Knochenabbau rund um das Implantat: Wie viel ist normal, wann ist es eine Erkrankung?

Nachdem das Implantat in den Knochen gesetzt wurde, durchläuft der Knochen ringsum eine Zeit der Heilung und Anpassung. Das bei der Operation aufbereitete Implantatbett, das Zahnfleisch, das sich am oberen Teil des Implantats Platz schafft, und das Einsetzen des Zahnersatzes können am Knochenrand zu einem kleinen Umbau führen. Die für den Weltworkshop 2017 erarbeitete Definitionsarbeit beschreibt das gesunde Implantat deshalb als „kein zusätzlicher Knochenverlust nach der ersten Heilung“. Das Kriterium ist also nicht null Veränderung, sondern ein Knochenniveau, das nach der Heilung zum Stillstand gekommen ist.

Der Konsensusbericht desselben Workshops fügt eine weitere wichtige Einzelheit hinzu: Auch ein Implantat mit verringerter Knochenunterstützung kann gesund sein. Ist der Knochen zum Beispiel nach einer früher behandelten Entzündung weiter unten geblieben, aber seit Jahren stabil, ist das für sich genommen keine Erkrankung. Entscheidend ist nicht, wo der Knochen steht, sondern ob er weiter abnimmt und ob ringsum eine Entzündung besteht.

Auf der Seite der Erkrankung gibt es zwei Bilder. Die periimplantäre Mukositis ist die Entzündung, die nur das Zahnfleisch betrifft: Es gibt Rötung, Schwellung und Blutung beim Sondieren, aber keinen zusätzlichen Knochenverlust nach der ersten Heilung. Die Periimplantitis dagegen ist nach der Definition des Konsensusberichts eine mit bakterieller Plaque verbundene Erkrankung, die mit einer Entzündung im Gewebe rund um das Implantat und anschließend fortschreitendem Knochenverlust verläuft. Ihre Befunde sind Blutung oder Eiter beim Sondieren, tiefer werdende Taschen oder ein Rückgang des Zahnfleischrands und Knochenverlust im Röntgenbild.

Deshalb kann ein einzelnes Röntgenbild die Unterscheidung nicht treffen. Die Definitionsarbeit beschreibt die Periimplantitis durch eine Taschentiefe, die gegenüber den nach dem Einsetzen des Zahnersatzes festgehaltenen Werten zugenommen hat, und durch einen im Röntgenbild sichtbaren Knochenverlust nach der ersten Heilung. Auch der Konsensusbericht empfiehlt, dass Zahnärztinnen und Zahnärzte bei Fertigstellung des Zahnersatzes ein Ausgangsröntgenbild und eine Taschenmessung anfertigen. Fehlt ein altes Röntgenbild, nennt der Workshop eine Schwelle: Liegt zusammen mit einer Blutung beim Sondieren das Knochenniveau im Röntgenbild 3 mm oder mehr weiter unten und beträgt die Taschentiefe 6 mm oder mehr, zeigt das eine Periimplantitis an.

Auch das Tempo in der frühen Zeit gibt einen Hinweis. In einer Studie, die 508 Implantate im hinteren Oberkiefer verfolgte, hatten 96 Prozent der Implantate, die im 18. Monat mehr als 2 mm Knochen verloren hatten, bei der Messung 6 Monate nach dem Einsetzen des Zahnersatzes 0,44 mm oder mehr verloren. Die spätere Studie derselben Gruppe mit 590 Implantaten schlug einen Verlust von über 0,5 mm 6 Monate nach dem Einsetzen des Zahnersatzes als Schwelle vor, die beobachtet werden sollte. Das sind Beobachtungsstudien einer einzigen Forschungsgruppe und keine allgemeingültige Grenze; sie zeigen aber, warum die Röntgenbilder des ersten Jahres aufbewahrt werden sollten.

Eine Periimplantitis kann früher beginnen als angenommen. In der Studie, die in Schweden 588 zufällig ausgewählte Patientinnen und Patienten untersuchte, die 9 Jahre zuvor Implantate erhalten hatten, hatten 45 Prozent einen Knochenverlust von mehr als 0,5 mm zusammen mit Blutung oder Eiter und 14,5 Prozent eine mittlere oder fortgeschrittene Periimplantitis mit mehr als 2 mm Verlust. In der Verlaufsanalyse derselben Daten hatte bis zum 3. Jahr bei 66 Prozent der betroffenen Implantate ein Verlust von über 0,5 mm begonnen, und der Verlust schritt nicht in gerader Linie fort, sondern zunehmend schneller.

Die stärksten bekannten Ursachen des Knochenverlusts liegen bei der Patientin oder dem Patienten und bei der Pflege. Die Übersichtsarbeit des Workshops 2017 zur Periimplantitis nennt eine frühere Zahnfleischerkrankung (Parodontitis), eine unzureichende Plaquekontrolle und das Fernbleiben von der regelmäßigen Pflege nach dem Implantat als Risikofaktoren mit starker Evidenz. Für Befestigungszement, der unter dem Zahnfleisch zurückgeblieben ist, für fehlendes festes Zahnfleisch rund um das Implantat und für eine Implantatposition, die die Reinigung erschwert, ist die Evidenz begrenzt. Während dieselbe Übersichtsarbeit die Daten zu Rauchen und Diabetes nicht für eindeutig hält, zählt die Europäische Föderation für Parodontologie (EFP) das Rauchen zu den wichtigsten Risikofaktoren.

Ein Knochenverlust, der ohne Zeichen einer Entzündung fortschreitet, ist dagegen selten. Dieselbe Übersichtsarbeit schreibt, dass ein fortschreitender Knochenverlust rund um das Implantat ohne Entzündungsbefund im Weichgewebe selten vorkommt. Über mechanische Ursachen wie einen unausgewogenen Biss oder eine Überlastung wird in der Klinik gesprochen, aber die Evidenz dafür, dass sie allein einen Knochenverlust verursachen, ist begrenzt. Für die Praxis bedeutet das: Zeigt sich im Röntgenbild ein fortschreitender Verlust, wird zuerst nach einer Entzündung gesucht.

Die erste Liste lässt eher an ein Knochenniveau denken, das zur Heilungszeit passt oder stabil geblieben ist; besprechen Sie das bei Ihrer gewöhnlichen Kontrolle mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt. Trifft ein Punkt der zweiten Liste auf Sie zu, ist an eine Entzündung oder einen fortschreitenden Verlust zu denken, und Sie sollten nicht auf den Termin warten. Die sichere Unterscheidung treffen Untersuchung und Röntgenbild.

Die Reihenfolge zählt: Zuerst wird ein Notfall ausgeschlossen, dann wird nach einer Entzündung gesucht, zuletzt werden Ursache und Ausmaß des Verlusts bestimmt.

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   Nach Notfallzeichen wird gefragt

   Bei Schwierigkeiten beim Atmen, Sprechen oder Schlucken, einer großen Schwellung im Mund, Mundsperre oder einer Schwellung am Auge erfolgt die Beurteilung in der Notaufnahme; wählen Sie den Notruf 112. Liegt nichts davon vor, erfolgen die nächsten Schritte in der Praxis.

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   Das Zahnfleisch wird untersucht und die Tasche gemessen

   Mit einer feinen Sonde wird die Taschentiefe rund um das Implantat gemessen und geprüft, ob es blutet oder Eiter austritt. Die Definitionsarbeit zählt eine Taschentiefe, die gegenüber der Messung nach dem Einsetzen des Zahnersatzes zugenommen hat, zu den Kriterien der Periimplantitis.

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   Ein Röntgenbild wird angefertigt und mit dem alten verglichen

   Eine einzelne Aufnahme zeigt, wo der Knochen steht, der Vergleich dagegen, ob er weiter abnimmt. Haben Sie Aufnahmen vom Tag des Zahnersatzes und aus den Jahren danach, bringen Sie sie mit; wurden sie in einer anderen Klinik angefertigt, bitten Sie um eine digitale Kopie.

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   Fehlt eine alte Aufnahme, wird die Schwelle des Workshops verwendet

   Zusammen mit einer Blutung zeigen ein im Röntgenbild 3 mm oder mehr weiter unten liegendes Knochenniveau und eine Taschentiefe von 6 mm oder mehr auch ohne alte Aufzeichnung eine Periimplantitis an. Befunde unter dieser Schwelle werden durch Nachsorge und eine neue Messung beurteilt.

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   Nach den Ursachen wird gesucht

   Eine Brückenform, die sich nicht reinigen lässt, ein Zementrest unter dem Zahnfleisch, eine gelockerte Schraube, die Position des Implantats, Rauchen und eine frühere Zahnfleischerkrankung werden erfragt und geprüft. Eine Behandlung, bei der die Ursache nicht beseitigt wird, ist nicht von Dauer.

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   Die Behandlung wird in Stufen geplant

   In der Reihenfolge, die die EFP beschreibt, zuerst eine nichtchirurgische professionelle Reinigung und eine Mundspülung oder ein Gel mit Chlorhexidin; die erneute Beurteilung erfolgt meist nach 6 Wochen. Wenn nötig ein Antibiotikum, dann ein chirurgischer Eingriff: Knochenersatzmaterial, Korrektur von Unregelmäßigkeiten des Knochens oder Politur der freiliegenden Implantatoberfläche.

Die Möglichkeiten sind keine Konkurrenten; meist werden sie nacheinander angewandt. Welche zu Ihnen passt, bestimmen Grad, Form und Ursache des Verlusts.

Was dieses Bild schwierig macht, ist seine Lautlosigkeit. Das Folgende sind gut gemeinte Entscheidungen, die aber Knochen kosten.

Verlorener Knochen kommt nicht von selbst zurück. Das realistische Ziel der Behandlung ist, das Fortschreiten aufzuhalten und den verbliebenen Knochen zu erhalten; der Maßstab des Erfolgs ist, dass das Niveau in den folgenden Röntgenbildern stabil bleibt.

1. Erste Beurteilung

   Mit Untersuchung, Taschenmessung und Röntgenvergleich wird bestimmt, ob der Verlust zur Heilungszeit oder zu einer Entzündung gehört. Besteht eine Entzündung, beginnt die Behandlung in dieser Stufe.

2. Nichtchirurgische Behandlung und erneute Beurteilung

   Nach der EFP erfolgt die erneute Beurteilung meist nach 6 Wochen: Geprüft wird, ob die Blutung aufgehört hat und ob die Taschen flacher geworden sind.

3. Wenn nötig, ein chirurgischer Eingriff

   Er wird geplant, nachdem die Entzündung unter Kontrolle gebracht ist. Nach der Heilung kann das Zahnfleischniveau etwas zurückgehen und ein Teil des Implantats sichtbarer werden; sprechen Sie das von Anfang an an.

4. Langfristige Nachsorge

   Bei einem Implantat, das einmal Knochenverlust erlebt hat, rücken die Kontrollen enger zusammen. Die EFP empfiehlt ein Röntgenbild im Jahr; der Vergleich jeder Aufnahme mit der vorherigen ist der einzige Maßstab, der zeigt, ob die Behandlung wirkt.

Wir nennen keine einzelne Zahl, denn derselbe Befund kann mit einem Kontrolltermin erledigt sein oder sich bis zur Neuanfertigung des Implantats ausweiten. Die Posten, die den Umfang bestimmen:

Die Stufe, in der es erkannt wird

Ein Bild, das nur das Zahnfleisch betrifft, kann mit einer nichtchirurgischen Behandlung erledigt sein. Ein Bild, das auf den Knochen übergegriffen hat, erfordert einen chirurgischen Eingriff, zusätzliche Sitzungen und lange Nachsorge.

Wie viele Implantate betroffen sind

Ein einzelner Bereich und ein Verlust, der sich über den ganzen Mund ausgebreitet hat, sind nicht dieselbe Arbeit. Ist die Ursache gemeinsam, umfasst auch die Behandlung den ganzen Mund.

Ob der Zahnersatz erneuert wird

Liegt der Ursprung in einer Brückenform, die sich nicht reinigen lässt, wird die Neuanfertigung des Zahnersatzes zum großen Posten der Kosten.

Ob sich das Implantat erhalten lässt

Muss es entfernt werden, geht der Ablauf mit Heilung, erneuter Beurteilung und einem neuen Implantat weiter; ein weit umfangreicheres Szenario als ein frühes Eingreifen.