ژنژیواستوماتیت هرپسی اولیه: زخم‌های داخل دهان همراه با تب در کودک

MSD Manuals می‌نویسد نخستین عفونت HSV در دهان معمولاً زخم‌های دردناک فراوانی در داخل دهان ایجاد می‌کند، به این وضعیت ژنژیواستوماتیت هرپسی گفته می‌شود و بیشتر از همه در کودکان پدید می‌آید. فرد معمولاً احساس بیماری می‌کند؛ تب، سردرد و بدن‌درد پیش می‌آید. یک مرور نظام‌مند سال ۲۰۲۳ بیان می‌کند که ۱۳ تا ۳۰ درصد نخستین عفونت‌های HSV-1 به این وضعیت تبدیل می‌شوند و بقیه خفیف‌تر یا بی‌علامت می‌گذرند. یعنی آشنایی کودک با ویروس بیشتر وقت‌ها دیده نمی‌شود؛ آنچه دیده می‌شود همین شکل سنگین است.

متمایزترین ویژگی این وضعیت لثه است. در آفت و بسیاری از زخم‌های دیگر دهان لثه سالم می‌ماند، اما اینجا لبهٔ لثه سرتاسر قرمز و متورم می‌شود و به‌آسانی خونریزی می‌کند. بنا بر بخش حرفه‌ای MSD، در داخل دهان و روی لثه تاول‌های کوچک پر از آب پیدا می‌شوند که معمولاً ظرف چند ساعت تا ۱–۲ روز می‌ترکند و به زخم تبدیل می‌شوند. به همین دلیل والدین بیشتر وقت‌ها نه تاول، بلکه زخم‌هایی با کف سفید مایل به زرد و لبهٔ قرمز می‌بینند که جابه‌جا به هم می‌پیوندند. روی پوست لب و اطراف دهان هم ممکن است تاول و دلمه باشد.

دربارهٔ مدت، دو بخش MSD عبارت‌های متفاوتی به کار می‌برند: بخشی که برای عموم نوشته شده می‌گوید زخم‌های دهان ۱۰ تا ۱۹ روز طول می‌کشند و بیشتر وقت‌ها آن‌قدر شدیدند که خوردن و نوشیدن را بسیار آزاردهنده می‌کنند، و بخشی که برای پزشکان نوشته شده می‌گوید نخستین عفونت معمولاً ظرف ۲–۳ هفته از شروع بهبود می‌یابد. در عمل یعنی تب و بدترین درد در روزهای اول است و زخم‌ها ممکن است از دو هفته بگذرند. دانستن این مدت مهم است تا به این دلیل که ظرف چند روز خوب نشد وحشت نکنید، اما مصرف مایعات را هر روز زیر نظر بگیرید.

خطر اصلی از دست رفتن مایعات است. MSD می‌نویسد دشواری در خوردن و نوشیدن ممکن است به کم‌آبی بدن (دهیدراتاسیون) بینجامد؛ مرور ۲۰۲۳ هم بیان می‌کند این وضعیت گاهی بستری در بیمارستان را لازم می‌کند. کودک خردسال ممکن است به خاطر درد حتی آب را هم پس بزند. NHS نشانه‌های کم‌آبی را این‌ها برمی‌شمارد: ادرار زرد تیره با بوی تند، کمتر ادرار کردن، خشکی دهان، لب‌ها و زبان؛ و در نوزادان فرورفتگی ناحیهٔ نرم بالای سر (ملاج)، گود افتادن چشم‌ها، اشک کم یا بی‌اشک هنگام گریه، پوشک‌های خیس کمتر و بی‌حالی یا بی‌قراری.

جایگاه داروی ضدویروس به زمان وابسته است. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده و کنترل‌شده با دارونما که در ۱۹۹۷ در BMJ منتشر شد و ۷۲ کودک ۱ تا ۶ ساله در آن شرکت داشتند، به کودکانی که کمتر از ۷۲ ساعت از شروع علائمشان گذشته بود ۷ روز آسیکلوویر خوراکی داده شد. در کودکانی که آسیکلوویر گرفتند زخم‌های دهان در میانهٔ ۴ روز و در کسانی که دارونما گرفتند در ۱۰ روز برطرف شد؛ تب در ۱ روز در برابر ۳ روز، دشواری خوردن در ۴ روز در برابر ۷ روز و دشواری نوشیدن در ۳ روز در برابر ۶ روز بهتر شد و دفع ویروس در ۱ روز در برابر ۵ روز پایان یافت. این پژوهش پایه‌ای است که نشان می‌دهد دارو وقتی در سه روز اول شروع شود کارساز است.

با این حال تصویر شواهد محدود است. مرور نظام‌مند ۲۰۲۳ می‌نویسد از پنج پژوهش فقط یکی توانست شاهدی ضعیف بر کارساز بودن آسیکلوویر ارائه دهد و بیشتر درمان‌های پیشنهادی داروهای علامتی‌اند که بر ویروس اثری ندارند و با آزمون و خطا تعیین شده‌اند. یکی از یافته‌های مهم این مرور این است: تشخیص بیشتر وقت‌ها حدود ۷۲ ساعت دیر می‌شود و این تأخیر اثر هر داروی ضدویروسی را کم می‌کند. یعنی وقتی به این وضعیت شک دارید، مراجعه به پزشک در روزهای اول شانس کارساز بودن دارو را بالا می‌برد.

این وضعیت فقط مخصوص کودکان نیست. در یک گزارش ۱۳ موردی از بزرگسالان که در مجلهٔ انجمن دندان‌پزشکی کانادا منتشر شد، سن بیماران میان ۱۸ تا ۷۹ سال بود؛ در بزرگسالان جوان تب و تورم غدد لنفاوی مانند کودکان بود، اما در بیماران مسن‌تر نشانه‌ها بیشتر به داخل دهان محدود بود. نویسندگان تأکید می‌کنند که دندان‌پزشک بیشتر وقت‌ها نخستین کارکن سلامتی است که این بیماران به او مراجعه می‌کنند و تشخیص به‌ویژه در سالمندان و افرادی که ایمنی ضعیفی دارند مهم است.

پس از گذشتن نخستین عفونت، ویروس از بدن بیرون نمی‌رود؛ بی‌صدا در گرهٔ عصبی می‌ماند. در آینده ممکن است با محرک‌هایی مانند استرس، آفتاب یا بیماری تب‌دار به شکل تبخال لب برگردد. این بازگشت‌ها بیشتر وقت‌ها بسیار خفیف‌ترند و وضعیت سنگینی که لثه را فرامی‌گیرد معمولاً تکرار نمی‌شود. مدیریت تبخال لب موضوع جداگانه‌ای است و در صفحهٔ تبخال لب ما توضیح داده شده است.

فهرست اول نشانه‌هایی است که ژنژیواستوماتیت هرپسی را به ذهن می‌آورند. فهرست دوم نشانه‌هایی است که یا بیماری دیگری یا وضعیتی را به ذهن می‌آورند که جای صبر کردن ندارد. تشخیص قطعی را پزشک با معاینه و در صورت نیاز با نمونه‌ای از زخم می‌گذارد.

ترتیب این است: نخست ارزیابی وضعیت اورژانسی و از دست رفتن مایعات، سپس گذاشتن تشخیص و در پایان تصمیم دربارهٔ داروی ضدویروس و درمان درد.

1. 1

   اول نشانه‌های اورژانسی

   اگر دشواری تنفس یا تنفس بسیار تند، پوست، لب یا زبان آبی، خاکستری، رنگ‌پریده یا لکه‌لکه، پوست سرد، به‌سختی بیدار شدن، خواب‌آلودگی بیش از حد یا اختلال هوشیاری، درد هنگام نگاه کردن به نور در چشم قرمز، قرمزی بسیار تیرهٔ چشم یا هم‌اندازه نبودن مردمک‌ها هست، ارزیابی در اورژانس انجام می‌شود؛ با ۱۱۲ تماس بگیرید.

2. 2

   ارزیابی وضعیت مایعات

   پزشک می‌پرسد کودک چقدر مایع خورده، هر چند وقت ادرار می‌کند یا چند پوشک خیس داشته، دهان و لبش چقدر خشک است و حال عمومی‌اش چگونه است. اگر نتوان از راه دهان مایع کافی خورد، ممکن است برای مایع از راه رگ بستری در بیمارستان لازم شود.

3. 3

   تشخیص

   MSD می‌نویسد تشخیص بیشتر وقت‌ها با ظاهر زخم‌های معمول گذاشته می‌شود و در صورت نیاز در نمونهٔ گرفته‌شده از زخم، ویروس با کشت، PCR یا آزمون آنتی‌ژن جست‌وجو می‌شود. پزشک در این مرحله آفت، بیماری دست و پا و دهان و زخم‌های دیگر دهان را جدا می‌کند.

4. 4

   تصمیم دربارهٔ داروی ضدویروس

   MSD می‌نویسد در موارد سنگین می‌توان آسیکلوویر، والاسیکلوویر یا فامسیکلوویر خوراکی به کار برد. در کارآزمایی تصادفی‌شده روی کودکان، وقتی آسیکلوویر در ۳ روز اول شروع شد، مدت زخم‌ها، تب و دشواری خوردن و نوشیدن کوتاه شد. روز شروع علائم را به پزشک بگویید؛ دوز و مدت دارو را پزشک تعیین می‌کند.

5. 5

   کنترل درد و مایعات

   MSD بیان می‌کند داروهای بی‌حس‌کننده‌ای که داخل دهان زده می‌شوند ممکن است نشانه‌ها را سبک کنند. دربارهٔ نوع و دوز داروی مسکن و تب‌بر با پزشک یا داروساز خود مشورت کنید. آب سرد، شیر سرد، ماست و غذاهای نرم له‌شده بیشتر وقت‌ها آسان‌تر پذیرفته می‌شوند؛ خوراکی‌های اسیدی، شور و تند زخم‌ها را می‌سوزانند.

6. 6

   پیشگیری از سرایت

   تا زخم‌ها کاملاً بهبود یابند، از بوسیدن و شریک شدن لیوان و قاشق و چنگال پرهیز می‌شود و پس از دست زدن به زخم‌ها دست‌ها شسته می‌شوند. NHS توصیه می‌کند تلاش شود کودکانی که به زخم انگشت (ویتلوی هرپسی) دچار شده‌اند از مکیدن انگشت منصرف شوند.

چند وضعیت رایج با زخم‌های دهان خود را نشان می‌دهند. تفاوت‌های زیر سرنخ می‌دهند؛ جدا کردن را پزشک انجام می‌دهد.

موارد زیر تصمیم‌های نادرستی‌اند که خانواده‌ها و گاهی پزشکان زیاد می‌گیرند، همراه با بهایشان.

زمان‌ها از کودکی به کودک دیگر فرق می‌کند. روند زیر سیر معمولی است که MSD و کارآزمایی تصادفی‌شده روی کودکان شرح می‌دهند؛ برنامهٔ پزشکی که شما را پیگیری می‌کند مقدم است.

1. روزهای اول

   تب، بی‌حالی، بی‌قراری و بی‌اشتهایی؛ لثه‌ها قرمز و متورم می‌شوند و تاول‌ها ظرف چند ساعت تا ۱–۲ روز می‌ترکند و زخم می‌شوند. ارزشمندترین دوره برای داروی ضدویروس همین است.

2. هفتهٔ اول

   دوره‌ای که درد و دشواری خوردن و نوشیدن آشکارتر از همه است. در آن پژوهش، در کودکان بدون درمان دشواری نوشیدن در میانه ۶ روز و دشواری خوردن ۷ روز طول کشید. مصرف مایعات را از نزدیک زیر نظر بگیرید.

3. هفتهٔ دوم و پس از آن

   زخم‌ها رفته‌رفته کوچک می‌شوند. بنا بر MSD زخم‌های دهان ممکن است ۱۰–۱۹ روز طول بکشند و نخستین عفونت معمولاً ظرف ۲–۳ هفته بهبود می‌یابد.

4. پس از بهبود

   ویروس در بدن بی‌صدا می‌ماند؛ ممکن است در آینده به شکل تبخال لب برگردد. این بازگشت‌ها معمولاً بسیار خفیف‌ترند.

اینجا رقمی نمی‌دهیم؛ مدیریت این وضعیت بیش از دندان‌پزشک حوزهٔ پزشک خانواده و پزشک کودکان است و دامنه‌اش بسته به سنگینی بیماری تغییر می‌کند. عوامل اصلی تعیین‌کنندهٔ دامنه:

زمان گذاشتن تشخیص

با مراجعه در روزهای اول، گزینهٔ درمان ضدویروس باز می‌ماند و ممکن است مدت بیماری کوتاه شود.

میزان از دست رفتن مایعات

اگر نتوان از راه دهان مایع کافی خورد، ممکن است در بیمارستان درمان با مایع از راه رگ لازم شود.

عوارض

در درگیری چشم، اگزما یا انگشت، معاینهٔ متخصص و درمان اضافه لازم است.