Убыль кости вокруг импланта: сколько считается нормой и когда это болезнь?

После того как имплант установлен в кость, кость вокруг него проходит период заживления и приспособления. Ложе, подготовленное во время операции, то, что десна в верхней части импланта освобождает себе место, и установка протеза могут привести к небольшой перестройке у края кости. Поэтому работа над определениями, подготовленная для Всемирного семинара 2017 года, определяет здоровый имплант как «отсутствие дополнительной потери кости после первого заживления». То есть критерий — не нулевое изменение, а уровень кости, остановившийся после заживления.

Согласительный отчёт того же семинара добавляет ещё одну важную деталь: здоровым может быть и имплант с уменьшенной костной опорой. Например, если после вылеченного в прошлом воспаления кость осталась ниже, но годами стабильна, это само по себе не болезнь. Решает не то, где находится кость, а то, продолжается ли потеря и есть ли вокруг воспаление.

Со стороны болезни есть две картины. Периимплантный мукозит — воспаление, затрагивающее только десну: есть покраснение, отёк, кровоточивость при зондировании, но дополнительной потери кости после первого заживления нет. А периимплантит, по определению согласительного отчёта, — это связанное с бактериальным налётом заболевание, которое протекает с воспалением в ткани вокруг импланта и последующей прогрессирующей потерей кости. Его признаки: кровоточивость или гной при зондировании, углубляющиеся карманы или рецессия края десны и потеря кости на снимке.

Поэтому один снимок провести это различие не может. Работа над определениями описывает периимплантит через глубину кармана, увеличившуюся по сравнению со значениями, записанными после установки протеза, и через потерю кости, видимую на снимке после первого заживления. Согласительный отчёт тоже рекомендует врачам делать исходный снимок и измерять карманы, когда протез готов. Если старого снимка нет, семинар даёт порог: уровень кости на снимке на 3 мм или больше ниже вместе с кровоточивостью при зондировании и глубина кармана 6 мм или больше указывают на периимплантит.

Подсказку даёт и скорость в ранний период. В исследовании, где наблюдали 508 имплантов в боковом отделе верхней челюсти, 96% имплантов, потерявших к 18-му месяцу больше 2 мм кости, при измерении через 6 месяцев после установки протеза уже потеряли 0,44 мм или больше. Следующее исследование той же группы на 590 имплантах предложило потерю больше 0,5 мм через 6 месяцев после установки протеза как порог, за которым нужно наблюдение. Это наблюдательные исследования одной исследовательской группы, а не универсальная граница; но они показывают, почему нужно хранить снимки первого года.

Периимплантит может начинаться раньше, чем принято думать. В исследовании, где в Швеции изучили 588 случайно отобранных пациентов, которым 9 лет назад поставили импланты, у 45% пациентов была потеря кости больше 0,5 мм вместе с кровоточивостью или гноем, а у 14,5% — периимплантит средней или тяжёлой степени с потерей больше 2 мм. В анализе прогрессирования по тем же данным к 3-му году у 66% поражённых имплантов уже началась потеря, превышающая 0,5 мм, и шла она не по прямой линии, а постепенно ускоряясь.

Самые весомые из известных причин потери кости связаны с пациентом и с уходом. Обзор по периимплантиту семинара 2017 года называет перенесённое в прошлом заболевание дёсен (пародонтит), недостаточное удаление налёта и отсутствие регулярных визитов для ухода после имплантации факторами риска с сильной доказательной базой. Для фиксирующего цемента, оставшегося под десной, отсутствия плотной десны вокруг импланта и положения импланта, затрудняющего чистку, данные ограниченны. По курению и диабету тот же обзор не считает данные однозначными, тогда как Европейская федерация пародонтологии (EFP) называет курение среди главных факторов риска.

А потеря кости, которая продолжается без признаков воспаления, встречается редко. Тот же обзор пишет, что прогрессирующая потеря кости вокруг импланта при отсутствии признаков воспаления в мягких тканях наблюдается нечасто. О механических причинах, таких как разбалансированное смыкание или перегрузка, в клинике говорят, но данных о том, что они сами по себе вызывают потерю кости, мало. Практический смысл такой: когда на снимке видна прогрессирующая потеря, сначала ищут воспаление.

Первый список скорее говорит об уровне кости, который согласуется с периодом заживления или остался стабильным; обсудите это со своим врачом на обычном осмотре. Если Вам подходит пункт из второго списка, нужно думать о воспалении или прогрессирующей потере и не ждать назначенного приёма. Окончательно их различают осмотр и снимок.

Порядок важен: сначала исключают неотложное состояние, потом ищут воспаление и в последнюю очередь определяют причину и объём потери.

1. 1

   Спрашивают о тревожных признаках

   Если трудно дышать, говорить или глотать, во рту большой отёк, рот не открывается или отёк глаз, оценку проводят в отделении неотложной помощи; звоните 112. Если этого нет, следующие шаги делают в кабинете врача.

2. 2

   Осматривают десну и измеряют карман

   Тонким зондом измеряют глубину кармана вокруг импланта, смотрят, есть ли кровоточивость или гной. Работа над определениями считает глубину кармана, увеличившуюся по сравнению с измерением после установки протеза, одним из критериев периимплантита.

3. 3

   Делают снимок и сравнивают со старым

   Один снимок показывает, где находится кость, а сравнение — продолжается ли потеря. Если у Вас есть снимки со дня установки протеза и последующих лет, возьмите их с собой; если они сделаны в другой клинике, попросите цифровую копию.

4. 4

   Если старого снимка нет, используют порог семинара

   Уровень кости на снимке на 3 мм или больше ниже вместе с кровоточивостью и глубина кармана 6 мм или больше указывают на периимплантит и без старых записей. Находки ниже этого порога оценивают наблюдением и новым измерением.

5. 5

   Ищут причины

   Спрашивают и смотрят: форма моста, которую нельзя вычистить, остаток цемента под десной, ослабший винт, положение импланта, курение и перенесённое заболевание дёсен. Лечение, проведённое без устранения причины, не будет стойким.

6. 6

   Лечение планируют ступенями

   В том порядке, как его описывает EFP: сначала нехирургическая профессиональная чистка и ополаскиватель или гель с хлоргексидином; повторная оценка обычно через 6 недель. При необходимости антибиотик, затем хирургия: костный трансплантат, исправление неровностей кости или полировка обнажившейся поверхности импланта.

Варианты не соперники друг другу; чаще всего их применяют по очереди. Какой из них подходит Вам, определяют степень, форма и причина потери.

Трудной эту картину делает её молчаливость. Ниже решения, принятые с добрыми намерениями, но расходующие кость.

Потерянная кость сама не возвращается. Реалистичная цель лечения — остановить прогрессирование и сохранить оставшуюся кость; мера успеха — стабильный уровень на следующих снимках.

1. Первая оценка

   Осмотром, измерением карманов и сравнением снимков определяют, относится ли потеря к периоду заживления или к воспалению. Если воспаление есть, лечение начинается на этом этапе.

2. Нехирургическое лечение и повторная оценка

   По данным EFP, повторную оценку обычно проводят через 6 недель: смотрят, прекратилась ли кровоточивость и стали ли карманы мельче.

3. При необходимости хирургия

   Её планируют после того, как воспаление взято под контроль. После заживления уровень десны может немного отойти назад, и часть импланта может стать более заметной; обсудите это заранее.

4. Долгосрочное наблюдение

   У импланта, однажды пережившего потерю кости, интервалы между осмотрами сокращаются. EFP рекомендует снимок раз в год; сравнение каждого снимка с предыдущим — единственная мера, показывающая, помогло ли лечение.

Одной цифры мы не называем, потому что одна и та же находка может и закрыться одним контрольным приёмом, и растянуться до повторной установки импланта. Объём определяют:

Стадия, на которой это поймано

Картина, затрагивающая только десну, может закрыться нехирургическим лечением. Картина, дошедшая до кости, требует хирургии, дополнительных сеансов и долгого наблюдения.

Сколько имплантов затронуто

Один участок и потеря, распространившаяся по всему рту, — не одна и та же работа. Если причина общая, лечение тоже охватывает весь рот.

Изменится ли протез

Если источник — форма моста, которую нельзя вычистить, переделка протеза становится крупной статьёй расходов.

Удастся ли сохранить имплант

Если нужно удаление, процесс продолжается заживлением, повторной оценкой и новым имплантом; это намного более объёмный сценарий, чем раннее вмешательство.