الزرعة المصغّرة: ما هي، ولمن تناسب، وما حدودها؟

تُصنَّف الزرعات بحسب قطرها. والتحليل التجميعي الذي درس الزرعات ضيقة القطر ونُشر في Clinical Oral Implants Research يحدد ثلاث مجموعات: ما يقل قطره عن 3 مليمترات هو «الزرعة المصغّرة»، والمجموعة الثانية بين 3 و3.25 مليمتر، والثالثة بين 3.3 و3.5 مليمتر. أي إن كل ما يُسمّى في العيادة «زرعة رفيعة» أو «زرعة ضيقة» ليس زرعة مصغّرة بالضرورة. وهذا التمييز مهم لأن النتائج تختلف بحسب المجموعة: ففي التحليل التجميعي نفسه أظهرت الزرعات الضيقة التي يبلغ قطرها 3 مليمترات فأكثر معدل بقاء مماثلًا للزرعة القياسية، بينما أعطت الزرعات المصغّرة نتائج أسوأ بفارق دالّ.

وبالأرقام: في الدراسة نفسها كان متوسط البقاء 94.7% في الزرعات المصغّرة، و97.3% في المجموعة الثانية، و97.7% في المجموعة الثالثة. وفي الحساب الذي قارن الزرعات المصغّرة بالزرعات ذات القطر القياسي جاءت نسبة الأرجحية للفشل نحو 4.5، لكن فاصل الثقة واسع جدًا (بين 1.5 و13.7). ويضيف المؤلفون تحفّظين: خطر التحيز في الأدبيات المشمولة مرتفع، والبيانات طويلة المدى ناقصة. ولا ينبغي أن يُقرأ هذا الرقم على أنه «خُمس الزرعات المصغّرة يسقط»؛ بل ما ينبغي أن يُقرأ منه أن الزرعة المصغّرة لا تملك هامش الأمان نفسه الذي تملكه الزرعة القياسية.

والفرق في التصميم حاسم بقدر الفرق في المقاس. فالزرعة القياسية تتكون في الغالب من قطعتين: الجسم الذي يدخل العظم، وقطعة الوصل التي تُثبَّت فوقه بالبراغي. أما الزرعات المصغّرة فتُصنع في كثير من الأحيان قطعةً واحدة؛ وطرفها الذي يبقى داخل الفم هو نفسه وسيلة التثبيت، وغالبًا على هيئة كرة صغيرة. وتنطبق على هذه الكرة حلقة مطاطية أو معدنية مثبّتة داخل الطقم، فيستقر الطقم في مكانه. وهذه البساطة ميزة، لكن لها ثمنًا: إذا دخلت الزرعة بزاوية خاطئة فلا يمكن تصحيح ذلك لاحقًا بقطعة وسيطة، وإذا تآكلت وسيلة التثبيت فهي الزرعة نفسها.

ومجال الاستخدام الأساسي للزرعة المصغّرة هو الطقم المتحرك للفك السفلي. فالطقم السفلي يفتقر إلى سطح سقف الحلق الواسع الذي يستند إليه الطقم العلوي، ويتحرك باستمرار مع حركات اللسان والخدين والشفتين. وقد عدّ بيان إجماع McGill الصادر عام 2002 الطقمَ المثبّت على زرعتين في الفك السفلي المعيارَ الذي يُفضَّل أولًا لمرضى الفك الخالي من الأسنان. والزرعة المصغّرة تعمل كأنها نسخة من هذه الفكرة مكيَّفة للعظم الضيق: عدة زرعات رفيعة بدل زرعة سميكة واحدة. وفي المراجعة التي درست تثبيت الطقم السفلي بالزرعات المصغّرة وُضعت لأغلب المرضى أربع زرعات.

والنتائج في الفك السفلي جيدة. ففي مراجعة منهجية جمعت 17 دراسة و475 مريضًا و1,715 زرعة مصغّرة بلغ معدل البقاء الإجمالي 95.63%؛ وتراوحت مدة المتابعة بين 6 و84 شهرًا، بمتوسط نحو 28 شهرًا. وفي أغلب الدراسات وُضعت الزرعات دون فتح اللثة. ويرى المؤلفون أن الزرعة المصغّرة خيار معقول لتثبيت الطقم السفلي على المديين القصير والمتوسط. وعبارة «المديين القصير والمتوسط» هنا ليست زخرفة: فمتوسط المتابعة أقل من سنتين ونصف.

أما في الفك العلوي فالصورة مختلفة. ففي مراجعة درست 24 دراسة و2,494 زرعة مصغّرة بلغ الفشل 31.71% في الفك العلوي و4.89% في الفك السفلي. وفي مراجعة أخرى اقتصرت على الفك العلوي بلغ معدل البقاء 77.1% بمتوسط متابعة 1.79 سنة. وفي دراسة متعددة المراكز استمرت خمس سنوات بزرعات مصغّرة قطرها 2.4 مليمتر في الفك العلوي بلغ الفشل التراكمي في نهاية السنوات الخمس 23.2%؛ ووقع جزء كبير من الفقد في الأشهر الأولى، حين لم تكن الزرعات قد رُبطت بالطقم ربطًا كاملًا بعد. ومع ذلك تحسنت درجة جودة الحياة لدى المرضى في الدراسة نفسها تحسنًا واضحًا. أي إن الزرعة المصغّرة في الفك العلوي قد تيسّر حياة المريض، لكن ينبغي أن يُحسب من البداية، كما في هذه الدراسة ذات السنوات الخمس، احتمال فقد ما بين خُمس الزرعات وربعها.

البيانات طويلة المدى قليلة لكنها ليست معدومة. فقد كتبت مراجعة عام 2013 التي مسحت استخدام الزرعات المصغّرة للتركيبات النهائية أن الفقد كله تقريبًا وقع خلال السنة الأولى، وأنه لا توجد أدلة على البقاء طويل المدى. ثم نُشرت في السنوات التالية متابعات أطول: ففي دراسة استعادية تابعت 83 مريضًا و334 زرعة مصغّرة في الفكين السفلي والعلوي بلغ معدل البقاء التراكمي على مدى 15 سنة 86.3%، وبقاء الأطقم 95.45%. وهذه دراسة استعادية في مركز واحد؛ تعطي اتجاهًا ولا تعطي يقينًا.

ونقطة يكثر الخلط فيها: في تقويم الأسنان تُستخدم أيضًا براغٍ صغيرة تُسمّى «زرعات مصغّرة» أو «براغي مصغّرة». وهذه ليست زرعات تحمل أسنانًا؛ بل توضع دعامةً مؤقتة لسحب الأسنان أثناء علاج التقويم، وتُزال عند انتهاء العلاج. وكل ما يلي يتعلق بالزرعات المصغّرة التي توضع لحمل الأسنان أو الطقم.

لا يمكن القول إن الزرعة المصغّرة جيدة أو سيئة في ذاتها؛ فما يحدد النتيجة هو الفك الذي تُستخدم فيه، وعددها، ونوع الطقم الذي تحمله. والتمييز التالي مبني على الصورة التي تبرز في المراجعات.

الترتيب التالي هو المسار العام لتثبيت الطقم المتحرك في الفك السفلي بالزرعات المصغّرة. ويختلف توقيت التحميل وعدد الزرعات بحسب العيادة والعظم.

1. 1

   تقييم الطقم والعظم

   يُفحص أولًا مدى ملاءمة الطقم الحالي: فالطقم الذي تآكلت أسنانه وقصرت حوافه لا يعمل جيدًا حتى لو وُضعت تحته زرعات. ويُقاس ارتفاع العظم وعرضه بالتصوير المقطعي؛ وطول الزرعة المصغّرة مهم أيضًا، لأن الجسم الرفيع مضطر إلى أن يستمد تثبيته من طوله.

2. 2

   تحديد عدد الزرعات ومواضعها

   في الفك السفلي تُستخدم في الغالب أربع زرعات مصغّرة؛ وتوصي المراجعة بأربع زرعات على الأقل في الفك السفلي وست على الأقل في الفك العلوي. ومن المهم أن تكون الزرعات متوازية، لأن فرق الزاوية في التصميم ذي القطعة الواحدة لا يمكن تصحيحه لاحقًا.

3. 3

   الوضع، وغالبًا دون فتح اللثة

   في أغلب الدراسات وُضعت الزرعات المصغّرة عبر ثقب صغير في اللثة، دون شق. وقد يقلل هذا من الشكاوى بعد الجراحة؛ لكن لأن العظم لا يُرى مباشرةً، تزداد أهمية دقة الخطة. وفي العظم الصلب قد يؤدي تدوير الزرعة بقوة مفرطة إلى كسر طرفها.

4. 4

   التحميل الفوري أو بعد الانتظار

   في بعض الدراسات رُبط الطقم بوسائل التثبيت في اليوم نفسه، وفي بعضها انتُظر اندماج الزرعات مع العظم. وتكتب المراجعات أن هناك فروقًا كبيرة بين الدراسات من حيث طريقة التحميل. وفي الدراسة ذات السنوات الخمس في الفك العلوي دُعم الطقم في المرحلة الأولى ببطانة لينة، وأُجري الربط الدائم في الشهر السادس.

5. 5

   تركيب حلقات التثبيت في الطقم

   تُركَّب مقابس التثبيت في السطح الداخلي للطقم بحيث تقع فوق الزرعات. وتتآكل الحلقات مع الوقت وتُستبدل؛ وهذا ليس عطلًا، بل بند صيانة في النظام.

6. 6

   المراجعات وتبطين الطقم

   تتغير اللثة والعظم تحت الطقم مع الوقت؛ وإذا صار الطقم غير ملامس لما تحته وقع الحمل على الزرعات. وفي الدراسة التي أُجريت في عيادة أسنان أُعيد تبطين 16% من الأطقم مرارًا. ولهذا فالمراجعة المنتظمة جزء من النظام.

عند تقييم الزرعة المصغّرة لا تكون المقارنة بين «زرعة أم لا زرعة»؛ بل في أي طقم سيُحمل، وعلى كم زرعة، وبأي سماكة.

تتركز مشكلات الزرعة المصغّرة في الغالب في السنة الأولى وفي الفك العلوي. ويجب أن يدخل في الحساب أيضًا عبء الصيانة من جهة الطقم.

في الوضع دون فتح اللثة يكون التعافي قصيرًا في الغالب؛ والفترة التي تستدعي الانتباه حقًا هي الأشهر الأولى التي تندمج فيها الزرعات مع العظم.

1. الأيام الأولى

   يُتوقع ألم خفيف وحساسية. وإذا رُبط الطقم في اليوم نفسه فينبغي البدء بالأطعمة الطرية في الأيام الأولى، وعدم خلع الطقم طوال المدة التي يحددها الطبيب أو خلعه كما يُطلب. وتختلف هذه التعليمات بحسب طريقة التحميل.

2. الأشهر الثلاثة الأولى

   الفترة التي يكثر فيها الفقد. فتأرجح الطقم فوق إحدى الزرعات، أو ازدياد الألم أو النزف حول إحداها، يستدعي في هذه الفترة فحصًا لا محالة.

3. السنة الأولى

   تُقيَّم في المراجعات اللثة حول الزرعات، ومدى استقرار الطقم، وحالة حلقات التثبيت. وفي الزرعات المصغّرة التي تتجاوز سنة يقل الفقد بوضوح.

4. السنوات التالية

   تُستبدل الحلقات كلما تآكلت، ويُبطَّن الطقم عند الحاجة. وحين يصير ما تحت الطقم فارغًا يقع الحمل على الزرعات؛ وتأجيل التبطين أخطر على الزرعات الرفيعة منه على الزرعات السميكة.

لن تجد أرقامًا هنا. وعند المقارنة بين عرضين، هذه هي البنود التي يُنظر فيها:

عدد الزرعات والفك

في الفك السفلي تُطرح في الغالب أربع زرعات مصغّرة، وفي الفك العلوي ست على الأقل. وفي عرض الفك العلوي ينبغي أن يُكتب كيف سيُتعامل مع احتمال الفقد وإعادة الوضع.

الطقم: الحالي أم جديد

تركيب وسائل التثبيت داخل الطقم الحالي وصنع طقم جديد عملان مختلفان. وإذا كان الطقم غير ملائم فالنظر إلى سعر الزرعة وحده مضلِّل.

مقاس الزرعة ونظامها

اسأل هل القطر أقل من 3 مليمترات أم أكثر، وأي نظام يُستخدم. فحتى في الدراسة طويلة المدى وُجد فرق في فقدان العظم والمضاعفات بين علامتين تجاريتين مختلفتين للزرعات المصغّرة.

بنود الصيانة

ينبغي الاتفاق من البداية على طريقة احتساب أجور استبدال الحلقات والتبطين وإصلاح الطقم. ففي الأطقم المثبّتة بالزرعات المصغّرة ليست هذه أعمالًا نادرة، بل أعمال متوقعة.