Kloppende kiespijn: wat betekent het?

De pulpa in het midden van de tand is zenuw- en bloedvatweefsel dat in een kamer met harde wanden leeft. MSD Manuals schrijft dat ontsteking van de pulpa (pulpitis) het vaakst door cariës en op de tweede plaats door een klap ontstaat; een lichte ontsteking kan de pulpa geen blijvende schade doen als de oorzaak wordt weggenomen, maar een zware ontsteking kan de pulpa laten afsterven. De tandheelkunde geeft deze twee stadia twee namen: omkeerbare pulpitis (de zenuw is te redden) en onomkeerbare pulpitis (de zenuw is niet te redden). De eigenlijke vraag bij kloppende pijn is aan welke kant van die grens de tand zit.

MSD beschrijft die grens met een eenvoudige test van de tandarts: de tand krijgt een koude of zoete prikkel (pijn die door warmte komt en aanhoudt, past eerder bij het onomkeerbare beeld). Verdwijnt de pijn binnen 1 à 2 seconden nadat de prikkel is weggenomen, dan kan de pulpa gezond genoeg zijn om te redden. Houdt de pijn aan nadat de prikkel weg is, of komt die zonder enige prikkel vanzelf, dan is de pulpa misschien niet meer te redden. Kloppende pijn die u ’s nachts wekt en terugkomt zodra een pijnstiller is uitgewerkt, past meestal bij dit tweede beeld.

Deze beschrijving geeft ook thuis een ruwe aanwijzing. Neem aan de pijnlijke kant een slok koud water in uw mond, houd die een paar seconden vast, spuug hem uit en begin te tellen. Zakt het schrijnen weg zodra u het water uitspuugt, binnen een seconde of twee, dan zit de zenuw mogelijk nog in een stadium waarin die kan herstellen. Houdt de pijn na het uitspugen nog minutenlang aan, of loopt die zelfs op, dan past dat bij de beschrijving van aanhoudende pijn. Deze test stelt geen diagnose en zegt ook niet welke tand pijn doet. Maar hij geeft u de waardevolste informatie die u de tandarts kunt vertellen. Is er ook een tand waarbij koud water de pijn verlicht en een warme drank de pijn aanwakkert, vertel dat dan zeker.

Hoe betrouwbaar is de indeling van tandartsen op basis van deze klachten? In een onderzoek in een algemene tandartspraktijk werden vijf jaar lang 95 tanden die om andere redenen waren getrokken eerst op basis van de klinische klachten ingedeeld en daarna onder de microscoop onderzocht. De diagnose gezond of omkeerbare pulpitis werd met de microscoop bevestigd bij 57 van de 59 tanden (96,6%), de diagnose onomkeerbare pulpitis bij 27 van de 32 tanden (84,4%). Bij tanden met onomkeerbare pulpitis was de infectie vaak tot in het pulpaweefsel doorgedrongen, bij gezonde of omkeerbare tanden nooit. De beschrijving van de klachten wijst dus meestal de goede kant op; ze zit er het vaakst naast bij de diagnose onomkeerbare pulpitis: bij 5 van de 32 tanden, ongeveer één op de zes, bevestigde de microscoop die diagnose niet.

De tweede betekenis van kloppen is dat de ontsteking vanuit de tand naar buiten treedt en de wortelpunt bereikt. MSD schrijft dat de tand bij een abces uiterst gevoelig wordt voor druk en voor kloppen met een instrument van de tandarts, en dat pijn bij kloppen er meestal op wijst dat de ontsteking zich naar het omliggende weefsel uitbreidt. In de praktijk betekent dit dat de pijn niet meer alleen door kou of warmte komt, maar ook als u uw tanden op elkaar zet en aan die kant kauwt. Omdat de pulpa in dit stadium vaak al is afgestorven, reageert de tand soms niet meer op kou; de pijn komt dan niet uit de zenuw, maar uit de druk bij de wortelpunt.

Wat kloppende pijn het meest misleidend maakt, is dat die verbergt waar de bron zit. In een onderzoek in Teheran bij 100 patiënten van wie de bron van de pijn door de tandarts was bevestigd, gaf 65% van de patiënten aan de pijn op een andere plek te voelen dan waar de bron zat. Wat samenhing met uitstralen naar elders was niet het kloppen of de heftigheid van de pijn, maar dat de pijn spontaan kwam, lang aanhield en het karakter ervan; precies de kenmerken van onomkeerbare pulpitis. Pijn uit een ondertand kan in de bovenkaak worden gevoeld, pijn uit een kies achterin bij het oor of de slaap. Daarom wijzen niet u, maar de tests de pijnlijke tand aan.

Kloppende pijn komt ook niet altijd uit een tand. Een review van de Universiteit van Leuven noemt als beelden die kiespijn nabootsen pijn in de kauwspieren, zenuwpijn (zoals trigeminusneuralgie), hoofd- en aangezichtspijn uit de bloedvaten, hartpijn en bijholteaandoeningen, en stelt als doel verkeerde en onnodige tandheelkundige behandelingen te voorkomen. In een reeks van drie casussen van een tandheelkundige faculteit in Tokio had bij alle drie de vrouwen met kloppende pijn in de streek van de bovenkiezen een eerdere wortelkanaalbehandeling de pijn niet weggenomen; bij twee was ten onrechte pulpitis vastgesteld. Uiteindelijk stelden hoofdpijnspecialisten bij alle drie migraine vast (bij twee samenhangend met de menstruatie), en met migrainemedicatie nam de pijn af. Bij kloppende pijn waarbij geen enkele tand de pijn opnieuw oproept met kou, warmte of kloppen, moet deze mogelijkheid op tafel komen.

De NHS geeft voor kiespijn concrete drempels: ga naar de tandarts bij kiespijn die langer dan 2 dagen duurt, niet overgaat met pijnstillers, samengaat met hoge koorts, pijn bij bijten, rood tandvlees of een vieze smaak in de mond, of de wang of kaak doet opzwellen. Is de huid rond het oog of de hals opgezet, of maakt zwelling in de mond of hals ademen, slikken of praten moeilijk, dan adviseert de NHS rechtstreeks naar de spoedeisende hulp te gaan. Op de pagina over het tandabces voegt de NHS aan deze lijst pijn of zwelling van het oog, plotselinge verslechtering van het zicht, uitgebreide zwelling in de mond en moeite met het openen van de mond toe; heeft u een van deze klachten, bel dan ook 112 of ga naar de spoedeisende hulp.

Kloppende kiespijn is in geen enkel geval pijn waarvan u mag verwachten dat die vanzelf blijvend overgaat. Ga in de situaties uit de eerste lijst zo snel mogelijk naar uw tandarts; heeft u iets uit de tweede lijst, wacht dan niet op een afspraak.

De volgorde is erop gericht eerst uit te zoeken of er een infectie is die zich uitbreidt, daarna uit welke tand de pijn komt, en als laatste of de zenuw van die tand te redden is.

1. 1

   Tekens van uitbreiding

   Er wordt gecontroleerd op zwelling in het gezicht of de hals, koorts, de mondopening en het slikken. Is er een teken van de spoedlijst van de NHS, dan wordt eerst dat beeld aangepakt.

2. 2

   Het verhaal van de pijn

   De tandarts vraagt waardoor de pijn begint, hoe lang die aanhoudt als de prikkel weg is, of die vanzelf komt, of u er ’s nachts wakker van wordt, of die erger wordt bij bijten en of kou verlichting geeft. Vertel hier wat uw test met koud water thuis heeft opgeleverd.

3. 3

   Koude- en warmtetest

   De verdachte tand en de buurtanden worden getest, en ter vergelijking ook een gezonde tand aan de andere kant. Volgens de beschrijving van MSD geeft het al dan niet binnen 1–2 seconden verdwijnen van de pijn na de prikkel richting aan de vraag of de zenuw te redden is.

4. 4

   Klop- en bijttest

   Er wordt licht op de tand geklopt en de patiënt moet bijten. Volgens MSD wijst gevoeligheid voor kloppen er meestal op dat de ontsteking zich naar het weefsel rond de tand uitbreidt.

5. 5

   Elektrische vitaliteitstest en röntgenfoto

   De elektrische test laat zien of de pulpa leeft, maar zoals MSD aangeeft niet of die gezond is. Op de röntgenfoto wordt gezocht naar diepe cariës, een holte onder een vulling en veranderingen in het bot bij de wortelpunt.

6. 6

   Als geen enkele tand de pijn oproept

   Lukt het de tests bij geen enkele tand de pijn opnieuw op te wekken, dan worden vóór een onomkeerbare ingreep spieren, bijholtes, zenuwen en hoofdpijn als bron nagelopen. Zo nodig volgt een verwijzing naar een specialist in orale geneeskunde, de kno-arts of de neuroloog.

De behandeling van kloppende pijn hangt af van het stadium waarin de tandzenuw zit. Alles hoort bij uw eigen tandarts of bij een specialist in wortelkanaalbehandelingen (endodontoloog).

Hieronder staan beslissingen die de pijn laten voortduren of ertoe leiden dat de verkeerde tand een onomkeerbare ingreep krijgt.

Het verloop hieronder geldt voor het gebruikelijke beloop waarbij de juiste tand is gevonden en behandeld. Wat de behandelend tandarts zegt, gaat voor.

1. De eerste dag van de behandeling

   Als de zenuw of de ontstoken pulpa is verwijderd, is de bron van het kloppen weg. In het onderzoek dat pulpotomie en wortelkanaalbehandeling vergeleek, nam de pijn in beide groepen van de eerste tot de zevende dag af.

2. De eerste week

   Er kan een lichte gevoeligheid bij het bijten blijven, die dag na dag moet afnemen. Niet op harde dingen bijten met de behandelde tand maakt deze periode makkelijker.

3. Controle

   Tanden met een pulpotomie worden met tussenpozen van een paar maanden gecontroleerd met vitaliteitstests en röntgenfoto’s. Bij tanden met een abces bij de wortelpunt wordt het herstel van het bot in de loop van maanden met röntgenfoto’s gevolgd.

We noemen geen bedrag, want achter kloppende pijn kan een ontsteking zitten die met een vulling overgaat, maar ook een tand die een wortelkanaalbehandeling en een kroon nodig heeft, of een migraine die helemaal geen tandheelkundige behandeling vraagt. Deze posten bepalen de omvang:

In welk stadium de zenuw zit

Bij omkeerbare pulpitis een vulling, bij onomkeerbare pulpitis een pulpotomie of wortelkanaalbehandeling, bij een abces draineren en een wortelkanaalbehandeling of extractie.

Hoeveel gezond weefsel de tand nog heeft

Of de tand na de wortelkanaalbehandeling met een vulling of met een kroon wordt afgewerkt, hangt af van het tandweefsel dat over is.

Hoe lastig het kanaalsysteem is

Kiezen hebben meer wortels en kanalen; gekromde of vernauwde kanalen maken het werk langer en kunnen een specialist nodig maken.

Of de bron in een tand zit

Komt de pijn niet uit een tand, dan verschuift de beoordeling naar specialisten buiten de tandheelkunde en is geen tandheelkundige behandeling nodig.