Bulto duro e indoloro en el cuello: ¿cuándo se estudia y en qué orden?

La mayoría de las hinchazones que se notan en el cuello son ganglios linfáticos. Los ganglios filtran el líquido que llega de la boca, los dientes, la garganta y el oído, y aumentan de tamaño cuando hay una infección en esta zona. Un ganglio así suele doler y ser sensible al tacto, se desplaza al empujarlo con el dedo y disminuye a medida que pasa la infección. Nuestra página sobre el ganglio inflamado en el cuello explica en detalle este cuadro frecuente. El tema de esta página es más concreto: el bulto indoloro, duro y que no disminuye por sí solo.

Esta distinción tiene un motivo relacionado con la edad. La guía de 2017 de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello sobre el bulto en el cuello en adultos indica que en los niños la mayoría de los bultos del cuello son infecciones, mientras que en los adultos la mayoría de los bultos persistentes del cuello son tumores, y entre ellos predominan los malignos. La guía subraya que un bulto en el cuello que no da síntomas puede ser la primera o la única señal visible de un cáncer escamoso de la boca y la garganta, un linfoma o un cáncer de tiroides o de glándula salival. Esta frase puede parecer alarmante, pero no dice que un bulto concreto sea un cáncer; lo que dice es que un bulto persistente no debe quedarse sin explicación.

La regla de las dos semanas de la guía es exactamente esta: si la persona no ha tenido una infección reciente y el bulto lleva 2 semanas o más sin disminuir ni aumentar de forma clara, o si no se sabe desde cuándo está ahí, se considera que tiene un riesgo alto de causa maligna. Es decir, la regla no es asustarse a las dos semanas, sino que un bulto que no ha cambiado en dos semanas y no se explica por una infección deja de vigilarse y pasa a estudiarse. Un bulto que ha notado por casualidad y del que no sabe desde cuándo está ahí entra en el mismo grupo.

Las cuatro señales de la exploración también proceden de la misma guía: estar pegado a los tejidos de debajo, la consistencia dura, medir más de 1,5 centímetros y que la piel de encima se ulcere. La presencia de una de ellas sitúa a la persona en el grupo de riesgo alto. Al observarse en casa, puede anotar lo siguiente: si el bulto sube y baja al tragar, si se desplaza al empujarlo con el dedo o está fijo en su sitio, y si crece al medirlo en el mismo punto con una semana de diferencia. Estas observaciones no hacen un diagnóstico, pero le facilitan contar al médico desde cuándo está y cómo ha cambiado.

El lugar también importa. Una hinchazón en la parte baja y delantera del cuello que se mueve al tragar suele proceder de la glándula tiroides. El NHS describe el síntoma principal del cáncer de tiroides como un bulto en la parte baja y delantera del cuello, normalmente duro, de crecimiento lento e indoloro; al mismo tiempo, añade que el aumento de tamaño del tiroides llamado bocio también suele ser indoloro y en la mayoría de los casos no es grave. Un bulto delante de la oreja y en el ángulo de la mandíbula hace pensar en la glándula salival, y uno bajo la mandíbula, en la glándula salival o en un ganglio. El NHS incluye además el ganglio que se nota justo por encima o por debajo de la clavícula entre las señales que hay que enseñar al médico; NICE también recomienda plantearse una radiografía de tórax, por el pulmón, ante un ganglio aumentado en esta zona a partir de los 40 años.

Ser joven y no fumar no reduce esta posibilidad a cero. MSD Manuals indica que alrededor del 70–80 % de los cánceres de la zona de las amígdalas y la base de la lengua (orofaringe) en Europa y Norteamérica se deben al virus del papiloma humano (VPH), y que con la extensión del VPH ha bajado la edad de los pacientes. La misma fuente señala que en estos cánceres un bulto en el cuello, muchas veces con líquido en su interior, es un primer síntoma frecuente, y que, como los síntomas se parecen a una infección corriente de las vías respiratorias altas, la derivación al especialista a menudo tarda meses. La buena noticia está en la misma fuente: en los tumores relacionados con el VPH la supervivencia es mucho mayor.

Un bulto con líquido en su interior (quístico) tampoco se considera benigno por sí mismo. La guía recomienda que un bulto cuyo carácter quístico se ha visto con la aguja fina o con pruebas de imagen se siga estudiando hasta tener un diagnóstico y que no se dé por benigno. En un estudio de 79 adultos de Croacia y Sri Lanka, el 38,8 % de los bultos quísticos únicos de las zonas lateral y posterior del cuello resultaron malignos, frente al 3,3 % de los de la zona delantera. Es una serie pequeña y retrospectiva; las cifras no pueden generalizarse, pero muestra que un bulto quístico situado en el lateral no debe despacharse como un quiste congénito.

La boca también forma parte de este estudio. El NHS incluye entre los síntomas del cáncer oral una llaga en la boca que dura más de 3 semanas, una mancha roja o blanca en la boca, un bulto en la boca o en el labio, la dificultad para tragar y para hablar y un bulto en el cuello o en la garganta, y señala que el dentista también puede valorar estas llagas, manchas y bultos. La guía nacional de Inglaterra, NICE, recomienda plantearse la vía rápida de derivación por sospecha de cáncer oral ante un bulto persistente e inexplicado en el cuello, por sospecha de cáncer de laringe ante un bulto inexplicado en el cuello a partir de los 45 años y por sospecha de cáncer de tiroides ante un nódulo tiroideo inexplicado.

Las dos listas no sirven para hacer un diagnóstico, sino para ver con qué rapidez tiene que actuar. Las señales de la primera lista hacen pensar en una hinchazón pasajera por infección, pero todo bulto que no disminuye en 2 semanas pasa a la segunda lista.

El orden siguiente se basa en la guía de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello sobre el bulto en el cuello en adultos. Puede haber pequeñas diferencias entre países y entre hospitales.

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   Descartar las señales de urgencia

   Si hay falta de aire, silbido o un sonido agudo al respirar, o una hinchazón dolorosa que crece deprisa con fiebre alta, la valoración se hace en urgencias; llame al 112. Si no las hay, el paso siguiente es una exploración programada.

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   Historia y valoración del riesgo

   El médico pregunta desde cuándo está el bulto, si ha crecido, si hubo antes una infección, si fuma y bebe alcohol, y si hay ronquera, dificultad para tragar, dolor de oído, pérdida de peso y sudores nocturnos. La guía considera esta historia el primer paso para determinar el riesgo.

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   Exploración de la boca, la garganta y la laringe

   La guía recomienda en las personas de riesgo alto una exploración dirigida que incluya ver la laringe, la base de la lengua y la cara interna de la faringe. Normalmente se hace en la consulta, con una cámara fina introducida por la nariz. El origen del bulto se encuentra con frecuencia en una de estas zonas.

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   Imagen del cuello con contraste

   La recomendación firme de la guía es hacer, en las personas de riesgo alto, un TAC o una resonancia magnética del cuello con contraste. La ecografía también se usa con frecuencia, sobre todo en los bultos del tiroides y en los superficiales.

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   Punción aspiración con aguja fina

   Si el diagnóstico sigue sin estar claro, la guía recomienda tomar una muestra de células con una aguja fina en lugar de una biopsia quirúrgica abierta. Extirpar el bulto con cirugía desde el principio o cortarlo para sacar un trozo puede dificultar el tratamiento posterior si resulta ser un cáncer.

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   Continuar ante un bulto quístico o un resultado dudoso

   La guía recomienda seguir estudiando el bulto quístico hasta tener un diagnóstico; si tras la aguja fina y las pruebas de imagen no hay diagnóstico, hacer pruebas adicionales, y si no se encuentra el origen, examinar la boca, la garganta y la laringe bajo anestesia general antes de una biopsia abierta.

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   Si el riesgo es bajo, plan de seguimiento

   Si el bulto no es de riesgo alto, la guía recomienda que el médico explique qué cambios obligan a volver a consultar y que deje por escrito un plan de control para confirmar que el bulto ha desaparecido o que se ha llegado a un diagnóstico. Hacer seguimiento no significa olvidarse.

Estas son las causas frecuentes de un bulto indoloro en el cuello en el adulto. Cuál de ellas es lo muestran juntas la exploración, las pruebas de imagen y la aguja fina.

La guía indica que en este tema los retrasos diagnósticos son frecuentes y que, en el cáncer del cuello, el retraso empeora directamente el estadio y el resultado. Estas son las vías más frecuentes de ese retraso.

La duración del estudio varía según el hospital y los primeros resultados. La secuencia siguiente resume el orden habitual y lo que usted puede hacer durante este tiempo.

1. El día en que lo nota

   Anote el lugar del bulto, su tamaño y la fecha; hágale una foto con el móvil. Recuerde si ha tenido recientemente una infección de garganta, de un diente o del oído.

2. Las 2 primeras semanas

   Un ganglio tras una infección empieza a disminuir en este plazo. Ante un bulto indoloro y duro, o si no hay antecedente de infección, también puede acudir al médico antes de que se cumplan las 2 semanas; la guía considera el tiempo y las señales de la exploración criterios de riesgo independientes, y un bulto duro, pegado o de más de 1,5 centímetros se considera de riesgo alto sin importar el tiempo que lleve.

3. Exploración de otorrinolaringología

   La exploración de la boca, la garganta y la laringe suele hacerse en la primera consulta; después vienen las pruebas de imagen y la aguja fina.

4. Resultados

   El resultado de la aguja fina puede dar el diagnóstico o requerir pruebas adicionales. Si el resultado es dudoso, la guía recomienda continuar el estudio; no salga de la consulta con un resultado dudoso sin una fecha de control.

5. Seguimiento

   Si el bulto resulta de riesgo bajo, acuda a la fecha de control que le indique su médico. Si el bulto crece, se endurece o aparece un síntoma nuevo, no espere al control.

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía mucho según el grupo de riesgo del bulto y los primeros resultados. Las partidas que determinan el alcance:

Grupo de riesgo

En un bulto de riesgo bajo pueden bastar la exploración y el seguimiento, mientras que en uno de riesgo alto se añaden pruebas de imagen y aguja fina.

Tipo de prueba de imagen

Ecografía, TAC con contraste o resonancia magnética; a veces, una exploración de todo el cuerpo.

Si el diagnóstico se obtiene al primer intento

Si el resultado de la aguja fina es dudoso, pueden ser necesarias pruebas adicionales, una exploración bajo anestesia general o una biopsia quirúrgica.

Lugar de origen

Que el bulto proceda del tiroides, una glándula salival, la boca, la garganta o un ganglio cambia el tratamiento y la especialidad implicada.