Een afhangend gezicht: beroerte, aangezichtsverlamming of iets met een tandbehandeling?

Het signaal dat de gezichtsspieren aanstuurt, wordt in twee stappen doorgegeven. Het ontstaat in de hersenen, en de aangezichtszenuw, die uit de hersenstam komt, brengt het via het binnenste van het oor naar de gezichtsspieren. Een probleem op elke plek langs deze weg kan het gezicht laten afhangen. De meest voorkomende en gevaarlijkste vorm van een probleem in de hersenen is een beroerte, dat wil zeggen dat de bloedtoevoer naar de hersenen stopt door een afgesloten bloedvat of een bloeding. De meest voorkomende vorm van een probleem in de zenuw is Bell's palsy. De NHS vat de belangrijkste tekenen van een beroerte samen met de afkorting FAST: één kant van het gezicht hangt af en lachen gaat moeilijk, een van de armen kan door zwakte of een doof gevoel niet worden opgetild en omhoog gehouden, de spraak wordt onduidelijk of verward, en is een van deze tekenen aanwezig, dan direct hulp inroepen.

De eerste plek waar artsen naar kijken om de twee te onderscheiden, is het voorhoofd. MSD Manuals legt uit waarom: de voorhoofdsspieren krijgen signalen uit beide hersenhelften, de onderste helft van het gezicht alleen uit de tegenovergestelde kant. Een beroerte in de hersenen laat daarom meestal het onderste deel van het gezicht afhangen; de persoon kan het voorhoofd nog fronsen, de wenkbrauwen samentrekken en de ogen stevig dichtknijpen. Is de aangezichtszenuw zelf beschadigd, dan wordt die helft van het gezicht in zijn geheel getroffen: het voorhoofd rimpelt niet, het oog kan niet knipperen, de mond wordt opzij getrokken.

Deze regel mag niet thuis gebruikt worden om een beroerte uit te sluiten. Een kleine beroerte in een bepaald deel van de hersenstam kan, omdat die dicht bij de plek ligt waar de zenuw uittreedt, net als Bell's palsy de hele helft van het gezicht inclusief het voorhoofd verlammen. In een casus die in BMJ Case Reports is gepubliceerd, kwam een 66-jarige vrouw met diabetes en hoge bloeddruk met sinds 3 dagen hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken en een volledige verlamming van één gezichtshelft; hoewel het beeld op Bell's palsy leek, werd op de MRI-scan een kleine beroerte in de hersenstam gevonden. De auteurs benadrukken dat een op zichzelf staande aangezichtsverlamming niet altijd aan Bell's palsy moet worden toegeschreven.

Op de spoedeisende hulp wordt dit onderscheid meestal goed gemaakt, maar de foutmarge is niet nul. In een studie in Californië waarin 43.979 volwassenen werden gevolgd die tussen 2005 en 2011 met de diagnose Bell's palsy van de spoedeisende hulp naar huis gingen, kreeg 0,8% van de patiënten binnen 90 dagen een andere diagnose, en 39,9% daarvan kwam aan het licht in de eerste 7 dagen. Van de later gestelde diagnoses bestond 85,4% uit beroerte, gordelroos, een zenuwaandoening die het syndroom van Guillain-Barré heet, en middenoorontsteking. Met het ouder worden en bij mensen met diabetes nam deze kans iets toe. Daarom is het belangrijk dat iemand met de diagnose Bell's palsy opnieuw naar een arts gaat als er een nieuwe klacht bijkomt.

Bell's palsy heeft een eigen verloop. MSD Manuals schrijft dat pijn achter het oor vaak aan de verlamming voorafgaat, dat de zwakte zich in enkele uren ontwikkelt en meestal na 48–72 uur op zijn ergst is. De persoon kan een doof of zwaar gevoel in het gezicht hebben; toch blijkt het gevoel bij aanraking bij onderzoek normaal. De NHS voegt daar kwijlen uit de mond, een droge mond, verlies van smaak, een droog of tranend oog en een oog aan de aangedane kant dat niet sluit aan toe. MSD geeft bewijs weer dat erop wijst dat achter dit beeld, dat vroeger als verlamming zonder bekende oorzaak gold, meestal een zwelling van de zenuw zit die wordt veroorzaakt door het koortslipvirus, en op de tweede plaats door het gordelroosvirus. Het voegt eraan toe dat maar ongeveer de helft van de aangezichtsverlammingen een verlamming is waarvoor geen oorzaak wordt gevonden.

Ook bij Bell's palsy telt de tijd. De NHS schrijft dat de behandeling effectiever is als die binnen de eerste 72 uur begint, en dat iemand die Bell's palsy vermoedt daarom om een spoedafspraak moet vragen. De behandeling bestaat uit een kuur van 10 dagen met cortison (corticosteroïden), soms aangevuld met een virusremmer, en oogdruppels, oogzalf en tape die het oog 's nachts gesloten houdt om het oog te beschermen. Het bewijsoverzicht in het tijdschrift van de American Academy of Family Physicians stelt dat cortison de eerste keuze is, dat een virusremmer niet wordt aanbevolen omdat die op zichzelf niet werkt, en dat bij typische Bell's palsy meer dan twee derde van de patiënten vanzelf volledig herstelt.

Het verband met een tandbehandeling komt in twee afzonderlijke vormen voor. De eerste is dat het middel van de zenuwblokkade die wordt gegeven om de ondertanden te verdoven, per ongeluk de aangezichtszenuw bereikt die door de speekselklier voor het oor loopt. Het gezicht hangt dan af aan de kant waar de prik is gegeven, in dezelfde periode als de verdoving, en het oog kan niet knipperen. Een casusbeschrijving in BMJ Case Reports schrijft dat dit een zeldzame maar bekende bijwerking is, dat het tijdelijk is en dat het oog beschermd moet worden tot de knipperreflex terugkomt. In een casus uit Italië begon de verlamming 1 uur en 40 minuten na de prik en duurde kort. De tweede vorm is een verlamming die dagen na een tandbehandeling begint en op Bell's palsy lijkt.

Er zijn twee studies die deze tweede vorm onderzochten. In een terugblikkend onderzoek van onderzoekers uit Harvard en Hamburg begon bij 16 van de 2.471 patiënten met aangezichtsverlamming (0,7%) de verlamming binnen 30 dagen na een tandheelkundige ingreep aan dezelfde kant; het begin lag gemiddeld 3,9 dagen na de ingreep, 14 patiënten hadden Bell's palsy, 2 het beeld van het syndroom van Ramsay Hunt, de vorm van gordelroos die de omgeving van het oor treft, en bij de helft bleef een gedeeltelijke verlamming blijvend. In een studie in Korea begon bij 11 van de 924 patiënten (1,2%) de verlamming gemiddeld 3,2 dagen (tussen 1 en 11 dagen) na een tandheelkundige ingreep, en de MRI-bevindingen leken op die bij Bell's palsy. De auteurs vermoeden dat het virus opnieuw actief wordt. Beide studies zijn terugblikkend en gaan over kleine groepen; ze bewijzen niet dat de tandheelkundige ingreep de verlamming veroorzaakt, ze laten alleen dit verband in de tijd zien.

Er is ook een vergissing in de omgekeerde richting: een aangezichtsverlamming kan worden aangezien voor een zwelling die van een tand komt. In een casus die in Dental Update werd beschreven, werd de eenzijdige zwakte in het gezicht van een meisje van 6 eerst aangezien voor een zwelling door haar rotte tanden, en werd met vertraging Bell's palsy vastgesteld. Een zwelling maakt het gezicht voller en kan de mondhoek wegtrekken, maar neemt de beweging van de gezichtsspieren niet weg. Een zwelling die zich naar het ooglid uitbreidt en het oog dichtdrukt, is wel een apart alarmsignaal. Voor de alarmsignalen bij een zwelling die van een tand komt, kunt u onze aparte pagina bekijken; hier gaat het om het verlies van spierbeweging.

Beide lijsten zijn niet bedoeld om thuis een diagnose te stellen, maar om duidelijk te krijgen wat u de arts vertelt. Bij elk plotseling afhangend gezicht wordt eerst 112 gebeld. De eerste lijst bevat tekenen die erop wijzen dat het beeld bij de aangezichtszenuw hoort, nadat een beroerte is uitgesloten; staat er een punt uit de tweede lijst bij u, wacht dan niet.

De volgorde begint bewust bij de gevaarlijkste mogelijkheid. Is een beroerte uitgesloten, dan komen de oorzaak en de behandeling van de zenuwverlamming aan bod.

1. 1

   FAST-controle en 112

   Kijk in de spiegel en lach, of vraag iemand naast u om te lachen. Probeer beide armen naar voren op te tillen en omhoog te houden. Zeg een eenvoudige zin. Hangt het gezicht af, zakt een arm weg of is de spraak verstoord, bel dan direct 112. Schrijf op hoe laat de klachten begonnen; merkte u het bij het wakker worden, noem dan het tijdstip waarop u voor het laatst normaal was. Rijd niet zelf.

2. 2

   Ook als de klacht over is: dezelfde weg

   Ook als het afhangen en de andere klachten snel weer over waren, raadt de NHS iedereen die in de afgelopen 24 uur beroerteklachten had aan direct hulp te vragen. Opgelucht tot de ochtend wachten is in die situatie de verkeerde beslissing.

3. 3

   Onderzoek op de spoedeisende hulp en zo nodig beeldvorming

   De arts controleert voorhoofd, ooglid, mond, de kracht in armen en benen, de spraak, het zien en het evenwicht. Is een beroerte mogelijk, dan wordt een CT-scan of MRI-scan van de hersenen gemaakt. MSD schrijft dat een MRI-scan wordt aangeraden als er andere bevindingen in het zenuwstelsel zijn of als de verlamming langzaam begon.

4. 4

   Diagnose Bell's palsy en zoeken naar de oorzaak

   De diagnose typische Bell's palsy wordt gesteld met lichamelijk onderzoek; de American Academy of Family Physicians schrijft dat er voor de diagnose geen laboratoriumonderzoek of beeldvorming nodig is. Wordt aan een andere oorzaak gedacht, dan worden testen gedaan op diabetes, de ziekte van Lyme of sarcoïdose; het oor wordt onderzocht om middenoorontsteking en gordelroos uit te sluiten.

5. 5

   Medicijnen binnen de eerste 72 uur

   Bij Bell's palsy start de arts meestal cortison en voegt daar in sommige gevallen een virusremmer aan toe. De NHS en MSD schrijven dat de behandeling effectiever is als die binnen de eerste 3 dagen begint. Welk middel en hoe lang bepaalt uw arts; begin niet zelf met oude medicijnen die u nog heeft liggen.

6. 6

   Het oog beschermen

   Sluit het oog niet, dan kan het hoornvlies uitdrogen en beschadigd raken. De NHS raadt overdag oogdruppels en oogzalf aan en 's nachts chirurgische tape die het oog gesloten houdt. Krijgt u pijn aan het oog, een rood oog of wazig zicht, ga dan dezelfde dag naar een oogarts.

7. 7

   Begon het na een tandbehandeling: wat u de arts vertelt

   Welke behandeling bij welke tand is gedaan, op welke dag, aan welke kant de prik is gegeven; begon het afhangen direct na de prik of dagen later; is de verdoving uitgewerkt; zijn er blaasjes in het oor of de mond, koorts, zwelling in het gezicht. Met deze gegevens zijn een tijdelijk effect van de prik, Bell's palsy en een infectie makkelijker van elkaar te onderscheiden.

8. 8

   Controle

   De NHS raadt aan opnieuw naar de arts te gaan als de klachten binnen 3 weken niet beginnen te verbeteren. Verloopt het herstel traag, dan kan de arts een zenuwgeleidingsonderzoek en elektromyografie aanvragen; MSD schrijft dat deze testen helpen de kans op herstel in te schatten.

Beroerte en Bell's palsy zijn de twee meest voorkomende oorzaken, maar niet de enige. MSD Manuals schrijft dat aangezichtsverlamming tegenwoordig wordt gezien als een beeld met een eigen differentiaaldiagnose.

Hieronder staan verkeerde beslissingen die bij dit beeld vaak voorkomen, en wat ze kosten.

Het verloop hieronder geldt voor iemand bij wie een beroerte is uitgesloten en Bell's palsy is vastgesteld. De duur verschilt per persoon; het controleplan van uw arts gaat voor.

1. De eerste uren en de eerste 3 dagen

   De verlamming neemt in enkele uren toe en is volgens MSD meestal na 48–72 uur op zijn ergst. In deze periode worden de medicijnen gestart; oogverzorging is vanaf de eerste dag nodig.

2. De eerste weken

   Dat eten bij het kauwen in de wang blijft zitten, vocht uit de mondhoek loopt en sommige klanken bij het praten moeilijker gaan, komt vaak voor. Zacht eten, kleine happen en na het eten de ruimte tussen wang en tandvlees schoonmaken, maken het u makkelijker.

3. Week 3

   De NHS raadt aan opnieuw naar de arts te gaan als er in deze periode geen verbetering begint. De arts kan zo nodig zenuwtesten aanvragen.

4. 6 maanden

   De NHS schrijft dat de meeste mensen binnen 6 maanden herstellen en dat het bij sommigen langer kan duren. MSD vermeldt dat volledig herstel, als de zenuw nog enigszins werkt, meestal binnen enkele maanden plaatsvindt.

5. Blijvende restverschijnselen

   Bij sommige mensen blijft er blijvende zwakte in het gezicht, een oog dat steeds traant of een veranderde smaak. MSD schrijft dat zenuwvezels die de verkeerde kant op groeien kunnen leiden tot onwillekeurige meebewegingen, zoals een mondhoek die beweegt bij het knipperen, of tot een tranend oog tijdens het eten. De American Academy of Family Physicians vermeldt dat fysiotherapie bij een ernstige verlamming nuttig kan zijn.

We noemen hier geen bedrag, want de omvang hangt sterk af van de oorzaak van het afhangen en de ernst van de verlamming. Deze punten bepalen de omvang:

Spoedbeoordeling en beeldvorming

Is een beroerte mogelijk, dan zijn een CT-scan of MRI-scan van de hersenen en observatie op de spoedeisende hulp nodig.

Zoeken naar de oorzaak

Bij typische Bell's palsy zijn geen testen nodig; wordt aan een andere oorzaak gedacht, dan komen bloedonderzoek, beeldvorming van de longen en onderzoek van het oor erbij.

Controle van het oog

Sluit het oog niet, dan horen druppels, zalf en zo nodig controles bij de oogarts bij het traject.

De snelheid van herstel

Bij langzaam herstel of een ernstige verlamming kunnen zenuwtesten, fysiotherapie en langdurige controle nodig zijn.