الزرعة دون غُرَز (دون شريحة): لمن تناسب، وما خطرها؟

في جراحة الزرعة التقليدية تُرفع اللثة مع السمحاق الذي تحتها. ويسمى هذا شريحة. وبذلك يرى الطبيب بعينه عرض العظم وشكله وما فيه من تجاويف إن وُجدت؛ فيضع الزرعة في منتصف العظم، ويضيف العظم إن لزم، ثم يغلق اللثة بالخياطة. أما في الطريقة دون شريحة فلا يُرفع هذا الغطاء. بل تُزال من اللثة قطعة دائرية بقطر الزرعة، أو يُحفر مباشرةً عبر اللثة، وتوضع الزرعة في العظم من خلال هذه الفتحة. ولا تلزم الغُرَز في الغالب؛ ومن هنا جاء اسم «الزرعة دون غُرَز».

لا يظهر فرق في معدل الثبات. ففي تحليل تجميعي ضمّ 24 دراسة و1,025 مريضًا و1,873 زرعة لم يُوجد فرق دالّ بين الطريقة دون شريحة والطريقة التقليدية من حيث بقاء الزرعة وفقدان العظم ومعدل المضاعفات؛ وكان متوسط المتابعة نحو 22 شهرًا. وفي تحليل تجميعي سابق شمل 12 دراسة بلغ متوسط البقاء 97.0% في الطريقة دون شريحة و98.6% في الطريقة التقليدية، والفرق بينهما غير دالّ إحصائيًا. والنتيجتان في الاتجاه نفسه، لكن مدة المتابعة في كلتيهما قصيرة، وبيانات المقارنة طويلة المدى ما زالت قليلة.

المكسب يُقاس من جهة المريض. ففي تحليل تجميعي جمع الدراسات العشوائية التي قارنت الجراحة دون شريحة الموجَّهة كليًا والمخطَّطة على الحاسوب بالطريقة التقليدية، كانت الجراحة في مجموعة الطريقة دون شريحة أقصر بنحو 24 دقيقة في المتوسط، وجاء الألم بعد الجراحة أقل بنحو 17 درجة على مقياس طوله 100 مليمتر، وأُبلغ أيضًا عن انزعاج أقل أثناء الجراحة. وفي التورّم كان الاتجاه أيضًا لصالح الجراحة دون شريحة، لكن درجة اليقين في تلك النتيجة منخفضة جدًا. أي إن لعبارة «ألم أقل» ما يسندها، أما عبارة «لا ألم» فلا.

والثمن هو فقدان الرؤية. ففي دراسة على نماذج، ومع توفر صور التصوير المقطعي وبقاء الأسنان المجاورة في مكانها، شوهد ثقب في جدار العظم في 59.7% من عمليات الوضع دون شريحة التي أجراها 18 طبيبًا يدويًا ودون دليل جراحي، وذلك عند رفع اللثة الاصطناعية عن النموذج. وهذه دراسة مخبرية لا تبيّن النسبة لدى المرضى الحقيقيين؛ لكن ما تقوله واضح: الزرعة التي توضع دون رؤية العظم ينحرف اتجاهها بسهولة أكبر مما يقدّره الطبيب.

لذلك تُناقش الجراحة دون شريحة اليوم إلى حد كبير مقرونةً بالجراحة الموجَّهة. فيُدمج التصوير المقطعي والمسح الرقمي للفم على الحاسوب، ويُخطَّط موضع الزرعة افتراضيًا، ويُصنع وفق هذه الخطة دليل جراحي يستقر في الفم. ويمر المثقاب عبر الحلقة الموجودة في الدليل. وفي التحليل التجميعي أظهر الوضع دون شريحة الموجَّه كليًا انحرافًا أقل مقارنةً بالوضع اليدوي التقليدي، ولا سيما في الزاوية؛ ويبلغ متوسط الفرق نحو 3.9 درجات. لكن الدليل لا يلغي الانحراف أيضًا: ففي المجموعة الموجَّهة نفسها بلغ متوسط الانحراف عن الخطة 0.76 مليمتر في العمق، و2.57 درجة في الزاوية، و1.68 مليمتر عند طرف الزرعة. ويوصي المؤلفون باختيار الحالة اختيارًا صحيحًا وترك هامش أمان.

وفي التحليل التجميعي نفسه حدّ آخر مكتوب بالأرقام: في بروتوكول الجراحة دون شريحة الموجَّهة كليًا بلغ معدل المضاعفات أثناء الجراحة 12%، ولم يمكن وضع الزرعة بهذا البروتوكول في 7% من الحالات. أي إن بعض المرضى يلزم أثناء جراحتهم فتح اللثة أو تغيير الخطة. والخطة الجيدة تذكر هذا الاحتمال من البداية؛ ولا ينبغي أن يستلقي المريض على كرسي الجراحة بوعد أنه «لن تُخاط أي غرزة قطعًا».

وفي حالات الفم بالكامل صورة مشابهة. ففي مراجعة درست الجراحة دون شريحة الموجَّهة بالحاسوب في الفكوك الخالية من الأسنان بلغ بقاء الزرعات 97.2% في متابعة بين سنة و4 سنوات، وبلغ متوسط فقدان العظم 1.45 مليمتر. وتكتب المراجعة نفسها أن مضاعفات مثل فقد الزرعة، وكسر التركيبة أو الدليل، وضعف الثبات الأولي للزرعة أُبلغ عنها كثيرًا، وأن للتقنية منحنى تعلّم.

وهناك أيضًا جانب اللثة. ففي الطريقة دون شريحة تُزال في الغالب قطعة اللثة الدائرية التي فوق الزرعة. وإذا كانت اللثة الصلبة الملتصقة حول الزرعة ضيقة أصلًا فقد يصبح لهذا الفقد أهمية. وقد وجد تحليل تجميعي درس هل عرض هذا النسيج عامل خطر لأمراض ما حول الزرعة أن الأدلة ضعيفة؛ ولم يُلاحظ في المناطق التي فيها مليمتران على الأقل من اللثة الملتصقة إلا تراكم أقل للويحة. ولا توجد عتبة قاطعة، لكن من المنطقي أن يقيس الطبيب هذا النسيج ويبحث عن طريقة لحمايته عند الحاجة.

الجراحة دون شريحة لا تتطلب نوعًا من المرضى، بل نوعًا من العظم. والتمييز التالي يبيّن أي الحالات تيسّر هذه الطريقة، وفي أيها تكون رؤية العظم أمرًا لا غنى عنه.

الترتيب التالي يشرح المسار العام للجراحة دون شريحة الموجَّهة. وفي الوضع اليدوي دون شريحة ودون دليل تكون خطوات التخطيط أكثر محدودية.

1. 1

   التصوير المقطعي والمسح الرقمي للفم

   يُقاس بالصورة ثلاثية الأبعاد عرض العظم وارتفاعه وبُعده عن العصب والجيب الفكي. وفي الجراحة دون شريحة يحل هذا القياس محل كل ما لن يستطيع الطبيب رؤيته أثناء الجراحة.

2. 2

   التخطيط الافتراضي وهامش الأمان

   يُخطَّط موضع الزرعة وزاويتها وعمقها على الحاسوب. ولأن الانحراف يحدث حتى في الجراحة الموجَّهة، يُترك هامش أمان بين الزرعة وكل من العصب والجيب الفكي وجدار العظم.

3. 3

   صنع الدليل الجراحي وتجربته في الفم

   يُطبع الدليل الذي يستقر في الفم وفق الخطة أو يُخرط. ويُتحقق قبل الجراحة من أنه يستقر في الفم استقرارًا تامًا دون حركة؛ فالدليل الذي يتحرك ينقل الخطة إلى الفم نقلًا خاطئًا.

4. 4

   التخدير الموضعي وفتح اللثة

   لا تُرفع اللثة؛ بل تُزال قطعة دائرية عند النقطة التي ستدخل منها الزرعة، أو يُعبَر مباشرةً من خلال اللثة. وتكون الجراحة في العادة أقصر من الطريقة التقليدية.

5. 5

   الحفر والوضع عبر الدليل

   تُمرَّر المثاقب عبر الحلقات الموجودة في الدليل فيُهيَّأ العظم وتوضع الزرعة. وإذا تبيّن أن العظم غير كافٍ، أو بقي الثبات ضعيفًا، أو انكسر الدليل، فقد يقرر الطبيب فتح اللثة في الجلسة نفسها.

6. 6

   صورة التحقق وقرار التحميل

   يُتحقق من موضع الزرعة بصورة مراقبة. ويتحدد موعد تركيب الأسنان بحسب الثبات الأولي للزرعة والبروتوكول المخطَّط؛ وكون الجراحة دون شريحة لا يغيّر ذلك وحده.

الاختيار لا يقتصر على سؤال «هل هناك شق أم لا»؛ فبين حجم الشق وطريقة نقل الخطة إلى الفم عدة طرق وسطى.

مخاطر الجراحة دون شريحة تُضاف إلى مخاطر الزرعة التقليدية ولا تحل محلها. وما يلي هو ما يبرز منها خاصًا بهذه الطريقة.

لأن اللثة لا تُرفع يكون الجرح أصغر؛ لكن اندماج العظم مع الزرعة يحتاج المدة نفسها في الطريقة دون شريحة أيضًا.

1. اليوم الأول

   يُتوقع ألم خفيف بعد زوال التخدير. وتذكر الدراسات أن الألم في الطريقة دون شريحة أقل، لكنه ليس صفرًا. ويكفي عادةً المسكّن الذي يوصي به الطبيب والكمادات الباردة.

2. الأيام الأولى

   لأنه لا توجد غُرَز، فلا يلزم في الغالب موعد لإزالتها. وتُحمى المنطقة بالأطعمة الطرية، ولا يُمضغ مباشرةً فوق الزرعة.

3. الأسابيع الأولى

   تلتئم اللثة حول الزرعة وتتشكّل. ويستمر تنظيف المنطقة بالطريقة التي يبيّنها الطبيب.

4. فترة الاندماج

   اندماج الزرعة مع العظم لا يختلف بين الطريقة دون شريحة والطريقة بشريحة. وتُخطَّط المراجعات وموعد التحميل بحسب هذه المرحلة.

لن تجد أرقامًا هنا. والبنود التي تؤثر في التكلفة في الجراحة دون شريحة تقع في الغالب في جانب التخطيط.

التصوير المقطعي والتخطيط الرقمي

أمان الجراحة دون شريحة يعتمد إلى حد كبير على التخطيط. فاسأل هل التصوير المقطعي والمسح الرقمي للفم والخطة الافتراضية مشمولة في العرض.

صنع الدليل الجراحي

يُصنع الدليل لكل مريض على حدة. فلا تقارن الجراحة دون شريحة التي تُجرى دون دليل بالجراحة الموجَّهة كأنهما العمل نفسه.

احتمال تغيّر الخطة

في جزء من الحالات قد يلزم أثناء الجراحة فتح اللثة أو إضافة عظم. فناقش مسبقًا ما الذي سيحدث في حالة كهذه.

عدد الزرعات والتركيبة

بصرف النظر عن الطريقة الجراحية، فإن أكثر ما يحدد التكلفة الإجمالية هو عدد الزرعات والأسنان التي ستُصنع فوقها.