Gingivostomatitis herpética primaria: llagas en la boca con fiebre en los niños

Los Manuales MSD indican que la primera infección por VHS en la boca suele producir muchas llagas dolorosas en el interior de la boca, que este cuadro se llama gingivostomatitis herpética y que aparece sobre todo en niños. La persona suele sentirse enferma; hay fiebre, dolor de cabeza y dolores en el cuerpo. Una revisión sistemática de 2023 indica que entre el 13 y el 30 % de las primeras infecciones por VHS-1 se convierten en este cuadro, y que las demás pasan de forma más leve o sin síntomas. Es decir, el encuentro del niño con el virus suele pasar desapercibido; lo que se nota es esta forma grave.

Lo más característico del cuadro es la encía. Mientras que en las aftas y en muchas otras llagas de la boca la encía se mantiene sana, aquí el borde de la encía se enrojece de punta a punta, se hincha y sangra con facilidad. Según la sección profesional de MSD, en el interior de la boca y en la encía salen pequeñas ampollas llenas de líquido que suelen romperse en unas horas a 1–2 días y convertirse en llagas. Por eso los padres no suelen ver las ampollas, sino llagas de fondo blanco amarillento y borde rojo, que en algunas zonas se unen. En la piel de los labios y alrededor de la boca también puede haber ampollas y costras.

Sobre la duración, las dos secciones de MSD usan expresiones distintas: la sección para el público indica que las llagas de la boca duran de 10 a 19 días y que muchas veces son tan intensas que dificultan mucho comer y beber, mientras que la sección para profesionales indica que la primera infección suele curarse en 2–3 semanas desde el inicio. En la práctica, esto significa que la fiebre y el peor dolor se dan en los primeros días y que las llagas pueden superar las dos semanas. Conocer este plazo es importante para no alarmarse porque no se haya curado en unos días, pero vigilar cada día lo que bebe el niño.

El verdadero peligro es la pérdida de líquidos. MSD indica que la dificultad para comer y beber puede hacer que el cuerpo se deshidrate (deshidratación); la revisión de 2023 también señala que este cuadro a veces requiere ingreso en el hospital. Un niño pequeño puede rechazar incluso el agua por el dolor. El NHS cita como signos de deshidratación la orina de color amarillo oscuro y de olor fuerte, orinar con menos frecuencia, la sequedad de la boca, los labios y la lengua; y en los bebés, que se hunda la zona blanda de la parte superior de la cabeza (la fontanela), que se hundan los ojos, que haya pocas o ninguna lágrima al llorar, menos pañales mojados y somnolencia o irritabilidad.

El papel del antiviral tiene que ver con el tiempo. En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo publicado en el BMJ en 1997, en el que participaron 72 niños de 1 a 6 años, a los niños con síntomas de menos de 72 horas de evolución se les dio aciclovir por vía oral durante 7 días. En los niños que tomaron aciclovir, las llagas de la boca desaparecieron en una mediana de 4 días, frente a 10 días en los que tomaron placebo; la fiebre mejoró en 1 día frente a 3, la dificultad para comer en 4 días frente a 7, la dificultad para beber en 3 días frente a 6, y la eliminación del virus terminó en 1 día frente a 5. Es el estudio básico que muestra que el medicamento funciona cuando se empieza en los tres primeros días.

Aun así, la evidencia es limitada. La revisión sistemática de 2023 indica que solo uno de los cinco estudios pudo aportar una evidencia débil de que el aciclovir es eficaz, y que la mayoría de los tratamientos propuestos son medicamentos sintomáticos, sin efecto sobre el virus y elegidos por ensayo y error. Una conclusión importante de la revisión es esta: el diagnóstico suele retrasarse unas 72 horas, y este retraso reduce el efecto de cualquier antiviral. Es decir, cuando sospeche este cuadro, acudir al médico en los primeros días aumenta la probabilidad de que el medicamento funcione.

El cuadro no es exclusivo de los niños. En una serie de 13 casos en adultos publicada en la revista de la Asociación Dental Canadiense, la edad de los pacientes estaba entre 18 y 79 años; en los adultos jóvenes, la fiebre y la inflamación de los ganglios eran como en los niños, mientras que en los pacientes mayores los síntomas se limitaban más al interior de la boca. Los autores subrayan que el dentista suele ser el primer profesional sanitario al que acuden estos pacientes y que el diagnóstico es importante sobre todo en las personas mayores y en las personas con las defensas bajas.

Una vez pasada la primera infección, el virus no se elimina del cuerpo; se queda en silencio en un ganglio nervioso. Más adelante puede volver como herpes labial con desencadenantes como el estrés, el sol o una enfermedad con fiebre. Estas recurrencias suelen ser mucho más leves, y el cuadro grave que afecta a toda la encía no suele repetirse. El manejo del herpes labial es otro tema y se explica en nuestra página sobre el herpes labial.

La primera lista recoge las señales que hacen pensar en una gingivostomatitis herpética. La segunda, las señales que hacen pensar en otra enfermedad o en una situación que no admite espera. El diagnóstico definitivo lo hace el médico con la exploración y, si hace falta, con una muestra tomada de la llaga.

El orden es primero valorar si hay una urgencia y pérdida de líquidos, después hacer el diagnóstico y, por último, decidir el tratamiento antiviral y del dolor.

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   Primero, las señales de urgencia

   Si hay dificultad para respirar o una respiración muy rápida; piel, labios o lengua azulados, grises, pálidos o moteados; piel fría; dificultad para despertarse, mucha somnolencia o confusión; dolor al mirar la luz con el ojo enrojecido, el ojo de un rojo muy intenso o pupilas desiguales, la valoración se hace en urgencias; llame al 112.

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   Valoración del estado de hidratación

   El médico pregunta cuánto líquido toma el niño, con qué frecuencia orina o cuántos pañales mojados tiene, la sequedad de la boca y los labios y su estado general. Si no puede tomar suficiente líquido por la boca, puede hacer falta ingresarlo para darle líquidos por vena.

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   Diagnóstico

   MSD indica que el diagnóstico suele hacerse por el aspecto típico de las llagas y que, cuando hace falta, se busca el virus en una muestra tomada de la llaga mediante cultivo, PCR o prueba de antígenos. En esta fase el médico distingue las aftas, la enfermedad de manos, pies y boca y otras llagas de la boca.

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   Decisión sobre el antiviral

   MSD indica que en los casos graves puede usarse aciclovir, valaciclovir o famciclovir por vía oral. En el ensayo aleatorizado en niños, cuando el aciclovir se empezó en los 3 primeros días, se acortó la duración de las llagas, la fiebre y la dificultad para comer y beber. Dígale al médico el día en que empezaron los síntomas; la dosis y la duración del medicamento las decide el médico.

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   Control del dolor y líquidos

   MSD señala que los anestésicos que se aplican dentro de la boca pueden aliviar los síntomas. Consulte con su médico o farmacéutico el tipo y la dosis del analgésico y del antitérmico. El agua fría, la leche fría, el yogur y los alimentos blandos triturados suelen aceptarse mejor; los alimentos ácidos, salados y picantes queman las llagas.

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   Evitar el contagio

   Hasta que las llagas se curen por completo, se evitan los besos y compartir vasos y cubiertos, y se lavan las manos después de tocar las llagas. El NHS recomienda intentar que los niños que tienen una llaga en el dedo (panadizo herpético) dejen de chuparse el dedo.

Hay varias situaciones frecuentes que se presentan con llagas en la boca. Las diferencias siguientes dan pistas; la distinción la hace el médico.

Las siguientes son decisiones equivocadas que toman a menudo las familias, y a veces los médicos, y su precio.

Los plazos varían de un niño a otro. La secuencia siguiente es la evolución habitual que describen MSD y el ensayo aleatorizado en niños; tiene prioridad el plan del médico que le sigue.

1. Los primeros días

   Fiebre, malestar, irritabilidad y falta de apetito; las encías se enrojecen y se hinchan, y las ampollas se rompen en unas horas a 1–2 días y se convierten en llagas. Es el periodo más valioso para el antiviral.

2. La primera semana

   Es la fase en la que el dolor y la dificultad para comer y beber son más marcados. En el estudio, en los niños sin tratamiento la dificultad para beber duró una mediana de 6 días, y la dificultad para comer, 7. Vigile de cerca lo que bebe.

3. La segunda semana y después

   Las llagas van haciéndose más pequeñas. Según MSD, las llagas de la boca pueden durar 10–19 días y la primera infección suele curarse en 2–3 semanas.

4. Después de la curación

   El virus se queda en silencio en el cuerpo; más adelante puede repetirse como herpes labial. Estas recurrencias suelen ser mucho más leves.

Aquí no damos cifras; el manejo de este cuadro corresponde más al médico de familia y al pediatra que al dentista, y su alcance varía según la gravedad de la enfermedad. Los principales factores que determinan el alcance:

Cuándo se hace el diagnóstico

Si se consulta en los primeros días, la opción del tratamiento antiviral sigue abierta y la duración de la enfermedad puede acortarse.

Grado de pérdida de líquidos

Si no se puede tomar suficiente líquido por la boca, puede hacer falta un tratamiento con líquidos por vena en el hospital.

Complicaciones

Si se afectan el ojo, el eccema o el dedo, hacen falta la exploración de un especialista y tratamientos adicionales.