ضرس العقل المنطمر: هل يُخلع، أم يمكن الانتظار؟

تبزغ أضراس العقل عادة بين أواخر سن المراهقة وأوائل العشرينيات. فإن لم يبقَ في الفك مكان انطمر الضرس مائلًا على جانبه، أو منحنيًا إلى الأمام، أو باقيًا كليًا داخل العظم. وبعضها لا يُظهر فوق اللثة إلا زاوية منه؛ ويُسمّى هذا منطمرًا جزئيًا. وتذكر هيئة NHS أن أضراس العقل قد تؤدّي، حين لا يوجد مكان كافٍ، إلى مشكلات كالألم والتورّم، والتهاب اللثة، وانحشار الطعام، والتسوّس، ومرض اللثة، والكيس، والخرّاج، لكن الضرس الذي لا يُسبّب مشكلة يُترك عادة في مكانه ويُراقَب.

ظلّت الممارسة الشائعة سنوات طويلة هي خلع أضراس العقل المنطمرة مبكرًا حتى لا تُسبّب مشكلات. ثم أصدر NICE عام 2000 قرارًا واضحًا في هذا الشأن: ينبغي التوقّف عن خلع أضراس العقل المنطمرة الخالية من علامات المشكلة لغرض وقائي، وأن يقتصر الخلع الجراحي على المرضى الذين لديهم علامة مرضية. ويُعدّ تراكم اللويحة على الضرس عامل خطر، لكنه لا يُعدّ وحده سببًا للعملية.

لم تغيّر صورة الأدلة هذا القرار. فقد خلصت مراجعة كوكرين لعام 2020 إلى عدم وجود أدلة كافية للحكم على ما إذا كان ينبغي خلع أضراس العقل المنطمرة التي لا تُسبّب أعراضًا ولا علامات مرضية أو تركها. وتلاحظ المراجعة نفسها أن ترك هذه الأضراس قد يرتبط على المدى الطويل بخطر مرض اللثة في الرحى الثانية المجاورة (استنادًا إلى دراسة رصدية واحدة تابعت 416 رجلًا سليمًا)، لكن يقين هذه الأدلة منخفض جدًا. وتوصي المراجعة بأن يُتخذ القرار مع تفضيلات المريض والتقييم السريري للطبيب، وبأن يُراجَع الضرس على فترات منتظمة إن تُرك.

من الحجج التي تُسمع كثيرًا أن أضراس العقل تدفع الأسنان الأمامية وتسبّب تزاحمها. وفي الدراسة المعشّاة الوحيدة في مراجعة كوكرين، لم يكن لخلع أضراس العقل المنطمرة غير المسبّبة للأعراض، لدى شباب سبق أن تلقّوا علاج تقويم، أثر ذو دلالة سريرية في أبعاد قوس الأسنان بعد خمس سنوات. وخطر التحيّز في هذه الدراسة مرتفع؛ ومع ذلك لا توجد أدلة قوية تدعم خلع ضرس عقل سليم لمنع التزاحم.

يعدّد NICE العلامات التي تستدعي الخلع واحدة واحدة: التسوّس الذي لا يمكن علاجه، والتهاب لبّ السن أو التهاب ما حول ذروة الجذر الذي لا يمكن علاجه، والالتهاب المنتشر إلى الوجه (التهاب النسيج الخلوي)، والخرّاج والتهاب العظم (osteomyelitis)، وارتشاف الجذر في الضرس نفسه أو في السن المجاورة، وكسر الضرس، والمرض في كيس السن كالكيس أو الورم، والأضراس التي تعوق جراحة الفك، والأضراس الواقعة في منطقة عملية ورم. ومقياس NICE لالتهاب حول التاج هو: النوبة الأولى، ولا سيّما إن لم تكن شديدة، لا ينبغي أن تُعدّ سببًا للعملية؛ أما النوبة الثانية وما بعدها فتُعدّ مسوّغًا مناسبًا للخلع. ويذكر NICE أيضًا أنه ليس واضحًا إلى أي حدّ ينبغي أن يؤثّر عدد النوبات وشدّتها في القرار.

أكثر خطر يُتحدَّث عنه في ضرس العقل السفلي هو العصب الذي يمرّ داخل الفك السفلي وينقل الإحساس إلى الشفة السفلى والذقن والأسنان (العصب السنخي السفلي). ويمرّ على جانب اللسان أيضًا عصب ينقل الإحساس إلى اللسان (العصب اللساني). وفي مراجعة جمعت 23 دراسة و44,171 خلعًا لضرس العقل السفلي، حدث خدر مؤقت في الشفة السفلى والذقن في 1.20% من حالات الخلع، وخدر دائم في 0.28%. وكانت العوامل التي ترفع الخطر: عمق الضرس، وتماسّ الجذر مع قناة العصب أو عدمه، والتقنية الجراحية، وانكشاف العصب أثناء العملية، وخبرة الطبيب.

لذلك فالأشعة البانورامية هي الخطوة الأولى. ففي الموضع الذي يتراكب فيه الجذر مع قناة العصب في الأشعة، يُعدّ اسوداد الجذر، وانقطاع الخط الحدّي الأبيض للقناة، وتغيّر اتجاه القناة، علامات على ازدياد خطر إصابة العصب. لكن غياب هذه العلامات لا يكفي لاستبعاد الخطر: ففي تحليل تلوي فحص العلامات البانورامية تراوحت حساسية العلامات بين 6% و49%. وفي الحالات التي تبدو خطرة قد يطلب الطبيب تصويرًا مقطعيًا ثلاثي الأبعاد (التصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية، CBCT). ويُظهر التصوير المقطعي علاقة الجذر بالعصب أوضح، غير أن تحليلًا تلويًا جمع 6 دراسات وجد أن إجراء التصوير المقطعي قبل الخلع لم يقلّل الخدر بعد الخلع مقارنة بالأشعة البانورامية وحدها. وتظهر قيمة التصوير المقطعي في الحالات التي يغيّر فيها الخطة.

العمر أيضًا جزء من القرار. فمراجعة كوكرين تذكر أن خطر المضاعفات والألم والانزعاج بعد العملية يزداد في حالات الخلع التي تُجرى في سن متقدّمة. وهذا ليس وحده سببًا كافيًا لخلع ضرس سليم في سن الشباب؛ لكنه عامل ينبغي أن يُحسَب حين تناقش مع طبيبك احتمال أن يُسبّب الضرس مشكلة على مرّ السنين. وإن قرّرت ترك الضرس، فعدم تفويت مواعيد المراجعة جزء من هذا القرار.

القائمة الأولى حالات تُرجّح أن الضرس يمكن مراقبته. وإن وُجدت علامة من القائمة الثانية طُرح الخلع أو علاج آخر؛ والقرار للفحص وصورة الأشعة.

الترتيب: أولًا استبعاد الحالة الطارئة، ثم فهم هل يُسبّب الضرس مشكلة فعلًا، وأخيرًا اختيار الطريقة بحسب خطر العصب.

1. 1

   استبعاد علامات الطوارئ

   إن وُجدت صعوبة في التنفّس أو الكلام أو البلع، أو تورّم منتشر داخل الفم، أو عجز عن فتح الفم، أو تورّم أو ألم في العين، أو مشكلة مفاجئة في الرؤية، فالتقييم لا يُجرى في عيادة الأسنان بل في قسم الطوارئ؛ اتصل بالرقم 112. وإن وُجد تورّم وحمّى فراجع الطبيب في اليوم نفسه.

2. 2

   الفحص والسؤال عن الأعراض

   ينظر الطبيب هل الضرس منفتح على الفم، وهل تحت غطاء اللثة التهاب، وهل في السن التي أمامه تسوّس أو جيب. وأخبره كم مرة أُصبت بالألم والتورّم من قبل، وهل تناولت مضادًا حيويًا؛ فعدد نوبات التهاب حول التاج يؤثّر في القرار مباشرة.

3. 3

   الأشعة البانورامية

   يُقيَّم في الأشعة البانورامية موضع الضرس، وشكل الجذر، وعلاقته بقناة العصب. واسوداد الجذر، أو انقطاع الخط الأبيض للقناة، أو تغيّر اتجاه القناة، يُشير إلى ازدياد خطر العصب.

4. 4

   التصوير المقطعي عند الحاجة

   إن وُجدت في الأشعة البانورامية علامة خطر فقد يطلب الطبيب تصويرًا مقطعيًا ليرى علاقة الجذر بالعصب في ثلاثة أبعاد. وهذا يساعد على تقرير هل تُختار طريقة أخرى كقطع التاج بدل الخلع الكامل.

5. 5

   اختيار الطريقة

   الخيارات: المراقبة، أو خلع الضرس كاملًا، أو، إن كان خطر العصب مرتفعًا، إزالة التاج وحده وترك الجذور (قطع التاج). ناقش مسبقًا أي طريقة اختيرت ولماذا، وخطر العصب، واحتمال أن يلزم في قطع التاج إجراء ثانٍ لاحقًا.

6. 6

   الخلع

   بحسب هيئة NHS تُفتح اللثة، ويُزال مقدار من العظم عند الحاجة، ويُستخرج الضرس قطعة واحدة أو بعد تقسيمه إلى أجزاء، وتُخاط المنطقة عند الحاجة. ويستغرق الإجراء في أغلب الأحيان بضع دقائق، ويُتوقَّع بحسب NHS ألّا يتجاوز 40 دقيقة، ويعود معظم المرضى إلى منازلهم في اليوم نفسه.

7. 7

   المراجعة

   تُراجَع الغُرز والالتئام. وإن تُرك الضرس تُحدَّد فترة المراجعة، ويُقيَّم الوجه الخلفي للسن التي أمامه بانتظام.

لا يوجد طريق صحيح واحد في ضرس العقل المنطمر. ويُختار بحسب المشكلة التي يُحدثها الضرس، وقربه من العصب، وتفضيلك.

قد يكون القرار الخاطئ في الاتجاهين: فالخلع غير الضروري له ثمن، وإبقاء الضرس الذي يُسبّب مشكلة له ثمن أيضًا.

يختلف الالتئام بحسب عمق الضرس ومدى صعوبة الخلع. والمسار التالي هو السير المعتاد الذي تصفه هيئة NHS؛ وتوصيات طبيبك مقدَّمة.

1. يوم الخلع

   يدوم الخدر بضع ساعات. وقد يحدث نزيف على هيئة رشح من تجويف الخلع مدة من الزمن؛ فلا تتمضمض بقوة، وتجنّب في اليوم الأول التمارين الشاقة والتدخين لحماية الجلطة.

2. اليوم التالي

   بحسب هيئة NHS يعود معظم الناس إلى أعمالهم المعتادة في اليوم التالي. وبعد خلع صعب أو تخدير عام قد يلزم الانقطاع عن العمل 1–3 أيام.

3. الأسبوعان الأولان

   قد يدوم الألم والتورّم والكدمات وتيبّس الفك حتى أسبوعين. وتكفي في هذه المدة عادة الأطعمة الطرية والمسكّن الذي يوصي به الطبيب.

4. الأسابيع والأشهر

   إن حدث خدر في اللسان أو الشفة أو الذقن، فتذكر هيئة NHS أنه يتحسّن عادة لكنه قد يدوم أسابيع أو أشهرًا. ومن المهم في هذه الفترة الذهاب إلى المراجعة بانتظام.

لا نذكر هنا أرقامًا؛ فنطاق خلع الضرس المنطمر يختلف كثيرًا من ضرس إلى آخر. والعوامل الرئيسية التي تحدّد النطاق:

عمق الضرس وموضعه

الضرس المائل على جانبه داخل العظم كليًا يحتاج إلى جراحة أطول من الضرس المنفتح جزئيًا على الفم.

التصوير

طلب التصوير المقطعي إضافةً إلى الأشعة البانورامية يغيّر النطاق.

الطريقة

الخلع الكامل أو قطع التاج؛ وفي قطع التاج قد يلزم إجراء ثانٍ لاحقًا.

نوع التخدير وعدد الأضراس

التخدير الموضعي أو التهدئة أو التخدير العام، وعدد الأضراس التي ستُخلع في الجلسة نفسها، هي ما يحدّد النطاق.