От импланта идёт неприятный запах или привкус: в чём причина и когда идти к врачу?

Запах изо рта производят бактерии: когда они расщепляют белок в остатках пищи и слущенных клетках, выделяются сернистые газы. Эти бактерии любят уголки, где мало кислорода и куда не достают щётка и слюна. Во рту с имплантами адреса этих уголков известны: нижняя поверхность моста, обращённая к десне, область шейки, где имплант выходит из десны, полость над винтом верхней детали и щель, где соединяются имплант и верхняя деталь. Чтобы решить вопрос с запахом, нужно найти, какой из этих адресов за него отвечает.

Первый и самый частый источник — пространство под мостом. Несъёмный мост или протез на всю челюсть сидит близко к десне; в промежутке под ним скапливаются пища и налёт, а обычная зубная щётка туда не достаёт. В исследовании, проведённом в Швеции на 23 пациентах, направленных в пародонтологическое отделение больницы из-за воспаления вокруг импланта, воспаление было примерно у двух третей (65%) имплантов, к которым не было доступа для ухода; у имплантов с доступом эта доля составляла около 18%. Три четверти имплантов были в состоянии, не позволявшем их чистить. Авторы подчёркивают важность конструкции протеза, дающей возможность чистить вокруг имплантов. Это исследование небольшое и состоит из направленных пациентов; причину оно не доказывает, но показывает связь между воспалением вокруг импланта и поверхностью, которую нельзя вычистить.

Второй источник — шахта винта. В мостах, которые крепятся винтами, над каждым имплантом есть канал для доступа к винту. Этот канал обычно закрывают сначала пломбировочным материалом, а на самом верху пломбой цвета зуба. Если верхняя пломба стирается или выпадает, канал заполняется пищей и слюной, и может начаться упорный запах, идущий из одной точки. В лабораторном исследовании показано, что вата, помещённая в канал винта, накапливает больше микробной биоплёнки, чем гуттаперча и тефлоновая лента (PTFE); это лабораторная находка, запах во рту она напрямую не измеряет. Бактерии могут скапливаться в щели соединения и тогда, когда винт ослаб; об ослаблении винта мы рассказали на отдельной странице.

Третий источник — воспаление десны вокруг импланта. Согласительный отчёт Всемирного семинара 2017 года описывает его в двух стадиях. Первая стадия — периимплантный мукозит: его главная находка — кровоточивость при лёгком зондировании; могут быть также покраснение, отёк или гной, и согласительный отчёт пишет, что есть веские данные о том, что причина этой картины — налёт. Вторая стадия — периимплантит: связанное с налётом заболевание, которое протекает с воспалением в ткани вокруг импланта и последующей прогрессирующей потерей кости. Среди его признаков кровоточивость или гной при зондировании, углубляющиеся карманы, рецессия края десны и потеря кости на снимке. Гной и омертвевшая ткань дают выраженный запах и привкус.

Эти картины не редкость. В систематическом обзоре, объединившем одиннадцать исследований, средневзвешенная распространённость периимплантного мукозита была рассчитана как 43%, периимплантита как 22%; в отдельных исследованиях доли колебались соответственно от 19 до 65% и от 1 до 47%. Авторы отмечают, что главная причина такого широкого разброса — различия в определениях и что распространённость периимплантита растёт с увеличением срока, который имплант находится во рту. Европейская федерация пародонтологии тоже пишет, что у людей, перенёсших заболевание дёсен, периимплантит развивается примерно у 22% имплантов.

Коварная сторона воспаления в том, что оно может идти без боли. Внутри импланта нет нерва; ноющая боль, как у естественного зуба, Вас не предупредит. Поэтому неприятный запах или привкус, иногда вместе с кровоточивостью при чистке, может оказаться первым замеченным признаком. Европейская федерация пародонтологии рекомендует, заметив один из признаков воспаления, как можно скорее записаться к своему стоматологу или пародонтологу. Как мы рассказываем и на нашей странице о металле импланта, кость может начать убывать задолго до того, как станет виден металл.

Четвёртый источник — не сам имплант, а то, что вокруг. Большая часть запаха изо рта идёт от налёта на спинке языка, от десневых карманов и кариеса у естественных зубов, от сухости во рту. NHS называет среди причин неприятного запаха заболевание дёсен, кариес и инфекцию, сухость во рту, воспаление миндалин, рефлюкс и курение. Если на верхней челюсти ставили имплант или делали операцию в области пазухи, неприятный запах из носа заставляет вспомнить и о пазухе; это различие мы объяснили на нашей странице о неприятном запахе из носа. Поэтому первый вопрос, который нужно задать: запах вокруг одного импланта или во всём рту?

Есть разница и между съёмными и несъёмными протезами. В небольшом исследовании с наблюдением за 48 людьми, которым установили протез на имплантах, в большинстве точек измерения у большей части участников был зафиксирован клинически неприемлемый уровень запаха изо рта. В поперечном исследовании на 88 пациентах старше 65 лет уровень сернистых газов был самым высоким у носящих полный протез и самым низким в группе несъёмного протеза и имплантов; сухость во рту и приём большого числа лекарств были связаны с более высоким уровнем запаха. Оба исследования наблюдательные и небольшие; они показывают не причину, а связь. Практический вывод такой: имплант сам по себе запах не решает и не создаёт, решают возможность чистки и ток слюны.

Картины из первого списка чаще всего говорят о скоплении и при правильной чистке уменьшаются за несколько дней. Если Вам подходит пункт из второго списка, нужно думать о воспалении вокруг импланта или о механической проблеме и не ждать назначенного приёма.

Порядок начинается с опасности: сначала исключают тревожные признаки, потом сужают круг источников безопасными проверками, которые можно сделать дома, и в последнюю очередь идут осмотр и снимок.

1. 1

   Сначала спросите себя о тревожных признаках

   Если есть большой отёк во рту, на лице или на шее, рот не открывается, трудно дышать, говорить или глотать, отёк глаза или нарушение зрения, оценку проводят в отделении неотложной помощи; звоните 112. Если этого нет, переходите к следующим шагам.

2. 2

   Домашний тест с межзубным ёршиком

   Проведите чистый межзубный ёршик или суперфлосс вокруг каждого импланта и под мостом по отдельности, затем понюхайте и посмотрите на цвет. Запишите, от какого импланта идут запах и кровь. Этот простой тест может свести источник к одной точке и даёт врачу конкретные сведения.

3. 3

   Одна-две недели регулярной чистки и повторная проверка

   Каждый вечер чистите под мостом межзубным ёршиком, суперфлоссом и, если есть, ирригатором, чистите и язык. В небольшом 30-дневном рандомизированном исследовании, один из авторов которого работает у производителя ирригаторов, кровоточивость при зондировании уменьшилась у 81,8% имплантов, где применяли ирригатор, и у 33,3% тех, где применяли зубную нить. Если запах и кровоточивость заметно уменьшаются, источником, скорее всего, было скопление.

4. 4

   Посмотрите в зеркале на шахты винтов и край десны

   На месте ли пломба в шахтах винтов на жевательной поверхности моста, нет ли ямки или тёмного цвета? Есть ли вокруг импланта покраснение, отёк, виден ли металл? Не пытайтесь выдавить гной надавливанием; только посмотрите и сфотографируйте.

5. 5

   Осмотр: зондирование и кровоточивость

   Врач ищет вокруг импланта покраснение, отёк и гной, тонким зондом измеряет глубину кармана и смотрит, есть ли кровоточивость. Согласительный отчёт 2017 года определяет здоровье тканей вокруг импланта как отсутствие покраснения, кровоточивости при зондировании, отёка и гноя.

6. 6

   Снимок и сравнение с исходной записью

   Чтобы увидеть потерю кости, делают снимок. Согласительный отчёт рекомендует после установки протеза сделать исходный снимок и измерение зондом; когда новый снимок сравнивают с ним, становится понятно, изменился ли уровень кости. Храните старые снимки и приносите их.

7. 7

   При необходимости снятие моста

   Поскольку мост на винтах можно снять, врач при необходимости снимает его и напрямую видит нижнюю поверхность, шейки имплантов и винтовые соединения. Если под ним найдутся скопление, стёршийся участок или ослабший винт, чистку и поправку можно сделать в тот же сеанс.

Единого лечения запаха от импланта нет; то, что делают, зависит от того, каков источник, и чаще всего несколько шагов применяют вместе.

Ниже решения, которые маскируют запах, но оставляют источник, или задерживают обнаружение воспаления.

Срок зависит от источника. Приведённый ниже порядок — общая рамка; приоритет у плана врача, который Вас осматривает.

1. Первые дни

   Если источник — скопление под мостом, запах начинает уменьшаться в первые же дни после того, как Вы начали регулярную чистку. Десна может кровоточить ещё несколько дней; это не причина бросать чистку.

2. Одна-две недели

   Запах и кровоточивость, связанные со скоплением, должны заметно уменьшиться. Если не уменьшились или держатся у одного импланта, источник может быть в кармане, в винтовом соединении или в конструкции протеза; нужен осмотр.

3. После исправления шахты винта или ослабшего винта

   Когда источник устранён, запах обычно быстро исчезает. Если винт ослабевает снова, причину ищут в смыкании или в ночном сжатии зубов.

4. Недели после лечения периимплантита

   После нехирургического лечения повторную оценку обычно проводят через несколько недель. Если кровоточивость и гной уменьшились, определяют интервалы между осмотрами; если не уменьшились, обсуждают следующий шаг.

Одной и той же жалобе могут соответствовать очень разные вмешательства, от короткой чистки до нового планирования импланта. Объём определяют:

Источник запаха

Скопление под мостом, шахта винта, ослабший винт и воспаление вокруг импланта требуют разных вмешательств.

Нужно ли снимать мост

Снятие моста на винтах и осмотр его нижней поверхности и соединений могут означать отдельный сеанс.

Стадия воспаления

Мукозит, затрагивающий только десну, ведут чисткой, а периимплантит с потерей кости требует поэтапного и иногда хирургического лечения.

Конструкция протеза

Нижнюю поверхность, которую нельзя вычистить, можно исправить, или может понадобиться сделать протез заново.