Symptomen van een tandabces: wat blijft bij de tand, en wat is spoed?

Een abces aan de wortelpunt (periapicaal abces) begint in de tand. Een diep gaatje, een barst of een klap geeft bacteriën toegang tot het levende weefsel in het midden van de tand (de pulpa); MouthHealthy, de patiëntensite van de ADA, schrijft dat dit kan doorgaan tot de pulpa afsterft, en dat het een abces heet als zich pus aan de wortelpunt in het kaakbot verzamelt. MSD Manuals omschrijft een abces op dezelfde manier: een ophoping van pus aan de punt van de tandwortel, meestal ontstaan door een infectie die zich vanuit de tand naar het omliggende weefsel verspreidt. Een abces dat uit het tandvlees zelf komt, uit een diepe tandvleespocket, is een ander beeld; dat beschrijven we op de pagina ‘Mijn tandvlees is opgezwollen: is het een abces, en wanneer is het spoed?’.

Het eerste symptoom is meestal pijn, en die heeft een herkenbaar karakter. MedlinePlus beschrijft het belangrijkste symptoom als hevige, aanhoudende kiespijn die niet ophoudt; MSD voegt eraan toe dat de pijn erger wordt bij het kauwen. Bij gewone gevoeligheid geeft een koude slok een korte steek die meteen weer weg is. Bij een abces komt de pijn vanzelf, houdt die lang aan en wordt die scherper als er druk op de tand komt. De tand kan aanvoelen alsof hij bij het dichtbijten eerder raakt dan de andere, omdat men denkt dat de ontsteking aan de wortelpunt de tand een klein beetje uit zijn kas omhoogduwt.

De lijst met symptomen van de NHS gaat verder dan pijn: roodheid in de mond of in het gezicht en de kaak, gevoeligheid voor warm of koud eten en drinken in het getroffen gebied, een vieze smaak in de mond, moeite met het openen van de mond en met kauwen, zwelling in het gezicht of de kaak, gezwollen klieren aan beide kanten van de hals en hoge koorts. MedlinePlus voegt daar een bittere smaak, een slechte adem en een zwelling op het tandvlees die op een puistje lijkt aan toe; een zwelling in de kaak markeert MedlinePlus uitdrukkelijk als een zeer ernstig symptoom.

Dat kleine bultje op het tandvlees is een uitweg die het abces zelf heeft gemaakt (fistel). Als de pus in het bot druk opbouwt, baant die zich een weg door de dunste plek naar het tandvlees; het bultje vult zich, barst open, laat een zoute of vieze smaak achter en vult zich na een tijdje weer. Omdat de pus naar buiten loopt, wordt de pijn vaak minder. Dat betekent niet dat de infectie voorbij is; zolang de tand die de bron is blijft zitten, blijft ook de gang open. MedlinePlus schrijft er apart bij dat u naar de tandarts moet als u een bultje of puistje op het tandvlees ziet.

Dezelfde uitweg komt soms niet in de mond uit, maar op de huid van het gezicht. Een plekje op de kin, de kaakrand of de wang dat eruitziet als een puistje of een wondje, geneest en weer gaat lopen, is daarvan het typische beeld. Een overzicht dat huidfistels vanuit een tand onderzocht en 42 publicaties doorzocht, meldt dat deze afwijkingen vaak voor een huidinfectie, cyste of tumor worden aangezien, dat patiënten eerst bij een dermatoloog, huisarts of chirurg komen voordat ze bij de tandarts terechtkomen, en dat de diagnose een mediane vertraging van 12 maanden heeft. Een reeks van vier gevallen uit Korea laat ook zien dat de klachten aan de tand meestal heel gering waren, en dat alle fistels dichtgingen door behandeling van de tand die de bron was.

Voelen welke tand de klachten geeft, is minder makkelijk dan men denkt. In een studie in India bij 114 patiënten met een zenuwontsteking en een ontsteking aan de wortelpunt van de eerste onderkies reageerden bij licht kloppen op de tanden (percussietest) ook 57% van de gezonde buurtanden van de zieke tand met pijn; bij de gezonde tanden op dezelfde plek aan de andere kant was dat 10,5%, en hoe heviger de spontane pijn, hoe vaker deze misleidende gevoeligheid voorkwam. Proberen de boosdoener te vinden door in de spiegel te kijken en op uw tanden te drukken, kan u dus naar de verkeerde tand leiden. De juiste tand wordt gevonden door een koudetest, een kloptest en een röntgenfoto samen te beoordelen.

Het eigenlijke gevaar van een abces zit niet in de tand, maar eromheen. MSD Manuals schrijft dat de infectie zich kan uitbreiden naar de kaak, de mondbodem of het wanggebied, en dat infecties die zich zo uitbreiden dat ze de luchtweg raken ernstig en levensbedreigend kunnen zijn. In een studie in het Universitair Ziekenhuis Jena in Duitsland naar 997 opgenomen patiënten die in 12 jaar chirurgisch werden behandeld, kwamen systemische complicaties voor bij 3,8%; uitbreiding van de infectie naar meer dan één weefselruimte hing onafhankelijk en sterk met dit risico samen (odds ratio 5,5; betrouwbaarheidsinterval breed, 2,4 tot 12,7), en ook hogere leeftijd, COPD (chronische obstructieve longziekte) en chronische alcoholverslaving waren risicofactoren.

In een Amerikaanse steekproef van 2.530 mensen die in 2022 met een infectie vanuit een tand op de spoedeisende hulp kwamen, lag het vóórkomen van ernstige complicaties op 9,8%: infectie rond de oogkas (orbitale cellulitis) 3,1%, snel voortschrijdend weefselversterf in de weke delen (necrotiserende fasciitis) 2,8%, hersenabces 1,2%. Van deze mensen werd 69% in het ziekenhuis opgenomen. Deze cijfers betreffen een groep die de spoedeisende hulp bereikte, dus een groep die al ernstig ziek was; ze betekenen niet dat elk abces dat op tijd bij de tandarts komt zo verloopt. Maar ze laten wel duidelijk zien waarom een zwelling die zich naar oog en hals uitbreidt als spoed geldt.

Bij de beelden in de eerste lijst moet u dezelfde dag, of uiterlijk bij de eerste gelegenheid, naar de tandarts; een abces is in geen enkel geval iets om thuis op te wachten. Herkent u een van de signalen uit de tweede lijst, wacht dan niet op een afspraak.

Het onderzoek is zo opgebouwd dat eerst wordt uitgezocht of er uitbreiding is, daarna welke tand de bron is, en als laatste of de tand te redden is.

1. 1

   Eerst de tekenen van uitbreiding

   Er wordt gevraagd en gekeken naar koorts, zwelling in gezicht en hals, zwelling van het ooglid, hoe ver de mond open kan, slikken en de stem. Is er een van de signalen van de spoedlijst van de NHS, dan wordt de behandeling niet in de tandartsstoel, maar in het ziekenhuis gepland; naar welke weefselruimtes de infectie zich heeft uitgebreid, wordt zo nodig met uitgebreidere beeldvorming vastgesteld.

2. 2

   Het verhaal van de pijn

   Er wordt gevraagd wanneer de pijn begon, of die vanzelf komt, of die u ’s nachts wakker maakt, of die erger wordt bij bijten en of die de laatste dagen plotseling minder is geworden. Pijn die plotseling afneemt, kan erop wijzen dat de pus een uitweg heeft gevonden of dat de zenuw helemaal is afgestorven; geen van beide is herstel.

3. 3

   Testen van de tanden

   Er wordt licht op de verdachte tand en de buurtanden geklopt, met een koudetest wordt gekeken of de zenuw nog leeft, en er wordt gezocht naar een bultje of een diepe pocket in het tandvlees. MedlinePlus schrijft dat kloppen op een tand met een abces pijn doet; maar omdat bekend is dat ook gezonde buurtanden vaak met pijn op kloppen reageren, wordt de beslissing niet aan één test overgelaten.

4. 4

   Röntgenfoto en zo nodig een CBCT-scan

   Er wordt gezocht naar een donker gebied aan de wortelpunt, een gebroken wortel of verlies rond een oude wortelkanaalvulling. Is er een fistel, dan kan er een dunne markeerstift in worden geschoven en een röntgenfoto worden gemaakt om te laten zien naar welke tand de gang loopt; bij huidfistels noemen de overzichten deze methode of een CBCT-scan (conebeam-CT) als het onderzoek van keuze.

5. 5

   De pus laten weglopen

   De NHS beschrijft het laten weglopen van de pus als eerste stap van de behandeling. Dat gebeurt onder plaatselijke verdoving, door vanuit de tand een kanaal te openen of door een klein sneetje in de zwelling te maken, en omdat de druk wegvalt, neemt de pijn vaak snel af.

6. 6

   De bron wegnemen

   Is de tand te redden, dan volgt een wortelkanaalbehandeling; is dat niet zo, dan een extractie. MSD Manuals schrijft dat het verwijderen van de zieke pulpa en het laten weglopen van de pus belangrijker zijn dan antibiotica.

De logica is steeds dezelfde: de pus wordt afgevoerd en de bron wordt weggenomen. Welke weg gekozen wordt, bepalen het gezonde weefsel dat van de tand over is en de toestand van de wortel.

Hieronder staan beslissingen die ertoe leiden dat het abces groter wordt of dat de verkeerde tand wordt behandeld.

Het verloop hieronder geldt voor het gewone beloop waarbij een abces aan de wortelpunt bij de tandarts is gedraineerd en de bron is behandeld. Het plan van de behandelaar die u behandelt gaat voor.

1. Direct na het laten weglopen

   Loopt de pus weg, dan valt de druk weg en neemt het kloppen meestal duidelijk af. De NHS schrijft dat na de behandeling een paar dagen pijnstillers kunnen worden aangeraden, en dat er soms ook antibiotica worden gegeven.

2. De eerste dagen

   De zwelling in het gezicht moet dag na dag kleiner worden, niet groter. In deze periode helpen, zoals de NHS aanraadt, zacht eten, een zachte tandenborstel en het vermijden van heel warm of heel koud.

3. Als er een fistel is

   De uitweg in het tandvlees of op de huid gaat dicht nadat de tand die de bron was, is behandeld. Een litteken op de huid vervaagt na verloop van tijd; gaat de fistel niet dicht, dan moeten de behandelde tand of de bron opnieuw bekeken worden.

4. In de loop van maanden

   Met controlefoto’s wordt gevolgd of het botverlies aan de wortelpunt weer opvult. Ook bij de gevallen met huidfistels werd het herstel bevestigd met röntgenfoto’s waarop aan de wortelpunt nieuw bot te zien was.

We noemen geen bedrag, want van twee abcessen met dezelfde naam eindigt het ene met een wortelkanaalbehandeling in één zitting en het andere met drainage in het ziekenhuis. Deze punten bepalen de omvang:

Of de infectie zich heeft uitgebreid

Een abces dat beperkt blijft tot de wortelpunt wordt bij de tandarts behandeld, een infectie die zich naar de diepe weefselruimtes heeft uitgebreid in het ziekenhuis.

Of de tand te redden is

Een wortelkanaalbehandeling met daarna een vulling of kroon en een extractie zijn totaal verschillende onderdelen.

Of de tand al eerder een wortelkanaalbehandeling had

Een herbehandeling of een wortelpuntbehandeling kan meer werk vragen dan een eerste wortelkanaalbehandeling.

Welke beeldvorming nodig is

De meeste abcessen worden duidelijk met onderzoek en een röntgenfoto; bij een huidfistel of een onduidelijke bron kan een CBCT-scan nodig zijn.