Dolor de los músculos masticatorios: ¿músculo o articulación temporomandibular?

Al apretar los dientes puede notar con los dedos el músculo que se endurece en dos puntos: en la mejilla, justo encima del ángulo de la mandíbula, el masetero; en la sien, el temporal. Estos músculos generan la fuerza de la masticación. El NIDCR incluye el dolor en los músculos masticatorios y en la articulación temporomandibular como el síntoma más frecuente del TTM; indica que el TTM afecta a alrededor del 5 por ciento de los adultos en Estados Unidos y que es el doble de frecuente en mujeres que en hombres, sobre todo en mujeres de 35–44 años.

La causa del dolor muscular no suele ser una sola. El NHS incluye entre las causas del TTM el bruxismo, el desgaste de la articulación, un golpe en la cabeza o la cara, el estrés y una mordida irregular. El NIDCR, por su parte, indica que en la mayoría de las personas no se conoce la causa exacta, que la investigación sugiere que intervienen a la vez los genes, el estrés psicológico y vital y la forma en que la persona percibe el dolor, y que no respalda la creencia de que una mala mordida o la ortodoncia causen el TTM. Apretar los dientes durante el día sin darse cuenta, mascar chicle y morderse las uñas también añaden carga al músculo.

Los criterios que se usan internacionalmente para diagnosticar los problemas de la articulación temporomandibular y de los músculos (DC/TMD) distinguen el dolor muscular del articular mediante la exploración. El médico presiona el masetero y el temporal con una presión de alrededor de 1 kilogramo durante 2 segundos y le pide que abra la boca; mientras, le pregunta si el dolor que aparece es el dolor conocido que usted sufre. Los criterios exigen, para hacer el diagnóstico, que el dolor conocido del paciente se reproduzca con el movimiento de la mandíbula o con la presión. La exactitud del criterio de dolor muscular resultó alta en la investigación: detectaba al 90 por ciento de quienes tenían dolor muscular y descartaba correctamente al 99 por ciento de quienes no lo tenían.

Los mismos criterios dividen el dolor muscular en tres. Si el dolor se queda solo en el punto presionado, se llama mialgia local; si se extiende dentro de los límites del músculo, dolor miofascial; si llega a otro lugar fuera del músculo, dolor miofascial referido. Para esta distinción, el médico prolonga la presión a 5 segundos. Los DC/TMD indican que el dolor referido es importante al menos para el diagnóstico diferencial y que también entra en este grupo el dolor referido a los dientes que al final resulta ser de origen muscular.

El dolor que va del músculo al diente es una trampa real. En un caso publicado en la India, el dolor que se sentía en un diente inferior derecho venía del músculo masetero del lado opuesto; con una historia detallada, la exploración de cabeza y cuello y una inyección diagnóstica en el punto gatillo del músculo se llegó al diagnóstico correcto y se evitó un procedimiento dental innecesario. En un estudio de España con 20 mujeres con dolor de los músculos mandibulares también se vio que los puntos de los músculos de la sien y de la mandíbula que, al presionarlos, reproducían el dolor conocido de la paciente (puntos gatillo activos) reflejaban el dolor en la boca y la cara.

Una forma de distinguir a grandes rasgos el músculo de la articulación en casa es mirar dónde duele. El dolor del masetero se siente en la mejilla, por encima del ángulo de la mandíbula; el del temporal, en la sien. El dolor articular, en cambio, está justo delante del orificio del oído, en el punto donde nota el movimiento si pone el dedo ahí y abre y cierra la boca. Los clics, los crujidos o el bloqueo apuntan más a la articulación. El NIDCR indica que los clics y crujidos sin dolor son frecuentes, se consideran normales y no necesitan tratamiento. El dolor muscular y el articular aparecen también a menudo juntos.

También hay que saber que el dolor conocido no siempre significa dolor muscular. Los DC/TMD subrayan que las infecciones y las enfermedades reumáticas que afectan a la articulación temporomandibular también pueden dar un dolor conocido con el movimiento o la presión y que, por eso, los criterios deben usarse como parte de una valoración clínica más amplia. El NHS también pide una cita médica urgente si junto al dolor de mandíbula hay sensibilidad en la sien o en el cuero cabelludo y problemas de visión; estas señales pueden apuntar a una enfermedad de los vasos como la arteritis temporal.

La evolución suele ser buena. El NHS indica que el TTM no suele ser grave y que a menudo mejora por sí solo. El NIDCR señala que la mayoría de los TTM son breves, pero que algunos pueden volverse duraderos, y que el TTM puede aparecer junto con otros cuadros dolorosos como la cefalea, el dolor lumbar, los problemas de sueño y la fibromialgia. La clasificación DC/TMD también considera como grupo aparte el dolor de los músculos masticatorios debido a la fibromialgia y al dolor generalizado; si también hay dolor en otras partes del cuerpo, el plan de tratamiento cambia en consecuencia.

La primera lista recoge señales que aumentan la probabilidad de que el dolor venga de los músculos masticatorios. La segunda, señales que apuntan a la articulación, al diente o a una situación que no debe esperar. La distinción la hace la exploración; estas listas sirven para que usted lleve al médico la información correcta.

El orden separa primero las situaciones que no deben esperar y después pasa a distinguir entre músculo y articulación y a los tratamientos reversibles.

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   Primero, las señales de urgencia

   Si hay hinchazón alrededor del ojo o en el cuello, una hinchazón que dificulta respirar, tragar o hablar, o una pérdida repentina de visión, llame al 112. Si no puede abrir la boca, no puede comer ni beber, o hay sensibilidad en la sien y síntomas visuales, vaya al médico el mismo día.

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   Historia clínica

   Se pregunta dónde duele, qué lo empeora, si es peor por la mañana o por la tarde, los hábitos de apretar los dientes y mascar chicle, el estrés, el sueño y si hay dolor en otras zonas. Los DC/TMD consideran parte del diagnóstico si el dolor cambia con el movimiento de la mandíbula, la masticación o los hábitos de apretar.

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   Exploración de los músculos y de la articulación

   El médico presiona el masetero y el temporal con una presión estandarizada, palpa alrededor de la articulación, mide la apertura de la boca y le pregunta de dónde viene el dolor conocido. Se mantiene la presión unos segundos para ver si el dolor se extiende.

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   Descartar los dientes

   Si el dolor también se refleja en los dientes, el dentista los valora con pruebas de frío, percusión y mordida y con radiografías. Si ningún diente reproduce el dolor, no se hace en el diente ningún procedimiento irreversible.

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   Autocuidado e información

   En un metaanálisis que reunió 47 ensayos aleatorizados, explicar la enfermedad al paciente y enseñarle a cuidarse dio a medio y largo plazo resultados parecidos a los de muchos otros tratamientos conservadores; otros tratamientos pudieron reducir más el dolor a corto plazo. La certeza de la evidencia era baja o muy baja.

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   Ejercicios mandibulares

   La guía de 2023 de la Sociedad Japonesa de la Articulación Temporomandibular recomienda como tratamiento primario los ejercicios de apertura de la boca que hace la propia persona y las férulas de estabilización rígidas; el nivel de evidencia se calificó de muy bajo. En una revisión sistemática que analizó 5 estudios, los ejercicios de coordinación que enseñan a abrir y cerrar bien la mandíbula mostraron una mejoría significativa del dolor y de la amplitud de movimiento. Aprenda los ejercicios con un dentista o un fisioterapeuta.

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   Si no mejora, pasos adicionales

   El NHS indica que el médico de familia puede dar analgésicos más potentes, técnicas de relajación y consejos para el sueño y, si hace falta, derivar al dentista, al psicólogo o al fisioterapeuta, y que si esto no ayuda el especialista en articulaciones puede valorar inyecciones analgésicas o cirugía.

Como la evidencia es limitada, el NIDCR recomienda empezar por tratamientos conservadores y reversibles y evitar los que cambian de forma permanente los dientes, la mordida o la articulación y los que incluyen cirugía.

A continuación, las decisiones equivocadas que más se ven en este cuadro y su precio.

El NHS indica que el TTM a menudo mejora por sí solo, y el NIDCR, que algunos casos pueden volverse duraderos. La secuencia siguiente es un marco general; el plan del médico que le hace el seguimiento tiene prioridad.

1. Los primeros días

   Alimentos blandos, analgésicos, hielo o calor y un masaje suave de los músculos. Evite el chicle y los alimentos duros, y procure que sus dientes estén separados durante el día.

2. Las primeras semanas

   Si el dolor disminuye, siga con el autocuidado. Intente darse cuenta del hábito de apretar los dientes; si hace falta, el dentista le enseña ejercicios o toma una impresión para la férula de descarga.

3. Si sigue al cabo de unas semanas

   El dentista o el médico de familia vuelven a valorarlo; pueden entrar en juego la fisioterapia, el apoyo psicológico o un especialista en dolor.

4. Dolor de larga duración

   Si el dolor dura meses y se extiende a otras zonas, conviene una valoración por un especialista en dolor orofacial. Antes de tratamientos irreversibles, pida una segunda opinión.

Aquí no damos una cifra única, porque el tratamiento del dolor de los músculos masticatorios suele limitarse a medidas sencillas, pero a veces requiere varios especialistas. Los conceptos que determinan el alcance:

Exploración y pruebas

Además de la exploración de los músculos y la articulación, pueden hacer falta radiografías para descartar los dientes.

Férula de descarga

La férula hecha a partir de una impresión y las citas de control son un concepto aparte.

Fisioterapia o apoyo psicológico

El número de sesiones se decide según la evolución del dolor.

Duración del dolor

En el dolor duradero y generalizado, el seguimiento por un especialista en dolor amplía el alcance.