الزرعة في يوم خلع السن: في أي الشروط تناسب، وما خطرها؟

حين تُخلع السن تبدأ جدران التجويف بالتغير. ففي مراجعة منهجية جمعت الدراسات التي أُجريت على البشر تناقص البُعد العرضي للعظم بعد ستة أشهر من الخلع بنسبة تتراوح بين 29% و63%، والبُعد العمودي بين 11% و22%؛ ووقع الجزء الأكبر من الفقد في الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى. ومن هذه الصورة وُلدت فكرة الزرعة في يوم الخلع: فقد ظُن أنه إذا وُضعت الزرعة فورًا قصرت المدة وتغيّرت المنطقة أقل.

والتوقع الثاني لا يتحقق تمامًا. ففي الزرعات التي وُضعت في المنطقة الأمامية مباشرةً بعد الخلع، ورغم إضافة العظم، لم يظهر جدار العظم الخارجي في الصورة ثلاثية الأبعاد في 36% و57% من المواضع في دراستين استعاديتين. وفي هذه المواضع يكون انحسار اللثة أكثر أيضًا. أي إن الزرعة لا توقف وحدها ذوبان طبقة العظم الرقيقة التي تحيط بالسن من الخارج. فالمكسب الحقيقي للزرعة في يوم الخلع هو تقليل المدة وعدد الجراحات أكثر من حماية العظم.

وفي البقاء تتجه الأدلة اتجاهًا متسقًا. ففي تحليل تجميعي ضمّ 30 دراسة و1,435 مريضًا و3,049 زرعة بلغ بقاء الزرعات التي وُضعت في عظم ملتئم 98.38%، والتي وُضعت في يوم الخلع 95.21%؛ والفرق دالّ. أما في فقدان العظم وثبات الزرعة وعمق جيب اللثة فلا فرق. ويوصي المؤلفون بتطبيق الوضع الفوري بحذر. وتشير مراجعة Cochrane أيضًا، مع التنبيه إلى أن الدراسات قليلة وخطر التحيز فيها مرتفع، إلى أن خطر الفشل والمضاعفات قد يكون أعلى في الزرعات التي توضع في اليوم نفسه أو بعد بضعة أسابيع، لكن النتيجة الجمالية قد تكون في المقابل أفضل.

ولا يشرح التحليل التجميعي سبب هذا الفرق البالغ نحو ثلاث نقاط، لكن أحد الأسباب المحتملة هو شكل التجويف. فتجويف الخلع على شكل جذر السن، أما الزرعة فبرغي أسطواني أو مخروطي. ولا يتطابق الاثنان تمامًا؛ فتبقى في الغالب فجوة بين الزرعة وجدار التجويف. ولكي تندمج الزرعة مع العظم يجب ألا تتحرك منذ اليوم الأول، أي أن تتثبّت بإحكام في العظم السليم الواقع وراء التجويف. وإذا تعذّر هذا الثبات فالقرار الأصوب هو ألا توضع الزرعة في ذلك اليوم.

وما يُفعل بالفجوة بين الزرعة وجدار العظم نقاش مستقل. ففي الأدبيات تُملأ هذه الفجوة في الغالب بطُعم عظمي. وفي تحليل تجميعي شبكي قارن الدراسات العشوائية في المنطقة الأمامية برزت الزرعات التي توضع دون رفع اللثة وتُملأ فجوتها بالطُعم على أنها الطريق الذي يحفظ سماكة العظم الخارجي على أفضل وجه؛ وإضافة طُعم نسيج رخو إليها أبقت مستوى اللثة أكثر استقرارًا، لكن على حساب سماكة العظم الخارجي، وبدرجة ثقة منخفضة. أما مراجعة Cochrane فتكتب أنه لا توجد أدلة موثوقة بما يكفي للقول في أي حالة يلزم الطُعم أو أي تقنية أفضل.

والعدوى هي أكثر العوائق التي يُسأل عنها. فلمدة طويلة عُدّ عدم وضع الزرعة في تجويف خلع سن ملتهبة قاعدةً ثابتة. واليوم صار الأمر أكثر مرونة. ففي تحليل تجميعي من 9 دراسات قارن التجاويف الملتهبة وغير الملتهبة في المنطقة الأمامية بلغ البقاء 97.6% و98.4%، ولم يظهر فرق دالّ في مستوى العظم واللثة. وتكتب مراجعة أخرى تناولت الموضوع الشرط المسبق لهذه النتيجة: تنظيف التجويف تنظيفًا دقيقًا، وكشط النسيج الملتهب، والمضمضة بالكلورهيكسيدين. وتلاحظ المراجعة نفسها أيضًا أن فائدة المضاد الحيوي الجهازي في هذه الحالة لم تثبت، وأن تعريفات العدوى غير واضحة بين الدراسات.

والمنطقة أيضًا تغيّر النتيجة. ففي المنطقة الأمامية المسألة جمالية: ففي مراجعة درست الزرعات بعد خلع سن واحدة، شوهد انحسار للثة بأكثر من مليمتر واحد في الزرعات الموضوعة في يوم الخلع في 26% من المواضع بحسب القيمة الوسيطة للدراسات، وبمدى بين 9% و41%؛ أما في الزرعات التي وُضعت بعد انتظار بضعة أسابيع فكانت هذه النسبة صفرًا في دراستين. وفي الأضراس المسألة هي عرض التجويف: ففي مراجعة شملت 20 دراسة و1,106 زرعات بلغ البقاء لسنة واحدة 96.6%، ومتوسط فقدان العظم 1.29 مليمتر؛ والفرق مقارنةً بالعظم الملتئم نحو 0.31 مليمتر. ويرى المؤلفون أن الوضع الفوري في الأضراس قابل للتنبؤ «في حالات مختارة».

وفي علاج الفم بالكامل تسير الصورة على نحو مختلف قليلًا. فالأمر هنا لا يتعلق بتجويف واحد بل بفك كامل، ويمكن أن يوضع بعض الزرعات في تجاويف الخلع وبعضها في عظم ملتئم. وفي دراسة أُجريت على 19 مريضًا بـ164 زرعة، وُضعت 119 منها في تجاويف الخلع، بلغ البقاء التراكمي على مدى أربع سنوات 95.1%. وفي خطط كهذه يصبح الحاسم أن يُستمد الثبات لا من جدران تجويف الخلع، بل من العظم السليم الأعمق في الفك؛ أما الاعتبارات الجمالية الخاصة بالسن الواحدة فتتراجع إلى الخلف.

يُحسم القرار في الغالب يوم الخلع، بعد رؤية التجويف. ويعطي التصوير المقطعي فكرة أولية؛ والعلامات التالية تبيّن في أي اتجاه يميل القرار.

الترتيب التالي يبيّن المسار العام لسن واحدة أو عدة أسنان. وفي خطط الفم بالكامل تسير الخطوات نفسها معًا للفك كله.

1. 1

   التقييم الأولي بالتصوير المقطعي

   يُقاس العظم الواقع وراء طرف الجذر، وسماكة الجدار الخارجي، والمسافة إلى العصب والجيب الفكي. وتعطي هذه الصورة فكرة أولية عن إمكان الزرعة في اليوم نفسه، ويُستعدّ لسيناريوهين.

2. 2

   خلع السن مع حماية الجدران

   يُحاوَل إخراج السن دون كسر جدران التجويف؛ وإن لزم تُفصل الجذور وتُخرج واحدًا واحدًا. وانكسار أحد الجدران قد يغيّر قرار اليوم نفسه.

3. 3

   تنظيف التجويف وفحصه

   يُكشط النسيج الملتهب في التجويف وتُغسل المنطقة. ويتحسس الطبيب الجدران؛ ويتضح في هذه الخطوة هل الجدار الخارجي في مكانه أم لا.

4. 4

   تهيئة مهد الزرعة فيما وراء التجويف

   لا يُفتح مهد الزرعة في منتصف التجويف، بل بحسب العظم الذي ستتثبّت فيه الزرعة بإحكام. وفي الأسنان الأمامية توضع الزرعة عادةً قريبًا من جهة الحنك في التجويف، وتُترك فجوة بينها وبين الجدار الخارجي.

5. 5

   قياس الثبات واتخاذ القرار

   يُقيَّم إحكام الزرعة أثناء وضعها. فإذا كان الثبات كافيًا يُستكمل الإجراء؛ وإلا تُترك المنطقة لتلتئم دون وضع الزرعة. وهذا ليس فشلًا، بل جزء من الخطة.

6. 6

   ملء الفجوة وإغلاق اللثة

   تُملأ الفجوة بين الزرعة والجدار بالطُعم عند الحاجة، ويُضاف نسيج رخو إن لزم. وتُغلق اللثة أو يُركَّب فوق الزرعة غطاء الالتئام.

7. 7

   قرار تركيب السن

   بحسب ثبات الزرعة يمكن تركيب سن فوقها في اليوم نفسه، أو يُنتظر الاندماج مع العظم. وحتى إذا رُكّبت السن فورًا، تُحمى تلك المنطقة في الأسابيع الأولى من اللقم الصلبة.

للزرعة بعد الخلع ثلاثة توقيتات. ومتى يُختار كل منها مشروح بالتفصيل في صفحة «كم يُنتظر بعد الخلع»؛ وهنا نقارن بينها باختصار.

ما يلي هو المشكلات الأكثر حدوثًا أو الأوضح في الوضع الفوري مقارنةً بالزرعات التي توضع في عظم ملتئم.

يمكن النظر إلى التعافي على أنه اجتياز خلع السن وجراحة الزرعة معًا؛ تعافٍ واحد بدل تعافيين منفصلين.

1. اليوم الأول

   يُتوقع نزف على شكل رشح وألم خفيف. والضغط على المنطقة بشاش، ووضع الكمادات الباردة، وعدم المضمضة بقوة في اليوم الأول من القواعد الأساسية للعناية بعد الخلع.

2. الأيام الثلاثة الأولى

   يبلغ التورّم في العادة ذروته في هذه الفترة ثم يقل. ويُنصح بالمضمضة اللطيفة بماء دافئ مملّح وبالطعام الطري؛ والتدخين يفسد الالتئام.

3. الأسابيع الأولى

   تلتئم اللثة حول الزرعة. وحتى إذا رُكّبت سن فوقها، فلا يُعضّ على لقمة صلبة بتلك المنطقة؛ فالاندماج ما زال مستمرًا.

4. الأشهر الأولى

   يكتمل اندماج الزرعة مع العظم. وفي المنطقة الأمامية يُتابع استقرار مستوى اللثة على مدى السنوات القليلة الأولى؛ وقد قيس الانحسار في الدراسات خلال هذه الفترة.

لن تجد أرقامًا هنا. والبنود التي تغيّر العرض في الوضع الفوري هي:

الطُعم وإضافة النسيج الرخو

هل ستُملأ الفجوة بين الزرعة والجدار بالطُعم، وهل يلزم طُعم نسيج رخو؛ هذا يغيّر التكلفة. وبعض هذا القرار لا يمكن اتخاذه إلا أثناء الخلع.

احتمال تغيّر الخطة يوم الخلع

إذا تبيّن أن الثبات غير كافٍ فقد لا توضع الزرعة. فاسأل مسبقًا كيف سيُرتَّب الدفع في هذه الحالة.

هل ستُركَّب سن في اليوم نفسه

تركيب السن فورًا يتطلب عملًا مخبريًا وموعدًا إضافيين؛ وإذا انتُظر يدخل في الفترة الفاصلة حل مرحلي.

عدد الزرعات وخطة الفم بالكامل

بين السن الواحدة والفك الكامل، يحدد عدد الزرعات والأسنان التي ستُصنع فوقها الجزء الأكبر من التكلفة.