Mijn gezicht is opgezwollen: wanneer kan ik wachten, wanneer moet ik naar de spoedeisende hulp?

Een zwelling in het gezicht is meestal niet het begin van het verhaal, maar het midden. De StatPearls-tekst over infecties in gezicht en hals die van de tanden uitgaan (odontogene infecties), vermeldt dat patiënten zich typisch melden met een zwelling in het gezicht of de hals na één tot twee weken kiespijn die steeds erger werd. De pijn heeft dus al lang gewaarschuwd voordat de zwelling verschijnt. Een zwelling betekent dat de pus door het bot rond de tand heen is gebroken en in de weke delen terecht is gekomen.

Welke kant de pus op gaat, hangt af van de kant van het bot waar de wortelpunt ligt, en dat verklaart waar in het gezicht de zwelling verschijnt. Omdat de wortel van de bovenste hoektand lang is, kan de infectie naar de zijkant van de neus en onder het oog doorbreken. Bij de bovenste kiezen verzamelt de zwelling zich vooral in de wang. Bij de onderste kiezen is bepalend of de wortelpunten boven of onder de zogeheten mylohyoïdlijn liggen: liggen ze erboven, dan gaat de infectie naar de ruimte onder de tong, liggen ze eronder, dan naar de ruimte onder de kaak. Dezelfde tekst vermeldt dat infecties vanuit de onderkaak kunnen doordringen tot de diepe ruimten in de hals en van daaruit zelfs tot de borstholte.

Daarom is de richting van de zwelling belangrijker dan de omvang. Een pijnlijke zwelling die in de wang blijft en een duidelijke rand heeft, vraagt om een bezoek aan de tandarts op dezelfde dag. Een zwelling die het ooglid begint te sluiten, van de kaakrand naar de hals zakt of de mondbodem omhoog duwt, is iets heel anders. Er is geen grens die u met een liniaal meet; waar u op let, is naar waar de rand opschuift.

Voor de spoedcriteria bestaat een duidelijke lijst, en die is het onthouden waard. Bij een tandabces zegt de NHS dat wie moeite heeft met ademen, praten of slikken, wiens oog opgezwollen is of pijn doet of wie plotseling slechter ziet, wiens mond vanbinnen erg gezwollen is en wie de mond moeilijk open krijgt, 999 moet bellen of naar de spoedeisende hulp moet gaan; in Turkije is dat 112. Dezelfde bron voegt eraan toe dat u niet zelf naar de spoedeisende hulp moet rijden, maar u moet laten brengen of een ambulance moet bellen, en dat u uw medicijnen moet meenemen.

De ernstigste vorm van een infectie die zich vanuit de onderste kiezen uitbreidt, is angina van Ludwig. Volgens StatPearls komt 90% van de gevallen van de tweede en derde kies in de onderkaak; het beeld treft tegelijk de ruimten onder de kaak, onder de tong en onder de kin, en bedreigt de luchtweg. Dezelfde bron vermeldt dat binnen 30 minuten na het begin van de klachten oedeem in de structuren van de luchtweg kan ontstaan, en dat de sterfte, die vóór het tijdperk van de antibiotica boven de 50% lag, tegenwoordig met luchtwegmanagement en antibiotica rond de 8% ligt. De tekens die de diagnose geven, zijn een plankharde zwelling aan beide kanten onder de kaak, een tong die omhoog wordt geduwd, kwijlen, een mond die niet opengaat en een doffe stem.

Antibiotica zijn bij dit beeld een veel verkeerd begrepen onderdeel. De Cochrane-review naar acute tandinfecties bij volwassenen meldt dat antibiotica die aan een tandheelkundige behandeling worden toegevoegd, weinig of geen verschil maken voor pijn en zwelling, en dat de betrouwbaarheid van het bewijs laag is. Dezelfde review benadrukt dat er geen onderzoek is waarin antibiotica zonder tandheelkundige behandeling werden gebruikt, en dat onnodig gebruik bijdraagt aan resistentie. Bij een patiënt met tekenen van uitbreiding, koorts of een verminderde afweer zijn antibiotica een terechte keuze; maar antibiotica die worden voorgeschreven zonder dat de bron wordt opgeruimd, leveren alleen tijd op.

De logica van een blijvende oplossing is eenvoudig: de pus wordt afgevoerd en de bron wordt weggenomen. Ook de NHS schrijft dat een tandabces niet vanzelf overgaat, dat de behandeling bestaat uit het laten weglopen van de pus, en dat een wortelkanaalbehandeling of extractie nodig kan zijn als het abces van de tand komt. Dat de zwelling zakt of de pijn stopt, komt niet in de plaats van deze stap; ook als de pus zelf een uitweg vindt, neemt de pijn af, terwijl de infectie blijft zitten.

De twee lijsten hieronder bepalen bij deze klacht door welke deur u gaat. Past ook maar één punt uit de onderste lijst, kijk dan niet naar de bovenste.

De behandeling van dit beeld is een taak voor uw eigen tandarts of voor de spoedeisende hulp. De volgorde hieronder laat zien wat u kunt verwachten, van de eerste beoordeling tot de definitieve beslissing.

1. 1

   Zoeken naar tekenen van uitbreiding

   Waar eerst naar wordt gekeken, is niet de diagnose, maar het gevaar: ademhaling, slikken, praten, mondopening, de toestand van de mondbodem, koorts en de algemene toestand. Is een van deze verstoord, dan begint het werk niet in de tandartsstoel, maar op de spoedeisende hulp.

2. 2

   De bron vaststellen

   Van welke tand het komt, wordt bepaald met onderzoek, een vitaliteitstest, het meten van de pockets en een röntgenfoto. Alles wat wordt gedaan voordat de bron is gevonden, blijft tijdelijk.

3. 3

   De pus laten weglopen

   De NHS vermeldt dat de behandeling van een tandabces bestaat uit het laten weglopen van de pus. Dat gebeurt via de tand zelf, via een kleine snee in het tandvlees of via de pocket; zodra de druk wegvalt, stopt de kloppende pijn.

4. 4

   De bron wegnemen

   Zit de bron in de tand, dan volgt een wortelkanaalbehandeling; zit ze in een tandvleespocket, dan een reiniging van de pocket en het worteloppervlak; is de tand niet te redden, dan een extractie. Wordt deze stap overgeslagen, dan komt de zwelling terug.

5. 5

   Antibiotica op de juiste plek

   Gaat het om koorts, tekenen van uitbreiding of een patiënt met een verminderde afweer, dan komen antibiotica in beeld. De Cochrane-review meldt dat antibiotica die aan een tandheelkundige behandeling worden toegevoegd, weinig of geen verschil maken voor pijn en zwelling; antibiotica komen dus niet in de plaats van de behandeling, maar staan er zo nodig naast.

6. 6

   Controle en een plan voor het gat

   Er moet worden gezien dat de zwelling afneemt. Is de tand getrokken, dan wordt in hetzelfde gesprek besproken hoe het gat wordt opgevuld; de beslissing uitstellen is niet zonder gevolgen voor het bot op die plek.

Is het acute beeld opgelost, dan draait de eigenlijke beslissing om wat er met de bron gebeurt. De volgorde begint bij de minst ingrijpende mogelijkheid.

Hieronder staan de verkeerde beslissingen die we bij een zwelling in het gezicht het vaakst tegenkomen. We schrijven ze op zodat u de juiste vragen kunt stellen, naar welke arts u ook gaat.

Het verloop hieronder geldt voor de weg die begint met het laten weglopen van de pus. De duur verschilt per persoon; het plan van de behandelaar die u behandelt, gaat voor.

1. Direct na het draineren

   Doordat de druk wegvalt, stopt de kloppende pijn snel. De zwelling van de wang zakt langzamer; binnen een paar dagen is een duidelijke afname te verwachten.

2. De eerste dagen

   Voor deze periode gelden de adviezen van de NHS: eet zacht voedsel, vermijd erg heet en erg koud eten en drinken, blijf uw tanden poetsen met een zachte tandenborstel en overschrijd de aanbevolen dosis pijnstiller niet. Heeft u antibiotica gekregen, stop er dan niet mee omdat u zich goed voelt.

3. De behandeling van de bron

   Draineren geeft verlichting, maar behandelt niet. Zolang de wortelkanaalbehandeling, de pocketbehandeling of de extractie niet is afgerond, is het beeld niet afgesloten.

4. Het gat opvullen

   Is de tand getrokken, dan is het opvullen van die plek een aparte beslissing. Blijft het bij één tand, dan loopt de weg via uw eigen tandarts; heeft het verlies zich over meerdere tanden uitgebreid, dan wordt het plan voor de hele mond opgesteld.

We noemen hier geen bedrag, want het traject kan eindigen met één drainage, maar ook doorlopen naar een wortelkanaalbehandeling, een extractie en daarna het opvullen van het gat. De onderdelen die de omvang bepalen:

Hoe ernstig het beeld is

Een zwelling die beperkt blijft tot de wang en een uitgebreide infectie die om een beoordeling in het ziekenhuis vraagt, zijn niet van dezelfde omvang.

Waar de bron zit

Komt het van de wortelpunt, dan gaat het om een wortelkanaalbehandeling; komt het uit een tandvleespocket, om een reiniging van de pocket en het worteloppervlak. Duur en aantal behandelingen verschillen.

Of de tand te redden is

Een wortelkanaalbehandeling met een kroon erop en een extractie met de oplossing daarna worden apart berekend. Die beslissing volgt uit de beeldvorming.

Hoeveel tanden erbij betrokken zijn

Achter terugkerende infecties zit vaak een vergevorderde tandvleesaandoening die niet bij één tand stopt. Een plan voor één tand en een plan voor de hele mond worden niet op dezelfde manier berekend.