Wat is pulpitis: omkeerbaar of onomkeerbaar?

De buitenste laag van de tand is het glazuur, daaronder ligt een zachtere laag vol microscopisch kleine kanaaltjes: het dentine. In het midden zit de pulpa, met de bloedvaten die de tand voeden en de zenuwen die de tand gevoel geven. Volgens MSD Manuals ontstaat pulpitis op drie manieren: doordat cariës diep in het dentine doordringt, doordat een tand meerdere keren is behandeld en doordat een klap de bloed- en lymfecirculatie van de pulpa verstoort. De pulpa heeft een bijzondere zwakke plek: ontstoken weefsel elders in het lichaam kan opzwellen, maar de pulpa zit ingeklemd tussen harde wanden die niet meegeven. MSD beschrijft hoe bij onomkeerbare pulpitis de zwelling in die afgesloten ruimte de doorbloeding verstoort en de pulpa laat afsterven, waarna een infectie volgt.

Het duidelijkste criterium voor het onderscheid tussen omkeerbaar en onomkeerbaar is hoe lang de pijn duurt. Volgens MSD begint de pijn bij omkeerbare pulpitis meestal wanneer iets kouds of zoets de tand raakt, en verdwijnt die binnen 1–2 seconden nadat de prikkel weg is. Bij onomkeerbare pulpitis komt de pijn spontaan, of houdt die minutenlang aan nadat de prikkel is weggenomen; de uitlokkende prikkel is dan meestal warmte, minder vaak kou. Ook het standpunt van de Amerikaanse vereniging voor endodontologie (AAE) noemt een overdreven, aanhoudende en langdurige reactie op kou het belangrijkste teken van een zwaardere ontsteking.

U kunt dit onderscheid thuis ruwweg testen: tel na een slok van iets kouds hoeveel seconden het schrijnen duurt, en noteer of een warme drank de pijn uitlokt en of de pijn ook opkomt als er niets aan de hand is. Zo’n test stelt geen diagnose, maar geeft u een kant-en-klaar antwoord op de eerste vraag die de tandarts bij het onderzoek stelt. De rest van deze pagina gaat over wat er na dat antwoord gebeurt: de tests van de tandarts, hoeveel van de zenuw behouden kan blijven en het bewijs achter elke behandeling.

Pulpitispijn heeft twee misleidende kanten. De eerste is de plaats: MSD schrijft dat patiënten moeite kunnen hebben de pijnlijke tand aan te wijzen en zelfs boven- en onderkaak kunnen verwarren, maar niet links en rechts. Daarom beperkt de tandarts de tests niet tot de tand waar u de pijn voelt. De tweede is het verloop: volgens MSD kan de pijn een paar dagen wegblijven omdat de zenuw is afgestorven. Dat is geen herstel. Als de zenuw helemaal dood is, reageert de tand niet meer op warm en koud, maar doet hij wel pijn als erop wordt geklopt. Komt de infectie via de wortelpunt naar buiten, dan wordt de tand erg gevoelig voor druk en kloppen, drukt een abces bij de wortelpunt de tand uit de tandkas omhoog en voelt de tand bij het bijten te hoog aan.

Hoe betrouwbaar is de klinische diagnose? In één tandartspraktijk werd vijf jaar lang het zenuwweefsel van 95 tanden die om andere redenen waren getrokken onder de microscoop onderzocht en vergeleken met de klinische diagnose van vóór de extractie. Bij tanden met de diagnose normale pulpa of omkeerbare pulpitis kwam het weefselonderzoek in 57 van de 59 gevallen (96,6%) overeen; bij de diagnose onomkeerbare pulpitis was dat bij 27 van de 32 tanden (84,4%) zo. De auteurs concluderen dat de indeling in de grote meerderheid van de gevallen tot de juiste behandeling leidt, maar dat betrouwbaardere diagnosemethoden nog steeds nodig zijn. In de praktijk betekent dit: zegt uw tandarts ‘omkeerbaar’, dan klopt die diagnose zeer waarschijnlijk; bij de diagnose ‘onomkeerbaar’ blijkt ongeveer één op de zes tanden er beter aan toe dan verwacht.

Die onzekerheid heeft de kijk op behandeling de laatste jaren veranderd. Het standpunt van de AAE uit 2021 stelt dat weefselonderzoek geen scherpe grens laat zien waarboven de pulpa niet meer te herstellen is, dat pulpitis kan worden gezien als een ziekte die in tijd en plaats geleidelijk voortschrijdt, en wijst op de indeling in beginnende, lichte, matige en ernstige pulpitis die sommige onderzoekers voorstellen. De conclusie van het standpunt is helder: een vóór de behandeling gestelde diagnose onomkeerbare pulpitis betekent niet altijd dat de zenuw volledig moet worden verwijderd; een meer behoudende behandeling kan worden overwogen. Ook het standpunt van de Europese vereniging voor endodontologie (ESE) over diepe cariës en een blootliggende pulpa rekent het vitaal houden van de pulpa en minimaal invasieve, biologisch onderbouwde behandelingen tot de hoofddoelen van de hedendaagse endodontologie.

Er zijn ook eerste gegevens over hoe de nieuwe indeling in de praktijk werkt. In een onderzoek bij 92 patiënten in Soedan, uitgevoerd door de universiteiten van Khartoem en Belfast samen, was de overeenstemming tussen tandartsen bij deze indeling in vier graden volgens de auteurs slechts ‘redelijk’; bij de klassieke AAE-indeling was die hoger. De onderzoekers meldden dat een model met drie graden (licht, matig en ernstig) beter onderscheid maakte en dat met behandelingen volgens die indeling 87% van de pulpa’s behouden kon blijven. Het beeld is dus nog niet uitgekristalliseerd: de klassieke twee categorieën zijn consistenter tussen tandartsen, de nieuwe indeling mikt op het sparen van meer zenuwweefsel. Het is zinvol uw tandarts te vragen welke benadering die gebruikt en waarom die voor uw tand tot deze beslissing komt.

Het is ook goed te weten waar onbehandelde pulpitis toe leidt. De gevolgen die MSD opsomt zijn ontsteking en een abces bij de wortelpunt, een infectie die zich naar de weefsels van het gezicht uitbreidt (cellulitis) en zelden een ontsteking van het kaakbot. Een infectie vanuit de boventanden kan zich uitbreiden naar de bijholte en de huid rond het oog, een infectie vanuit de ondertanden naar de mondbodem en de hals. Deze beelden zijn zeldzaam, maar ze hebben allemaal hetzelfde begin: een pulpaontsteking die binnenin ongemerkt voortschrijdt. Daarom is het wegblijven van de pijn op zichzelf geen geruststelling.

De eerste lijst beschrijft hoe beelden zich doorgaans gedragen waarbij de zenuw behouden kan blijven of daar een goede kans op heeft. Past een punt uit de tweede lijst bij u, ga dan dezelfde dag of bij de eerste gelegenheid naar de tandarts.

De diagnose pulpitis steunt niet op één test, maar op de voorgeschiedenis, de tests en de röntgenfoto samen. De volgorde is meestal als volgt.

1. 1

   Het verhaal van de pijn

   De tandarts vraagt waardoor de pijn begint, hoeveel seconden die aanhoudt als de prikkel weg is, of die spontaan opkomt, of u er ’s nachts wakker van wordt en of warmte of juist kou de pijn verergert. Vertel hier wat uw test met koud water thuis heeft opgeleverd.

2. 2

   Gevoeligheidstests

   Een koudetest en een elektrische pulpatest laten zien of de zenuw nog gevoel geeft. De AAE wijst erop dat deze tests eigenlijk niet de vitaliteit van de zenuw meten maar de gevoeligheid; ook MSD schrijft dat de elektrische test laat zien of de pulpa leeft, maar niet of die gezond is. Ter vergelijking worden ook gezonde buurtanden en tanden aan de andere kant getest.

3. 3

   Klop- en bijttest

   Pijn bij licht kloppen op de tand of bij bijten wijst erop dat de ontsteking de wortelpunt heeft bereikt. De AAE schrijft dat de pulpa bij pijn op kloppen als onomkeerbaar ontstoken wordt beschouwd.

4. 4

   Röntgenfoto

   Hiermee wordt beoordeeld hoe dicht de cariës bij de pulpa is gekomen, of er sporen van ontsteking bij de wortelpunt zijn en of bij jonge patiënten de wortelvorming is voltooid. De AAE adviseert intraorale röntgenfoto’s van diagnostische kwaliteit.

5. 5

   Zo nodig de pulpa rechtstreeks bekijken

   Wordt een behandeling overwogen die een deel van de zenuw spaart, dan wordt de cariës volledig verwijderd en wordt de blootliggende pulpa, zoals de AAE aanbeveelt, bij voorkeur onder vergroting bekeken. Of de bloeding onder controle te krijgen is en hoe het weefsel eruitziet, bepaalt hoeveel pulpa kan blijven zitten.

6. 6

   De behandelbeslissing en uw vragen

   Vraag op het moment van de beslissing: is de diagnose omkeerbaar of onomkeerbaar, is een pulpotomie geschikt voor deze tand en zo niet, waarom niet, krijgt de tand aan het eind van de behandeling in dezelfde zitting een definitieve vulling, en zal de tand later een kroon nodig hebben? De AAE ziet het direct plaatsen van een definitieve vulling na een zenuwsparende behandeling als een sterke voorspeller van succes.

De behandeling van pulpitis loopt in stappen op, afhankelijk van hoeveel van de zenuw nog gezond is. Het zijn allemaal behandelingen van één tand en ze horen bij uw eigen tandarts of bij een endodontoloog (specialist in wortelkanaalbehandelingen).

Hieronder staan verkeerde beslissingen die bij dit beeld vaak voorkomen. We zetten ze op een rij zodat u de juiste vragen kunt stellen, bij welke tandarts u ook terechtkomt.

De duur hangt af van de behandeling die is uitgevoerd. Het verloop hieronder is een algemeen kader; wat uw behandelend tandarts zegt, gaat voor.

1. De dag van de behandeling

   De NHS schrijft dat het dove gevoel na een wortelkanaalbehandeling een paar uur kan aanhouden. Wacht met eten tot het weg is, zodat u niet in uw wang of tong bijt.

2. De eerste dagen

   Rond de tand kunnen zwelling en gevoeligheid optreden; volgens de NHS hoort dat binnen een à twee weken te verdwijnen. Tegen de pijn kunt u paracetamol of ibuprofen gebruiken.

3. Definitieve vulling of kroon

   Loop niet lang rond met een tijdelijke vulling. Volgens de AAE is het direct plaatsen van een definitieve vulling bij zenuwsparende behandelingen sterk bepalend voor het succes, en is het raadzaam een passende tijd te wachten voordat de tand opnieuw wordt geprepareerd voor een kroon.

4. Controle in de loop van maanden

   Na een wortelkanaalbehandeling is het herstel bij de wortelpunt in de loop van maanden op de röntgenfoto te zien; na een pulpotomie wordt bij de controles getest of de zenuw vitaal is gebleven. Sla de controleafspraken niet over.

We noemen hier geen bedrag, want de behandeling van pulpitis loopt uiteen van een vulling in één zitting tot een wortelkanaalbehandeling van meerdere afspraken plus een kroon. Deze posten bepalen de omvang:

De toestand van de zenuw

Bij een omkeerbaar beeld volstaat een vulling; bij een onomkeerbaar beeld komen pulpotomie, wortelkanaalbehandeling of extractie in beeld.

Het type tand en het aantal wortels

De wortelkanaalbehandeling van een voortand met één wortel verschilt in duur en moeilijkheid sterk van die van een kies met drie of vier kanalen.

De opbouw van de tand

Of de tand na de behandeling met een vulling of met een kroon wordt afgewerkt, hangt af van hoeveel gezond weefsel er over is.

Wie de behandeling uitvoert

Gekromde kanalen of een herhaalde wortelkanaalbehandeling kunnen een verwijzing naar een endodontoloog nodig maken.