

De plek van de bron

Of de knobbel uit de schildklier, een speekselklier, de mond, de keel of een lymfeklier komt, verandert de behandeling en het betrokken specialisme.