Een infectie die zich in het gezicht uitbreidt (cellulitis) en angina van Ludwig: waarom het ziekenhuis nodig is

Een infectie die van een tand uitgaat, begint bij de wortelpunt of in het tandvlees, en de pus verzamelt zich eerst in het bot. Breekt die pus door het bot naar de weke delen, dan gaat ze een van twee kanten op. Ofwel verzamelt ze zich in een holte en vormt ze een afgegrensd abces, waarvan het midden soms golft als u er met een vinger op drukt; ofwel breidt ze zich zonder holte uit in de ruimten tussen spieren en vetweefsel. Het tweede heet cellulitis. Bij cellulitis zit er in het weefsel nog geen pushaard die kan worden leeggemaakt; het hele gebied is gezwollen door ontstekingsvocht, hard en warm. De NHS beschrijft cellulitis in het algemeen als een infectie waarbij de huid pijnlijk, warm en gezwollen is en iemand zich grieperig ziek kan voelen, en schrijft dat de infectie zich naar het bloed, de spieren en de botten kan uitbreiden als ze niet snel wordt behandeld.

Dat onderscheid doet ertoe omdat het de behandeling verandert. Bij een afgegrensd abces maakt de tandarts de holte leeg en ruimt de bron op; meestal is het ziekenhuis dan niet nodig. Bij cellulitis is er geen holte die kan worden leeggemaakt, en afhankelijk van de richting kan de infectie overgaan naar de ruimten in gezicht en hals die met elkaar in verbinding staan. Via die ruimten, die naar de oogkas, de keelholte, de mondbodem en van daaruit naar de hals lopen, kan de infectie dicht bij de luchtweg en de schedel komen. Daarom wordt een cellulitis die zich uitbreidt in het ziekenhuis behandeld: met antibiotica via een infuus, beeldvorming, zo nodig chirurgisch draineren en nauwlettende bewaking van de luchtweg.

Angina van Ludwig is de vorm van dit beeld in de mondbodem. MSD Manuals omschrijft ze als een snel uitbreidende, verharde cellulitis aan beide kanten in de weke delen onder de kaak, in de mondbodem en in zowel de ruimte onder de tong als de ruimte onder de kaak; er ontstaat geen abces, maar het beeld lijkt er wel op en wordt op een vergelijkbare manier behandeld. De bron is meestal een tandinfectie, vooral van de tweede en derde kies in de onderkaak. Slechte mondhygiëne, het trekken van een tand en een gebroken onderkaak of letsel aan de mondbodem horen ook bij de uitlokkende factoren.

Het beeld dat MSD beschrijft, verloopt zo: eerst pijn bij de betreffende kiezen en een zeer gevoelige, afgegrensde verharding onder de kin en onder de tong. Daarna kan zich snel een plankharde mondbodem ontwikkelen en een dikke, harde zwelling van de weefsels boven het tongbeen. Kwijlen, de mond niet open krijgen, moeite met slikken, een piepende ademhaling (stridor) door zwelling van het strottenhoofd en een achterkant van de tong die tegen het gehemelte wordt gedrukt, kunnen erbij komen. Meestal zijn er ook koorts, koude rillingen en een snelle hartslag. MSD benadrukt dat dit beeld binnen uren de luchtweg kan blokkeren en dat vaker doet dan andere infecties in de hals.

Een overzichtsartikel voor spoedartsen, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zet een teken dat veel mensen verwachten op zijn kop: bij angina van Ludwig is een mond die niet opengaat een laat verschijnsel. Dat u uw mond nog open kunt doen, betekent dus niet dat het beeld mild is; is de mondbodem hard en zit er aan beide kanten onder de kaak een zwelling, dan is een spoedbeoordeling nodig, ook voordat de mondopening beperkt raakt. Hetzelfde overzicht schrijft dat de ziekte vaker voorkomt bij mensen met verwaarloosde tanden en bij mensen met een verminderde afweer.

Een infectie vanuit de bovenste tanden kan zich juist naar het gebied rond het oog uitbreiden. MSD schrijft dat een infectie van de weefsels rond de oogkas (orbitale cellulitis) van de tanden kan uitgaan en naast zwelling en roodheid van het ooglid een naar voren gedrukt oog, beperkte en pijnlijke oogbewegingen en slechter zien kan geven. Als complicaties noemt MSD verlies van het gezichtsvermogen door stijgende druk in de oogkas, en een trombose van de sinus cavernosus, hersenvliesontsteking en een hersenabces, die kunnen ontstaan als de infectie de schedel in trekt. Een zwelling in het gezicht waarbij het ooglid begint dicht te gaan, is daarom een beeld voor de spoedeisende hulp, niet voor de tandarts.

Metingen bij tandinfecties die in het ziekenhuis werden behandeld, laten zien bij wie het risico groter wordt. Bij 997 patiënten die in het Universitair Ziekenhuis Jena in Duitsland in 12 jaar chirurgisch werden behandeld, kwamen bij 3,8% systemische complicaties voor die de bloedsomloop of andere organen troffen; hogere leeftijd, chronisch obstructief longlijden (COPD), chronische alcoholverslaving en een infectie die zich over meer dan één ruimte had uitgebreid, verhoogden dat risico elk afzonderlijk. Uitbreiding over meerdere ruimten voorspelde ook een ziekenhuisopname van 10 dagen of langer. In hetzelfde onderzoek nam het aantal opnamen wegens een tandinfectie in de loop van de jaren toe.

Aan de kant van de luchtweg is het beeld vergelijkbaar. Van 349 patiënten in de VS met een tandinfectie die in de operatiekamer moest worden gedraineerd, had 10,3% vóór of na de operatie een beademingsbuis nodig (intubatie), en bij 3 patiënten werd via de hals een luchtweg gemaakt. De twee factoren die samenhingen met langdurige intubatie waren uitbreiding naar de ruimte rond de keelholte op de CT-scan en een verminderde afweer. MSD geeft voor angina van Ludwig een totale sterfte van ongeveer 3 op de 1.000; dat cijfer is gebaseerd op bezoeken aan de spoedeisende hulp in de VS, en dezelfde bron noemt het beschermen van de luchtweg de belangrijkste taak van de behandeling.

De kenmerken in de eerste lijst passen bij een afgegrensde infectie die de tandarts nog dezelfde dag kan behandelen. Past ook maar één punt uit de tweede lijst, wacht dan niet op een afspraak bij de tandarts, maar ga naar de spoedeisende hulp.

Bij cellulitis en angina van Ludwig begint de volgorde bewust bij de luchtweg. Pas als de luchtweg veilig is, wordt de bron van de infectie aangepakt.

1. 1

   Eerst de luchtweg

   MSD schrijft dat bij angina van Ludwig het openhouden van de luchtweg de allereerste taak is. Omdat de zwelling het inbrengen van een buis via de mond bemoeilijkt, wordt de buis bij sommige patiënten in wakkere toestand via de neus met een flexibele camera geplaatst, en bij anderen moet via de hals een luchtweg worden gemaakt. Patiënten die niet meteen een buis nodig hebben, worden nauwlettend bewaakt.

2. 2

   De kaart van de uitbreiding: een CT-scan

   Het overzichtsartikel schrijft dat de voorkeur uitgaat naar een CT-scan van de weke delen van de hals met contrast als de patiënt veilig plat op de rug kan liggen, en dat bij patiënten die dat niet kunnen een echo aan het bed kan helpen. De CT-scan laat zien welke ruimten de infectie heeft bereikt en of er een holte is die kan worden gedraineerd.

3. 3

   Breedwerkende antibiotica via een infuus

   MSD vermeldt dat antibiotica worden gekozen die werken tegen zowel de zuurstofminnende als de zuurstofmijdende bacteriën uit de mondflora. Bij cellulitis kan thuis afwachten met antibiotica in tabletvorm deze behandeling niet vervangen.

4. 4

   Chirurgisch draineren en de bron opruimen

   MSD schrijft dat bij angina van Ludwig de druk wordt verlaagd door insnijden en draineren, met drains die diep in de spier van de mondbodem worden geplaatst. De tand die de bron van de infectie is, wordt getrokken of behandeld; zolang de bron blijft, komt de infectie terug.

5. 5

   Nauwlettende bewaking

   Het overzichtsartikel raadt aan deze patiënten op de intensive care op te nemen, zodat de luchtweg van dichtbij kan worden bewaakt. In de Amerikaanse reeks van 349 patiënten lagen patiënten die langdurig een beademingsbuis nodig hadden gemiddeld 7,6 dagen in het ziekenhuis, en patiënten die dat niet nodig hadden gemiddeld 3,6 dagen.

Er is niet één behandeling voor cellulitis; in het ziekenhuis lopen meerdere stappen die elkaar aanvullen tegelijk.

Hieronder staan beslissingen die bij een infectie die zich in het gezicht uitbreidt vaak worden genomen, en die het beeld buiten het ziekenhuis laten groeien.

De duur hangt af van hoe ver de infectie zich heeft uitgebreid en welke ingrepen nodig waren. Het verloop hieronder is een algemeen kader; het plan van het team dat u behandelt, gaat voor.

1. De eerste dag van de opname

   De luchtweg wordt veiliggesteld, de antibiotica via het infuus beginnen en zo nodig wordt er gedraineerd. Het is te verwachten dat de zwelling in deze fase niet meteen zakt; het team houdt de luchtweg en uw algemene toestand nauwlettend in de gaten.

2. Het verblijf in het ziekenhuis

   In de Australische reeks lagen patiënten met een tandinfectie gemiddeld 2,7 dagen in het ziekenhuis, in de Amerikaanse reeks patiënten die niet langdurig een beademingsbuis nodig hadden gemiddeld 3,6 dagen. Bij een infectie die zich over meerdere ruimten heeft uitgebreid, duurt de opname langer.

3. De dagen na het ontslag

   De antibioticakuur die de arts voorschrijft, maakt u af, ook als u zich goed voelt. Volg de instructies voor de verzorging van de drains of de wond en ga naar de controleafspraak.

4. De definitieve behandeling van de tand die de bron is

   Is de tand niet in het ziekenhuis getrokken, dan wordt de wortelkanaalbehandeling of de extractie afgerond bij uw eigen tandarts. Een onbehandelde tand is een open deur voor dezelfde infectie om opnieuw te beginnen.

We noemen hier geen bedrag; tussen een afgegrensd abces dat de tandarts draineert en een angina van Ludwig die op de intensive care wordt bewaakt, zit een enorm verschil in omvang. Deze onderdelen bepalen het:

Hoe ver de infectie zich heeft uitgebreid

Een infectie die in één ruimte blijft en een infectie die zich over meerdere ruimten uitbreidt, betekenen andere ingrepen en een andere opnameduur.

Ingrijpen aan de luchtweg

Nauwlettende bewaking, een buis of een luchtweg via de hals en de intensive care veranderen de omvang aanzienlijk.

Chirurgisch draineren

Draineren in de operatiekamer, de verzorging van de drains en een eventuele tweede drainage zijn aparte posten.

Behandeling van de tand die de bron is

Een extractie of wortelkanaalbehandeling is een aparte stap, in het ziekenhuis of na het ontslag bij uw eigen tandarts.