سردرد گردنی: آیا به صورت و دندان می‌زند؟

طبقه‌بندی بین‌المللی سردرد (ICHD-3) سردرد گردنی را سردردی تعریف می‌کند که از مشکل مهره‌های گردن، دیسک‌های میان آن‌ها یا بافت‌های نرم گردن ناشی می‌شود و اغلب با گردن‌درد همراه است. همین طبقه‌بندی یادآوری می‌کند که دردی که اعصاب بالای گردن منتقل می‌کنند و دردی که عصب تری‌ژمینال منتقل می‌کند در ساقه مغز به هم می‌پیوندند و این موضوع اکنون به‌خوبی شناخته شده است. مروری که در The Lancet Neurology منتشر شده نیز می‌نویسد مطالعات آزمایشگاهی و بالینی نشان داده‌اند درد مفاصل و عضلات بالای گردن می‌تواند به سر بازتاب پیدا کند.

این به‌هم‌پیوستن توضیح می‌دهد چرا درد دور از منشأش حس می‌شود. مغز همیشه نمی‌تواند تشخیص دهد پیامی که به یک مرکز می‌رسد از گردن آمده یا از صورت. در نتیجه درد یک مفصل یا عضله در پشت گردن ممکن است در پیشانی، اطراف چشم، شقیقه یا گونه حس شود. این بازتاب یک‌طرفه نیست: درد مفصل فک و عضلات جونده هم می‌تواند به گردن، شقیقه و گوش بزند. به همین دلیل جایی که درد حس می‌شود به‌تنهایی منشأ را نشان نمی‌دهد.

چقدر شایع است؟ در یک مطالعه جمعیتی در منطقه وگو در نروژ که ۱۸۳۸ نفر ۱۸–۶۵ ساله در آن مصاحبه و معاینه شدند، شیوع سردرد گردنی ۴٫۱ درصد به دست آمد. در ۹۷ درصد موارد حمله‌های درد از پشت گردن یا پس سر شروع می‌شد. ویژگی‌های خاص میگرن مثل تهوع، استفراغ و ضربان‌دار بودن نادر بود. در این مطالعه شیوع بیشتر در زنان دیده نشد؛ جهتی متفاوت با میگرن و سردرد تنشی.

ICHD-3 ویژگی‌هایی را که به جدا کردن این درد از میگرن و سردرد تنشی کمک می‌کنند چنین برمی‌شمارد: اینکه درد همیشه در یک سمت بماند، با فشار انگشت روی عضلات گردن یا با حرکت سر درد معمول ظاهر شود و درد از پشت به جلو پخش شود. این طبقه‌بندی صریحاً هم می‌نویسد که این ویژگی‌ها مختص سردرد گردنی نیستند و به‌تنهایی رابطه علت و معلولی را ثابت نمی‌کنند. برای تشخیص باید مشکلی در گردن وجود داشته باشد که بتواند درد ایجاد کند و شواهدی هم باشد، مثل اینکه درد همراه با آن مشکل شروع و بهتر شود، حرکت گردن محدود باشد یا درد با تزریق داروی بی‌حسی به ساختار گردنی از بین برود.

یافته‌های گردن در رادیوگرافی و ام‌آر‌آی ممکن است شما را گمراه کنند. ICHD-3 می‌نویسد یافته‌های تصویربرداری در مهره‌های بالای گردن در افرادی که سردرد ندارند هم زیاد دیده می‌شود و به همین دلیل، گرچه علت را مطرح می‌کنند، آن را ثابت نمی‌کنند. مرور The Lancet Neurology هم یادآوری می‌کند که اعتبار معیارهای تشخیص بالینی ثابت نشده و نشان دادن قطعی منشأ گردنی فقط با تزریق‌های کنترل‌شده بی‌حسی عصب زیر راهنمایی رادیوگرافی ممکن است. در کار روزمره تشخیص اغلب در سطح محتمل گذاشته می‌شود و با پاسخ به درمان روشن‌تر می‌شود.

ارتباط گردن و فک اندازه‌گیری شده است. در یک فراتحلیل که مطالعات مشاهده‌ای را با هم ترکیب کرد، در کسانی که مشکل مفصل فک و عضلات جونده (اختلال گیجگاهی‌فکی، TMD) دارند، شواهد متوسطی به دست آمد که از دست رفتن کارکرد روزانه ناشی از گردن و ناشی از فک با هم مرتبط‌اند، آستانه درد فشاری در گردن پایین‌تر و دامنه حرکت گردن محدودتر است. در همین تحلیل از نظر وضعیت سر و گردن (مثل جلو آمدن سر) تفاوت معناداری دیده نشد. یعنی وضعیت بدن به‌تنهایی مقصر نیست؛ این مطالعات رابطه را نشان می‌دهند، نه اینکه کدام باعث کدام می‌شود.

نقاط حساس عضلات گردن و فک می‌توانند به سر و صورت درد بازتاب دهند. در مطالعه‌ای که ۲۰ زن مبتلا به درد عضلات فک را با ۲۰ زن مبتلا به درد عضلانی گسترده (فیبرومیالژیا) مقایسه کرد، علاوه بر عضلات شقیقه و فک، عضله کنار گردن (استرنوکلیدوماستوئید)، عضلات پشت گردن و عضله ذوزنقه‌ای هم بررسی شدند؛ نقاطی پیدا شد که فشار دادن آن‌ها درد آشنای بیمار را ایجاد می‌کرد (نقاط ماشه‌ای فعال). در کسانی که درد عضلات فک داشتند این درد بازتابی بیشتر در ناحیه دهان و صورت و در فیبرومیالژیا بیشتر در گردن قرار داشت. این مطالعه کوچک است و دردی را که به دندان بازتاب پیدا می‌کند جداگانه اندازه نمی‌گیرد؛ برای دردی که از گردن به دندان بازتاب پیدا کند شاهد محکمی وجود ندارد.

هر دردی که همراه گردن‌درد می‌آید عضلانی یا مفصلی نیست. MSD Manuals در میان علت‌های نادر اما جدی گردن‌درد، پارگی دیواره داخلی یکی از سرخرگ‌های گردن (دیسکسیون)، مننژیت، تومور یا عفونت ستون فقرات و حمله قلبی و آنژین را برمی‌شمارد. این منبع می‌نویسد دیسکسیون معمولاً درد دائمی سر، گردن یا صورت ایجاد می‌کند و اغلب نشانه‌های عصبی مثل از دست رفتن تعادل، ضعف دست و پا در همان سمت، یا دشواری در بلع، گفتار یا دیدن همراه آن است. به همین دلیل در تصویری که درد گردن، صورت و سر با هم وجود دارند، ابتدا به این نشانه‌ها نگاه می‌شود.

فهرست اول نشانه‌هایی است که احتمال گردنی بودن درد را بیشتر می‌کنند؛ فهرست دوم نشانه‌هایی است که دندان، مفصل فک یا علتی را مطرح می‌کنند که نباید منتظرش ماند. تمایز را معاینه انجام می‌دهد؛ این فهرست‌ها برای این است که اطلاعات درست را به پزشک برسانید.

MSD می‌نویسد در گردن‌درد، پزشکان ابتدا سعی می‌کنند یک بیماری جدی را رد کنند. به همین دلیل ترتیب کار با نشانه‌های اورژانسی شروع می‌شود و سپس به تمایز گردن، فک و دندان می‌رسد.

1. 1

   ابتدا نشانه‌های اورژانسی

   اگر تب بسیار بالا، سفتی گردن یا ناراحتی از نور، تشنج، ضربه به سر در ۳ ماه گذشته، بی‌حسی یا ضعف در صورت یا بازو، اختلال گفتار، تعادل یا بینایی، گیجی، درد بسیار شدیدی که ناگهان شروع شده یا فشار در قفسه سینه وجود دارد، ارزیابی در اورژانس انجام می‌شود؛ با شماره ۱۱۲ تماس بگیرید.

2. 2

   شرح حال درد

   پرسیده می‌شود درد از کجا شروع شده، آیا همیشه در یک سمت است، آیا با حرکت گردن، وضعیت بدن یا جویدن تغییر می‌کند و آیا آسیب گردنی قبلی (مثلاً آسیب گردن در تصادف) وجود داشته است. یادداشت کردن اینکه چند روز چه چیزی درد را شروع کرده، مفید است.

3. 3

   معاینه گردن و اعصاب

   MSD می‌نویسد معاینه بر ستون فقرات و دستگاه عصبی متمرکز است، با بررسی قدرت عضلات، رفلکس‌ها و حس به دنبال فشار بر ریشه عصب یا نخاع گشته می‌شود و پزشک ممکن است از شما بخواهد گردن را در جهت‌های خاصی حرکت دهید.

4. 4

   معاینه فک و دندان

   اگر درد صورت یا دندان هم وجود دارد، دندان‌پزشک دندان‌ها را با آزمایش سرما، ضربه و گاز گرفتن و رادیوگرافی و مفصل فک و عضلات جونده را با لمس معاینه می‌کند. اگر دندانی نیست که درد را دوباره ایجاد کند، روی دندان اقدام برگشت‌ناپذیری انجام نمی‌شود.

5. 5

   در صورت نیاز تصویربرداری

   MSD می‌نویسد در یافته‌های ریشه عصب مثل دردی که به بازو پخش می‌شود، بی‌حسی یا ضعف، ام‌آر‌آی گردن درخواست می‌شود. طبق ICHD-3، چون یافته‌های تصویربرداری گردن در افراد بدون درد هم زیاد است، به‌تنهایی علت را ثابت نمی‌کنند.

6. 6

   مراحلی که تشخیص را روشن می‌کنند

   اگر درد ادامه دارد و تشخیص روشن نیست، متخصص درد ممکن است زیر راهنمایی رادیوگرافی یک تزریق آزمایشی انجام دهد که مفصل یا عصب مشخصی در گردن را بی‌حس می‌کند. طبق مرور The Lancet Neurology، راه نشان دادن قطعی اینکه درد از گردن است همین بلوک‌های عصبی کنترل‌شده است.

درمان سردرد گردنی کار دندان‌پزشک نیست، بلکه حوزه پزشک خانواده، فیزیوتراپی، متخصص مغز و اعصاب و متخصص درد است. اگر مشکل مفصل فک و عضلات جونده همراه آن باشد، دندان‌پزشک این بخش را جداگانه درمان می‌کند.

بیشتر اشتباه‌ها از این ناشی می‌شوند که به محل درد نگاه می‌کنیم و منشأ را همان‌جا می‌جوییم.

مدت‌ها از فردی به فرد دیگر فرق می‌کند. روند زیر چارچوبی کلی است؛ برنامه پزشکی که شما را پیگیری می‌کند در اولویت است.

1. روزهای اول

   NHS می‌نویسد بیشتر گردن‌دردها چند هفته طول می‌کشند. در این دوره متحرک نگه داشتن گردن، کمپرس گرم یا سرد و مسکن کمک می‌کند.

2. پس از چند هفته

   اگر گردن‌درد یا خشکی گردن در چند هفته خوب نشده یا مسکن‌ها اثری نداشته‌اند، NHS توصیه می‌کند نزد پزشک خانواده بروید. فیزیوتراپی و برنامه ورزشی در این مرحله شروع می‌شود.

3. برنامه ورزشی

   در مطالعه استرالیا درمان ۶ هفته طول کشید و اثرش ۱۲ ماه باقی ماند. ادامه منظم ورزش‌ها مهم است.

4. اگر ادامه داشت

   در سردردی که به‌طور منظم تکرار می‌شود و به درمان پاسخ نمی‌دهد، ارجاع به متخصص مغز و اعصاب یا متخصص درد انجام می‌شود؛ اگر درد صورت و فک هم ادامه دارد، دندان‌پزشک مفصل فک و عضلات را دوباره ارزیابی می‌کند.

اینجا یک رقم واحد نمی‌دهیم، چون درمان درد گردنی نه حوزه دندان‌پزشک، بلکه حوزه فیزیوتراپی، مغز و اعصاب و متخصصان درد است و دامنه آن از فردی به فرد دیگر فرق می‌کند. اقلامی که دامنه را تعیین می‌کنند:

زمان گذاشتن تشخیص

وقتی درد بازتابی زود شناخته شود، از اقدام‌های غیرضروری روی دندان‌ها پرهیز می‌شود.

نیاز یا عدم نیاز به تصویربرداری

در موارد معمول بدون یافته ریشه عصب، تصویربرداری اغلب قدم اول نیست؛ ام‌آر‌آی گردن بسته به یافته‌ها درخواست می‌شود.

تعداد جلسه‌های فیزیوتراپی

مدت برنامه ورزش و درمان دستی بسته به سیر درد فرق می‌کند.

مشکل فکی همراه

اگر مشکل مفصل فک یا عضلات جونده هم وجود دارد، معاینه دندان‌پزشکی و در صورت نیاز نایت گارد قلم جداگانه‌ای است.