Cefalea de origen cervical: ¿se irradia a la cara y a los dientes?

La Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3) define la cefalea de origen cervical como la causada por un problema de las vértebras cervicales, de los discos que hay entre ellas o de los tejidos blandos del cuello, que suele ir acompañada de dolor de cuello. La misma clasificación señala que el dolor que transportan los nervios cervicales superiores y el que transporta el nervio trigémino confluyen en el tronco del encéfalo, y que esto ya se conoce bien. Una revisión publicada en The Lancet Neurology indica también que los estudios de laboratorio y clínicos muestran que el dolor de las articulaciones y los músculos cervicales superiores puede reflejarse en la cabeza.

Esta confluencia explica por qué el dolor se siente lejos de su origen. El cerebro no siempre distingue si la señal que llega al mismo centro viene del cuello o de la cara. Como resultado, un dolor de una articulación o de un músculo de la nuca puede sentirse en la frente, alrededor del ojo, en la sien o en la mejilla. Esta irradiación no va en un solo sentido: el dolor de la articulación temporomandibular y de los músculos masticatorios también puede llegar al cuello, a la sien y al oído. Por eso, el lugar donde se siente el dolor no revela por sí solo su origen.

¿Con qué frecuencia ocurre? En un estudio poblacional en la región noruega de Vågå, en el que 1838 personas de 18–65 años pasaron una entrevista y una exploración, la prevalencia de la cefalea de origen cervical fue del 4,1 por ciento. En el 97 por ciento de los casos, las crisis de dolor empezaban en la nuca o en la parte posterior de la cabeza. Las características propias de la migraña, como las náuseas, los vómitos y el dolor pulsátil, eran raras. En este estudio no se encontró una mayor frecuencia en mujeres, a diferencia de la migraña y la cefalea tensional.

La ICHD-3 enumera así las características que ayudan a distinguir este dolor de la migraña y de la cefalea tensional: que el dolor se quede siempre en el mismo lado, que el dolor típico aparezca al presionar con el dedo los músculos del cuello o al mover la cabeza, y que el dolor se extienda de atrás hacia delante. La clasificación también deja claro que estas características no son exclusivas de la cefalea de origen cervical y que, por sí solas, no demuestran una relación de causa y efecto. Para el diagnóstico hace falta un problema del cuello capaz de causar dolor y pruebas como que el dolor empiece y mejore junto con ese problema, que el movimiento del cuello esté limitado o que el dolor desaparezca con una inyección anestésica en la estructura del cuello.

Los hallazgos cervicales en la radiografía y la resonancia pueden confundirle. La ICHD-3 indica que los hallazgos de imagen en las vértebras cervicales superiores son frecuentes también en personas sin cefalea y que, por eso, aunque sugieran la causa, no la demuestran. La revisión de The Lancet Neurology señala también que no se ha podido demostrar la validez de los criterios diagnósticos clínicos y que solo puede probarse con certeza que el dolor viene del cuello mediante bloqueos nerviosos anestésicos controlados guiados por radiografía. En la práctica diaria, el diagnóstico suele quedarse en probable y se confirma por la respuesta al tratamiento.

La relación entre el cuello y la mandíbula se ha medido. En un metaanálisis que reunió estudios observacionales se encontró evidencia moderada de que, en las personas con un problema de la articulación temporomandibular y de los músculos masticatorios (trastorno temporomandibular, TTM), la pérdida de función diaria debida al cuello y la debida a la mandíbula están relacionadas, de que el umbral de dolor a la presión en el cuello es más bajo y de que la amplitud de movimiento del cuello está más limitada. En el mismo análisis no se encontró una diferencia significativa en la postura de la cabeza y el cuello (como la cabeza adelantada). Es decir, la postura por sí sola no es la culpable; estos estudios muestran la relación, no cuál de los dos causa el otro.

Los puntos sensibles de los músculos del cuello y de la mandíbula pueden reflejar dolor en la cabeza y en la cara. En un estudio que comparó a 20 mujeres con dolor de los músculos mandibulares y 20 mujeres con dolor muscular generalizado (fibromialgia) se examinaron, además de los músculos de la sien y la mandíbula, el músculo lateral del cuello (esternocleidomastoideo), los músculos de la nuca y el trapecio; se encontraron puntos que, al presionarlos, reproducían el dolor conocido por la paciente (puntos gatillo activos). En las pacientes con dolor de los músculos mandibulares, este dolor referido se localizaba sobre todo en la boca y la cara; en la fibromialgia, sobre todo en el cuello. El estudio es pequeño y no mide por separado el dolor referido a los dientes; no hay pruebas sólidas de que el dolor del cuello se refleje en los dientes.

No todo dolor que viene con dolor de cuello es muscular o articular. Los Manuales MSD incluyen entre las causas raras pero graves del dolor de cuello el desgarro de la pared interna de una arteria del cuello (disección), la meningitis, un tumor o una infección en la columna, y el infarto y la angina de pecho. Indican que la disección suele causar un dolor continuo de cabeza, cuello o cara, a menudo acompañado de síntomas neurológicos como pérdida de equilibrio, debilidad del brazo y la pierna del mismo lado o dificultad para tragar, hablar o ver. Por eso, cuando coinciden dolor de cuello, de cara y de cabeza, se buscan primero estas señales.

La primera lista recoge señales que aumentan la probabilidad de que el dolor venga del cuello; la segunda, señales que apuntan al diente, a la articulación temporomandibular o a una causa que no debe esperar. La distinción la hace la exploración; estas listas sirven para que usted lleve al médico la información correcta.

Los Manuales MSD indican que, ante un dolor de cuello, los médicos intentan primero descartar una enfermedad grave. Por eso el orden empieza por las señales de urgencia y después pasa a distinguir entre cuello, mandíbula y diente.

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   Primero, las señales de urgencia

   Si hay fiebre muy alta, rigidez de nuca o molestia con la luz, convulsiones, un golpe en la cabeza en los últimos 3 meses, adormecimiento o debilidad en la cara o el brazo, alteración del habla, del equilibrio o de la visión, confusión, un dolor muy intenso de inicio repentino o presión en el pecho, la valoración se hace en urgencias; llame al 112.

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   La historia del dolor

   Se pregunta dónde empieza el dolor, si está siempre en el mismo lado, si cambia con el movimiento del cuello, la postura o la masticación y si ha habido una lesión previa del cuello (por ejemplo, un latigazo cervical en un accidente de tráfico). Anotar durante unos días qué desencadena el dolor resulta útil.

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   Exploración del cuello y neurológica

   Los Manuales MSD indican que la exploración se centra en la columna y el sistema nervioso, que se comprueban la fuerza muscular, los reflejos y la sensibilidad para buscar un pinzamiento de una raíz nerviosa o de la médula espinal, y que el médico puede pedirle que mueva el cuello en determinadas direcciones.

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   Exploración de la mandíbula y los dientes

   Si también hay dolor facial o dental, el dentista examina los dientes con pruebas de frío, percusión y mordida y con radiografías, y explora a mano la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios. Si ningún diente reproduce el dolor, no se hace en el diente ningún procedimiento irreversible.

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   Pruebas de imagen si hace falta

   Los Manuales MSD indican que se pide una resonancia magnética cervical cuando hay signos de afectación de una raíz nerviosa, como dolor que se irradia al brazo, adormecimiento o debilidad. Según la ICHD-3, los hallazgos de imagen cervicales son frecuentes también en personas sin dolor, por lo que por sí solos no demuestran la causa.

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   Pasos que confirman el diagnóstico

   Si el dolor persiste y el diagnóstico no está claro, el especialista en dolor puede hacer una inyección de prueba guiada por radiografía que anestesia una articulación o un nervio concreto del cuello. Según la revisión de The Lancet Neurology, la forma de demostrar con certeza que el dolor viene del cuello son estos bloqueos nerviosos controlados.

El tratamiento de la cefalea de origen cervical no corresponde al dentista, sino al médico de familia y a los especialistas en fisioterapia, neurología y dolor. Si se acompaña de un problema de la articulación temporomandibular y de los músculos masticatorios, el dentista se ocupa de esa parte por separado.

La mayoría de los errores nacen de mirar dónde duele y buscar allí el origen.

Los plazos varían de una persona a otra. La secuencia siguiente es un marco general; el plan del médico que le hace el seguimiento tiene prioridad.

1. Los primeros días

   El NHS indica que la mayoría de los dolores de cuello duran unas semanas. En este periodo ayudan mantener el cuello en movimiento, aplicar calor o frío y tomar analgésicos.

2. Al cabo de unas semanas

   Si el dolor o la rigidez del cuello no han desaparecido en unas semanas o los analgésicos no han servido, el NHS recomienda acudir al médico de familia. En esta fase se empieza la fisioterapia y un programa de ejercicios.

3. Programa de ejercicios

   En el estudio australiano, el tratamiento duró 6 semanas y el efecto se mantuvo durante 12 meses. Es importante seguir haciendo los ejercicios con regularidad.

4. Si persiste

   Ante una cefalea que se repite con regularidad y no responde al tratamiento, se deriva a neurología o a un especialista en dolor; si el dolor facial y mandibular también persiste, el dentista vuelve a valorar la articulación temporomandibular y los músculos.

Aquí no damos una cifra única, porque el tratamiento del dolor de origen cervical no corresponde al dentista, sino a fisioterapia, neurología y especialistas en dolor, y su alcance varía de una persona a otra. Los conceptos que determinan el alcance:

Cuándo se hace el diagnóstico

Si el dolor referido se reconoce pronto, se evitan procedimientos innecesarios en los dientes.

Si hacen falta pruebas de imagen

En los casos típicos sin signos de afectación de una raíz nerviosa, las pruebas de imagen no suelen ser el primer paso; según los hallazgos, se pide una resonancia cervical.

Número de sesiones de fisioterapia

La duración del programa de ejercicios y terapia manual depende de la evolución del dolor.

Problema mandibular asociado

Si también hay un problema de la articulación temporomandibular o de los músculos masticatorios, la exploración del dentista y, si hace falta, la férula de descarga son un concepto aparte.