Fístula oroantral: la abertura que queda entre la boca y el seno maxilar tras una extracción

El seno maxilar es una cavidad llena de aire situada dentro de la mejilla, a ambos lados de la nariz. Su suelo está justo encima de las raíces de los premolares y las muelas superiores. En algunas personas hay unos milímetros de hueso entre las raíces y el seno; en otras, la punta de la raíz sobresale hacia el interior del seno. Si el diente se extrajo hace años o la persona ha estado mucho tiempo sin dientes, el seno puede expandirse hacia abajo y el hueso intermedio se adelgaza aún más. En esta situación, extraer el diente o retirar la raíz puede dejar en el fondo del alveolo una ventana abierta al seno.

Esto es más frecuente de lo que se cree. En un estudio multicéntrico que siguió 1.057 cirugías de muelas del juicio superiores en cuatro universidades de Alemania, el seno se abrió en el 13 por ciento de las intervenciones. La proporción fue del 24 por ciento en los dientes totalmente incluidos, del 10 por ciento en los parcialmente incluidos y del 5 por ciento en los dientes completamente erupcionados; el 83 por ciento de las aberturas medía menos de 3 milímetros. En un estudio de Zúrich que analizó 1.562 muelas del juicio superiores, en cambio, se observó una abertura entre la boca y el seno en el 2,4 por ciento, y el riesgo aumentó con la edad y con la fractura de la raíz. En una serie de 98 pacientes de Ankara, el diente responsable con más frecuencia fue el segundo molar superior, seguido del primer molar.

La diferencia entre una abertura reciente y una fístula tiene que ver con el tiempo. Mientras el orificio sigue abierto, el tejido que recubre el interior de la boca avanza desde los bordes hacia dentro y tapiza la cara interna del conducto. Las publicaciones señalan que este revestimiento empieza cuando la abertura dura al menos 48–72 horas y que hacia los 7–8 días, de media, se forma un conducto fistuloso establecido. Una vez recubierto el interior del conducto, el coágulo no encuentra dónde sujetarse y la probabilidad de cierre espontáneo disminuye claramente. Por eso, el mismo orificio que el primer día puede cerrarse con un simple punto puede requerir dos semanas después una cirugía de desplazamiento de tejido llamada colgajo.

Los síntomas describen el camino de la boca al seno y del seno a la nariz. Los que enumeran las revisiones quirúrgicas indias y alemanas son estos: que el líquido salga por la nariz al beber agua o sopa, no poder beber con pajita ni inflar las mejillas, un cambio de la voz como si saliera por la nariz, un silbido al hablar, secreción nasal de un solo lado, un sabor desagradable o salado en la boca, que se escape aire a la boca al sonarse la nariz y dolor en la zona de la extracción. No tienen por qué aparecer todos; una abertura muy pequeña puede notarse solo al sonarse. Qué hacer los primeros días si el líquido le sale por la nariz al beber agua lo explicamos en otra página; aquí el foco es la abertura en sí, las opciones de cierre y su efecto sobre el plan de implantes.

Lo que más determina si se cerrará o no es la anchura, y los umbrales de las publicaciones son parecidos pero no idénticos. Una revisión señala que, si no hay infección en el seno, las aberturas de menos de 2 milímetros pueden cicatrizar solas con el coágulo, y que un diámetro superior a 4 milímetros, un alveolo de más de 5 milímetros de profundidad o el daño del tejido en el borde de la encía ponen en riesgo esa posibilidad. En una revisión sistemática de 2025, las aberturas de menos de 5 milímetros se cerraron con materiales hemostáticos y las mayores, con cirugía. La revisión alemana indica que una fístula que no cicatriza en 3 semanas requiere cirugía y que en los defectos de más de 10 milímetros se valora un injerto de hueso. La medición no le corresponde al paciente, sino al profesional.

El precio de esperar lo paga el seno. Mientras la abertura persiste, las bacterias de la boca pasan directamente al seno. Una revisión quirúrgica recoge que, en las aberturas grandes que no se cierran, aparece una sinusitis en aproximadamente la mitad de los pacientes en 48 horas y en nueve de cada diez en 2 semanas; en la serie de 98 pacientes de Güven se señala también que la infección del seno puede verse en fístulas de cualquier tamaño y duración, y que la causa más clara de cronificación es la sinusitis intercurrente. Una vez que el seno se inflama, ya no se trata solo de cerrar un orificio: primero hay que limpiar el seno y, si hace falta, recurrir a una cirugía endoscópica de los senos que el otorrinolaringólogo realiza a través de la nariz.

El momento también influye en el éxito. La introducción de un metaanálisis en red de 2024 recoge que, según la literatura, cuando el tratamiento se inicia en las primeras 24–48 horas el éxito del cierre de la abertura es del 90–95 por ciento, mientras que en el cierre secundario de las fístulas establecidas el éxito puede bajar hasta el 67 por ciento. Ese mismo estudio, comparando nueve ensayos aleatorizados, encontró que el cierre con la grasa de la mejilla daba mejores resultados en cierre y recidiva que los colgajos de la mejilla y del paladar; los autores señalan también las limitaciones del estudio. Una revisión sistemática más antigua, en cambio, señala que no hay ningún ensayo aleatorizado que haya puesto a prueba si la abertura debe cerrarse o no, y que por ahora la elección de la técnica queda a criterio del cirujano.

La parte de los implantes es la cara de este tema que más a menudo se pasa por alto. A veces la fístula no nace de una extracción, sino de una cirugía de implantes: la rotura de la membrana durante una elevación del suelo del seno, un implante que se desplaza al seno o un injerto infectado pueden dejar una abertura. En la serie israelí que analizó implantes desplazados al seno, 11 de 24 pacientes tenían sinusitis persistente y en 5 pacientes, al retirar el implante a través de la nariz, se cerró también la fístula por el lado de la boca. En sentido contrario, se ha comunicado que los cierres hechos con hueso facilitan colocar más adelante implantes y hacer una elevación del suelo del seno en la zona. Es decir, la fístula es un tema que hay que tratar al principio del plan de implantes.

La primera lista recoge señales que hacen pensar que la abertura es pequeña y reciente, con muchas posibilidades de cerrarse sola o con un procedimiento sencillo. Si algún punto de la segunda lista encaja con usted, puede que la abertura se haya convertido en un conducto o que el seno se haya infectado; no espere.

La secuencia empieza por la posibilidad más urgente y después avanza según el tamaño de la abertura y el estado del seno.

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   Primero se descarta una infección que se extiende

   Si hay hinchazón alrededor del ojo, cambios en la visión, dificultad para tragar o respirar, o una hinchazón de la cara que crece rápidamente con fiebre alta, la valoración se hace en urgencias; llame al 112. Si no hay estos síntomas, basta con contactar el mismo día con el profesional que extrajo el diente o con un cirujano oral.

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   Exploración y prueba de soplar por la nariz

   El profesional le pide que sople suavemente con las fosas nasales tapadas y observa si sale aire o burbujas del alveolo. Esta prueba se llama maniobra de Valsalva. Un caso comunicado desde los Países Bajos muestra que un conducto natural situado detrás de los dientes anteriores puede confundir esta prueba; por eso, la prueba se interpreta junto con la radiografía. Como sondar el alveolo con brusquedad puede agrandar una abertura pequeña, el profesional lo hace con cuidado.

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   Pruebas de imagen

   La radiografía panorámica puede mostrar la interrupción del suelo del seno; la tomografía computarizada de haz cónico, en cambio, muestra en tres dimensiones el engrosamiento de la mucosa dentro del seno, un fragmento de raíz desplazado y la anchura del defecto óseo. Las publicaciones sobre imagen subrayan que, aun así, el diagnóstico debe confirmarse con la exploración.

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   En una abertura pequeña y reciente, proteger el coágulo

   En las aberturas pequeñas puede colocarse en el alveolo un material hemostático y darse puntos. Después vienen las normas sobre la presión: una revisión prohíbe sonarse y estornudar con la boca cerrada durante 2 semanas, y recomienda mantener la boca abierta al estornudar y al toser, y evitar las pajitas y el tabaco. Si hacen falta antibiótico y gotas descongestionantes nasales lo decide el profesional.

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   Si el seno está infectado, primero el seno

   Un cierre hecho mientras hay sinusitis puede no sujetar. Por eso, primero se prueba el tratamiento con medicamentos y el lavado del seno; en la sinusitis persistente que no mejora, el otorrinolaringólogo puede hacer una cirugía endoscópica de los senos a través de la nariz. En la revisión de 2025 se comunica que, en los pacientes con sinusitis, combinar esta cirugía con el cierre por vía oral da un éxito alto.

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   Cierre quirúrgico

   En una fístula que se ha convertido en conducto, primero se limpia el revestimiento interno del conducto y después el orificio se cubre sin tensión con un tejido bien irrigado: un colgajo desplazado desde la mejilla, un colgajo rotado desde el paladar o la grasa del interior de la mejilla. En los defectos óseos amplios se añade también hueso o una membrana. La técnica la determinan la posición y la anchura de la abertura y si se piensa en un implante en el futuro.

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   Control de la cicatrización y plan de implantes

   El cierre se confirma en las revisiones y, si hace falta, con nuevas pruebas de imagen. Si más adelante se piensa en un implante en la zona, no se planifica la cirugía sin haber comprobado que el seno está limpio y que el cierre ha cicatrizado de forma sólida.

No hay una única técnica correcta. La elección la determinan la anchura y la posición de la abertura, el estado del seno y si más adelante se hará un implante o una prótesis en la zona.

Los siguientes son decisiones equivocadas frecuentes en este cuadro y su precio. Lo explicamos para que pueda hacer las preguntas correctas, acuda al profesional que acuda.

Los plazos cambian según el tamaño de la abertura, el estado del seno y la técnica. El desarrollo siguiente es la evolución habitual que describen las publicaciones; las instrucciones de su cirujano tienen prioridad.

1. Los primeros días

   Puede haber hinchazón y un leve sangrado nasal. Los alimentos blandos y los líquidos se toman por el lado no operado. No sonarse, estornudar con la boca abierta y no usar pajitas ni fumar son las normas básicas de este periodo.

2. Las 2 primeras semanas

   Una revisión señala que las prohibiciones relacionadas con la presión duran 2 semanas. En este periodo se usan el antibiótico y las gotas nasales que le haya indicado su profesional; los puntos se valoran en la revisión.

3. El primer mes

   En la revisión se comprueba si el líquido sale por la nariz y si queda alguna abertura en el alveolo. Si se usó un colgajo de la mejilla, el surco de la mejilla puede seguir siendo poco profundo en este periodo.

4. 1–2 meses

   En la mayoría de los pacientes, el surco de la mejilla vuelve a su estado previo en 4–8 semanas, pero en algunos puede quedar menos profundo de forma permanente. En este periodo puede volver a valorarse el ajuste de la prótesis removible.

5. Plan de implantes

   Si se piensa en un implante o en una elevación del suelo del seno en la zona, el momento depende de que el cierre haya cicatrizado de forma sólida y de que la tomografía muestre que el seno está limpio. El plazo exacto lo determina su cirujano.

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía mucho según cuándo se detecte la abertura y el estado del seno. Las partidas que determinan el alcance:

Momento en que se detecta

La abertura detectada durante la extracción o el primer día suele cerrarse en la misma sesión con un procedimiento sencillo; una fístula establecida requiere una cirugía aparte.

Estado del seno

Si hay sinusitis, se añaden al alcance el tratamiento con medicamentos y, si hace falta, la cirugía endoscópica de los senos a cargo del otorrinolaringólogo.

Técnica de cierre

Usar un colgajo de tejido blando, la grasa de la mejilla o hueso y membrana cambia la duración y los materiales del procedimiento.

Pruebas de imagen

La tomografía de haz cónico se pide con frecuencia para mostrar la anchura del defecto y el estado del seno.

Tratamiento dental futuro

Si se va a hacer un implante o una prótesis en la zona, hablar del plan junto con el cierre puede reducir la necesidad de procedimientos adicionales más adelante.