Primaire herpetische gingivostomatitis: zweren in de mond met koorts bij een kind

MSD Manuals schrijft dat een eerste HSV-infectie in de mond meestal veel pijnlijke zweren in de mond geeft, dat dit beeld herpetische gingivostomatitis heet en dat het zich het vaakst bij kinderen ontwikkelt. De persoon voelt zich meestal ziek; er zijn koorts, hoofdpijn en spierpijn. Een systematische review uit 2023 vermeldt dat 13 tot 30 procent van de eerste HSV-1-infecties in dit beeld overgaat, en dat de rest milder of zonder klachten verloopt. De kennismaking van een kind met het virus wordt dus meestal niet opgemerkt; wat wel wordt opgemerkt, is deze zware vorm.

Het meest onderscheidende aan het beeld is het tandvlees. Bij aften en veel andere mondzweren blijft het tandvlees gezond, maar hier wordt de tandvleesrand over de hele lengte rood, zwelt op en bloedt snel. Volgens het professionele deel van MSD ontstaan in de mond en op het tandvlees kleine blaasjes gevuld met vocht, die meestal binnen een paar uur tot 1–2 dagen openbarsten en zweren worden. Daarom zien ouders meestal geen blaasjes, maar zweren met een geelwitte bodem en een rode rand, die hier en daar samenvloeien. Ook op de lippen en de huid rond de mond kunnen blaasjes en korstjes zitten.

Over de duur gebruiken twee delen van MSD verschillende formuleringen: het deel voor het publiek schrijft dat de mondzweren 10 tot 19 dagen duren en vaak zo hevig zijn dat eten en drinken erg lastig wordt, het deel voor artsen schrijft dat de eerste infectie meestal binnen 2–3 weken na het begin geneest. In de praktijk betekent dit dat de koorts en de ergste pijn in de eerste dagen zitten, maar dat de zweren langer dan twee weken kunnen duren. Die duur kennen is belangrijk om niet in paniek te raken als het na een paar dagen niet over is, maar wel elke dag te letten op hoeveel er wordt gedronken.

Het eigenlijke gevaar is vochtverlies. MSD schrijft dat moeite met eten en drinken kan leiden tot uitdroging (dehydratie); ook de review uit 2023 vermeldt dat dit beeld soms een ziekenhuisopname vraagt. Een klein kind kan door de pijn ook water weigeren. De NHS noemt als tekenen van uitdroging donkergele en scherp ruikende urine, minder vaak plassen, een droge mond, droge lippen en een droge tong; bij baby’s een ingezonken zachte plek boven op het hoofd (fontanel), ingezonken ogen, weinig of geen tranen bij het huilen, minder natte luiers en sufheid of prikkelbaarheid.

Waar een antiviraal middel past, is een kwestie van tijd. In een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek dat in 1997 in de BMJ verscheen, met 72 kinderen van 1–6 jaar, kregen kinderen bij wie de klachten korter dan 72 uur bestonden 7 dagen lang aciclovir via de mond. Bij kinderen die aciclovir kregen, verdwenen de mondzweren na een mediaan van 4 dagen, bij kinderen met placebo na 10 dagen; de koorts verdween na 1 tegenover 3 dagen, de moeite met eten na 4 tegenover 7 dagen, de moeite met drinken na 3 tegenover 6 dagen, en het uitscheiden van virus stopte na 1 tegenover 5 dagen. Dit is het basisonderzoek dat laat zien dat het middel werkt als het in de eerste drie dagen wordt gestart.

Het bewijs is toch beperkt. De systematische review uit 2023 schrijft dat maar één van vijf onderzoeken zwak bewijs kon leveren dat aciclovir werkt, en dat de meeste aanbevolen behandelingen middelen tegen de klachten zijn die niet op het virus werken en met vallen en opstaan zijn bepaald. Een belangrijke vaststelling van de review: de diagnose wordt vaak ongeveer 72 uur te laat gesteld, en die vertraging vermindert het effect van elk antiviraal middel. Vermoedt u dit beeld, dan vergroot een bezoek aan de arts in de eerste dagen dus de kans dat het middel werkt.

Het beeld komt niet alleen bij kinderen voor. In een reeks van 13 volwassen patiënten, gepubliceerd in het tijdschrift van de Canadian Dental Association, waren de patiënten tussen 18 en 79 jaar oud; bij jonge volwassenen waren koorts en gezwollen lymfeklieren zoals bij kinderen, terwijl de klachten bij oudere patiënten meer tot de mond beperkt bleven. De auteurs benadrukken dat de tandarts vaak de eerste zorgverlener is bij wie deze patiënten aankloppen, en dat de diagnose vooral bij ouderen en mensen met een verzwakte afweer belangrijk is.

Nadat de eerste infectie voorbij is, verlaat het virus het lichaam niet; het blijft stil in een zenuwknoop. Later kan het door uitlokkende factoren zoals stress, zon of een ziekte met koorts terugkomen als koortslip. Die terugkeer is meestal veel milder, en het zware beeld dat het tandvlees omvat, komt meestal niet terug. De aanpak van een koortslip is een apart onderwerp en wordt uitgelegd op onze pagina over koortslippen.

De eerste lijst bevat tekenen die wijzen op herpetische gingivostomatitis. De tweede lijst bevat tekenen die wijzen op een andere ziekte of op een situatie die niet kan wachten. De definitieve diagnose stelt de arts met onderzoek, zo nodig met een monster uit een zweer.

De volgorde is: eerst een spoedsituatie en vochtverlies beoordelen, dan de diagnose stellen, en als laatste besluiten over een antiviraal middel en pijnbehandeling.

1. 1

   Eerst de spoedtekenen

   Is er moeite met ademen of heel snelle ademhaling, een blauwe, grauwe, bleke of gevlekte huid, lippen of tong, een koude huid, moeilijk wakker worden, erge sufheid of verwardheid, pijn bij in het licht kijken bij een rood oog, een heel donkerrood oog of pupillen die niet even groot zijn, dan gebeurt de beoordeling op de spoedeisende hulp; bel 112.

2. 2

   De vochttoestand beoordelen

   De arts vraagt hoeveel het kind drinkt, hoe vaak het plast of hoeveel natte luiers er zijn, of mond en lippen droog zijn, en hoe het algemeen gaat. Kan er niet genoeg via de mond worden gedronken, dan kan opname in het ziekenhuis nodig zijn voor vocht via een infuus.

3. 3

   Diagnose

   MSD schrijft dat de diagnose meestal wordt gesteld op het uiterlijk van de typische zweren, en dat zo nodig in een monster uit een zweer met een kweek, PCR of antigeentest naar het virus wordt gezocht. In deze fase onderscheidt de arts aften, hand-voet-mondziekte en andere mondzweren.

4. 4

   Besluit over een antiviraal middel

   MSD schrijft dat in ernstige gevallen aciclovir, valaciclovir of famciclovir via de mond kan worden gebruikt. In het gerandomiseerde onderzoek bij kinderen werd, als aciclovir binnen de eerste 3 dagen werd gestart, de duur van de zweren, de koorts en de moeite met eten en drinken korter. Vertel de arts op welke dag de klachten begonnen; de dosis en duur van het middel bepaalt de arts.

5. 5

   Pijnbestrijding en vocht

   MSD vermeldt dat verdovende middelen die in de mond worden aangebracht de klachten kunnen verlichten. Overleg met uw arts of apotheker over het soort en de dosis pijnstiller en koortsverlager. Koud water, koude melk, yoghurt en gepureerd zacht eten worden vaak makkelijker geaccepteerd; zuur, zout en gekruid eten doet pijn aan de zweren.

6. 6

   Besmetting voorkomen

   Tot de zweren helemaal genezen zijn, worden zoenen en het delen van bekers en bestek vermeden, en worden de handen gewassen na het aanraken van de zweren. De NHS raadt aan kinderen met een herpesinfectie aan de vinger (herpetische fijt) te proberen af te leren op hun vinger te zuigen.

Er zijn een paar veelvoorkomende aandoeningen die met zweren in de mond gepaard gaan. De verschillen hieronder geven een aanwijzing; het onderscheid maakt de arts.

Hieronder staan de verkeerde beslissingen die ouders en soms artsen vaak nemen, en wat ze kosten.

De duur verschilt per kind. Het verloop hieronder is het gewone beloop zoals MSD en het gerandomiseerde onderzoek bij kinderen het beschrijven; het plan van de arts die u volgt, gaat voor.

1. De eerste dagen

   Koorts, lusteloosheid, prikkelbaarheid en weinig eetlust; het tandvlees wordt rood en zwelt op, de blaasjes barsten binnen een paar uur tot 1–2 dagen open en worden zweren. Dit is de waardevolste periode voor een antiviraal middel.

2. De eerste week

   De periode waarin pijn en moeite met eten en drinken het duidelijkst zijn. In het onderzoek duurde bij onbehandelde kinderen de moeite met drinken een mediaan van 6 dagen en de moeite met eten 7 dagen. Houd het drinken nauwlettend in de gaten.

3. De tweede week en daarna

   De zweren worden geleidelijk kleiner. Volgens MSD kunnen mondzweren 10–19 dagen aanhouden en geneest de eerste infectie meestal binnen 2–3 weken.

4. Na het herstel

   Het virus blijft stil in het lichaam; later kan het terugkomen als koortslip. Die terugkeer is meestal veel milder.

We noemen hier geen bedrag; de aanpak van dit beeld is meer het terrein van de huisarts en de kinderarts dan van de tandarts, en de omvang hangt af van hoe ernstig de ziekte is. De belangrijkste factoren die de omvang bepalen:

Wanneer de diagnose wordt gesteld

Bij een bezoek in de eerste dagen blijft een behandeling met een antiviraal middel mogelijk en kan de ziekte korter duren.

Hoeveel vocht er verloren is

Kan er niet genoeg via de mond worden gedronken, dan kan in het ziekenhuis vocht via een infuus nodig zijn.

Complicaties

Als het oog, eczeem of een vinger is aangedaan, zijn onderzoek door een specialist en aanvullende behandeling nodig.