Височный артериит: боль в виске и боль в челюсти при жевании

Справочник MSD определяет гигантоклеточный артериит как длительное воспаление крупных и средних артерий головы, шеи и верхней части туловища. Типичнее всего поражается височная артерия, проходящая в виске; эта артерия питает часть кожи головы, жевательные мышцы и зрительные нервы. Причина неизвестна. MSD пишет, что болезнь чаще встречается у женщин и обычно поражает людей старше 50 лет, чаще всего около 70 лет.

Механизм боли в челюсти похож на судорожную боль в ноге при ходьбе. Когда воспалённый сосуд сужается, жевательные мышцы в покое получают достаточно крови, но когда они начинают работать и потребность растёт, крови не хватает, и мышца болит. Это называют перемежающейся хромотой жевательных мышц (клаудикацией челюсти). MSD описывает её так: мышцы челюсти начинают болеть и уставать вскоре после начала жевания; он добавляет, что язык тоже может болеть во время еды или разговора. NHS тоже называет среди основных признаков боль в челюсти во время еды или разговора.

Ценность этого признака измерена. В метаанализе 68 исследований, охвативших 14 037 пациентов, которых обследовали с подозрением на височный артериит, клаудикация челюсти оказалась одной из находок, сильнее всего указывающих на болезнь; утолщение височной артерии и отсутствие пульса на виске тоже были сильными находками. А СОЭ (скорость оседания эритроцитов) не выше 40 мм/час в анализе крови заметно снижала вероятность болезни. Тем не менее авторы подчёркивают, что ни одна находка сама по себе не позволяет ни поставить, ни исключить диагноз.

Главная опасность — для глаз. MSD пишет, что при прекращении кровотока в зрительном нерве может развиться внезапная и необратимая слепота, а перед этим могут быть двоение или нечёткость зрения, большие слепые пятна или внезапная потеря зрения в одном глазу, проходящая за несколько минут. В английской когорте из 350 пациентов с диагнозом, подтверждённым визуализацией или биопсией, у 28,9 процента были зрительные симптомы, у 13,7 процента — потеря зрения на одном или обоих глазах, и утраченное зрение возвращалось редко. После того как в том же центре наладили быстрый путь диагностики и лечения, доля потери зрения снизилась с 18,7 до 11,5 процента.

Со стоматологией болезнь пересекается в челюсти. В немецкой серии случаев, где изучили истории болезни и провели беседы с 6 пациентами с диагнозом, подтверждённым биопсией, у всех были признаки со стороны рта и лица; у 5 на пути к диагнозу был осмотр стоматолога, а у 3 стоматолог был первым, к кому обратились. Время до диагноза составило примерно от 4 недель до 5 месяцев. Описание случая из Израиля также пишет, что височный артериит можно принять за расстройство височно-нижнечелюстного сустава и что этот диагноз нужно иметь в виду, если у пожилого пациента сочетаются клаудикация челюсти, ограничение открывания рта с жёстким упором и боль в виске.

Путаница бывает и в обратную сторону: очень частая причина боли в виске — проблемы височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (ВНЧР). В небольшом шотландском исследовании 10 пациентов, направленных в неотложную глазную клинику с подозрением на височный артериит, у тех, кто отвечал менее чем 3 критериям височного артериита, баллы ВНЧР были заметно выше. Авторы пишут, что при боли в виске с низкой вероятностью височного артериита важной причиной бывает ВНЧР и направление к стоматологу может быть уместным. То есть возможны оба направления; различие проводят по совокупности признаков и по анализам крови.

Болезнь не ограничивается головой и челюстью. MSD пишет, что могут быть температура, слабость, непреднамеренная потеря веса и потливость, а признаки могут начинаться медленно на протяжении недель или внезапно; у 40–60 процентов пациентов есть и признаки ревматической полимиалгии, которая вызывает боль и скованность в шее, плечах и бёдрах, усиливающиеся по утрам и ночью. Изредка прекращается кровоток к мозгу и развивается инсульт или возникает надрыв либо расширение стенки главной артерии (аорты).

Лечение касается и стоматолога. NHS пишет, что височный артериит лечат стероидами (обычно преднизолоном), первые несколько недель в высокой дозе, затем в более низкой, возможно годами, и что против побочных эффектов стероидов могут назначать средство для защиты желудка, а для профилактики остеопороза — бисфосфонат. MSD указывает, что у пожилых людей стероиды могут повышать сахар крови и снижать плотность костей. Если вы принимаете эти препараты, обязательно скажите об этом стоматологу до планирования удаления зуба или имплантации; решение об удалении и имплантации принимается с учётом этих сведений.

Первый список — признаки, которые повышают вероятность того, что боль в челюсти идёт от челюстного сустава или мышц. Если вам подходит пункт из второго списка, особенно если вам больше 50 лет, нужно думать о височном артериите и не ждать. Различие проводят осмотр и анализы крови.

При височном артериите важно время: лечение начинают не дожидаясь подтверждения диагноза, в момент подозрения. Поэтому порядок начинается с неотложного состояния.

1. 1

   При зрительных симптомах — неотложно

   При потере зрения, нечётком или двоящемся зрении, временном потемнении в одном глазу не ждите; звоните 112 или идите в отделение неотложной помощи. NHS требует, чтобы людей с нарушениями зрения в тот же день осмотрел офтальмолог в больнице.

2. 2

   Признаки и осмотр висков

   NHS пишет, что врач расспрашивает о признаках и осматривает виски. MSD указывает, что врач проверяет, не твёрдые ли, не вздутые ли и не болезненные ли височные артерии. Важно рассказать, через какое время после начала жевания приходит боль в челюсти и проходит ли она, когда вы перестаёте жевать.

3. 3

   Анализы крови

   MSD пишет, что анемия, очень высокая СОЭ и повышенный уровень C-реактивного белка показывают воспаление и подтверждают диагноз. В метаанализе СОЭ не выше 40 мм/час заметно снижала вероятность болезни, но сама по себе её не исключала.

4. 4

   Стероиды начинают сразу

   NHS пишет, что из-за риска потери зрения стероиды начинают до подтверждения диагноза. MSD указывает, что на результат биопсии, сделанной в течение 2 недель после начала лечения, это не влияет; то есть для лечения ждать биопсию не нужно.

5. 5

   Подтверждение ультразвуком или биопсией

   NHS пишет, что специалист может назначить ультразвуковое исследование височных артерий или взятие под местной анестезией небольшого кусочка височной артерии (биопсию). MSD указывает, что ультразвук иногда может сделать биопсию ненужной.

6. 6

   Длительное наблюдение

   NHS пишет, что на регулярных осмотрах следят за ответом на лечение и за побочными эффектами. Дозу стероидов снижают по мере улучшения признаков по плану врача.

Лечение височного артериита — область не стоматолога, а ревматологов, офтальмологов и терапевтов. Задача стоматолога — распознать эту картину и без промедления направить пациента туда, куда нужно. Препарат и дозу определяет наблюдающий вас врач.

Общее у этих ошибок — потеря времени. Поскольку потеря зрения может оказаться необратимой, каждая из них важна.

MSD пишет, что при лечении большинство пациентов полностью выздоравливают, но болезнь может возвращаться. Ниже обычное течение, как его описывают NHS и MSD; приоритет имеет план наблюдающего вас врача.

1. Момент подозрения

   Стероиды начинают до подтверждения диагноза; анализы крови и ультразвук или биопсию планируют после.

2. Первые несколько недель

   Период высокой дозы стероидов. В это время ожидается, что головная боль, болезненность кожи головы и боль в челюсти уменьшатся; если они не уменьшаются, сообщите врачу.

3. Период снижения дозы

   По мере улучшения признаков дозу медленно снижают по плану врача. NHS пишет, что этот период может длиться несколько лет, MSD — что большинство пациентов принимают лекарства не меньше 2 лет.

4. Отдалённый период

   На регулярных осмотрах следят, не вернулась ли болезнь, и за побочными эффектами стероидов. Если вернутся головная боль, боль в челюсти или зрительные симптомы, сразу сообщите врачу.

Мы не называем здесь одну цифру, потому что лечение височного артериита — область не стоматолога, а ревматологии и офтальмологии, и его объём различается от человека к человеку. Объём определяют следующие статьи:

Когда поставлен диагноз

Ранний диагноз снижает риск потери зрения; кроме того, удаётся избежать ненужного лечения зубов из-за боли в челюсти.

Метод диагностики

Кроме анализов крови могут понадобиться ультразвук, биопсия или МР-ангиография для крупных сосудов.

Длительность лечения и дополнительные лекарства

Приём стероидов чаще всего длится годами; иммунодепрессанты, средства для защиты желудка и костей расширяют объём.

Поражение глаз или сосудов

При нарушениях зрения или поражении крупных сосудов наблюдение у специалистов более интенсивное.