آسیب عصب دندانی: بی‌حسی از بین می‌رود؟ کی باید به متخصص مراجعه کرد؟

عصب فک پایین از کانال باریکی داخل استخوان می‌گذرد و حس دندان‌های پایین، لب پایین و چانه را می‌رساند. عصب زبانی اما داخل استخوان نیست؛ در سطح داخلی فک، زیر بافت نرم، مسیرش را طی می‌کند و هم حس لامسه و هم حس چشایی نیمی از زبان را می‌رساند. هیچ‌کدام عصب‌هایی نیستند که عضلات را به کار بیندازند: وقتی آسیب می‌بینند حس از بین می‌رود، اما می‌توانید لبتان را حرکت دهید، لبخند بزنید و حرف بزنید. این پاسخ ترس از فلج است که اول به ذهن بیماران می‌رسد.

چهار اصطلاحی که در گزارش‌ها می‌آید معنای جداگانه‌ای دارند و اینکه کدام نوشته شود، پیگیری را تغییر می‌دهد. هیپواستزی کم شدن حس است و آنستزی از بین رفتن کامل حس. پارستزی حسی غیرعادی اما بدون درد، مثل مورمور شدن، است و دیس‌استزی حسی غیرعادی که آزاردهنده، سوزاننده یا دردناک است. دیس‌استزی متفاوت از بقیه مدیریت می‌شود؛ به همین دلیل وقتی حستان را توصیف می‌کنید به گفتن «بی‌حس است» بسنده نکنید؛ بگویید دردناک است، مورمور می‌کند یا کاملاً بی‌حس است.

خطر بسته به نوع کار فرق می‌کند و بازه‌های گزارش‌شده گسترده‌اند. در کشیدن جراحی دندان عقل پایین، درگیری عصب فک پایین در مطالعات بین ۰٫۴٪ تا ۱۳٫۴٪ گزارش شده و بخشی که دائمی می‌شود بین ۰٪ تا ۱٫۶٪. برای عصب زبانی این نسبت‌ها ۰٪ تا ۱۱٪ است و بخش دائمی حدود ۰٫۵٪ تا ۰٫۶٪. در یک مرور که میانگین کلی منابع منتشرشده را گرفته، درگیری عصب بعد از کشیدن دندان عقل پایین حدود ۱٪ ذکر شده است.

در گذاشتن ایمپلنت، درگیری موقت بین ۰٪ تا ۲۴٪ و درگیری دائمی بین ۰٪ تا ۱۱٪ گزارش شده است. سازوکار آن دو نوع است: ورود مستقیم ایمپلنت یا فرز به کانال، و آسیبی که گرمای فرز کردن ایجاد می‌کند. در عصب‌کشی علت، فایل‌زدن بیش از حد و رسیدن مواد شیمیایی مصرفی به کانال است. درگیری ناشی از سوزن بی‌حسی نادر است و در این گروه ۸۵٪ تا ۹۴٪ بیماران خودبه‌خود بهبود پیدا می‌کنند. گسترده بودن این بازه‌ها از تفاوت روش‌های اندازه‌گیری مطالعات، موقعیت دندان و تجربه جراح ناشی می‌شود؛ یعنی به‌جای دادن یک درصد واحد، نگاه کردن به رادیوگرافی خودتان معنادارتر است.

در رادیوگرافی پانورامیک هفت نشانه هست که خطر از روی آن‌ها خوانده می‌شود. به گفته Rood و Shehab که این نشانه‌ها را در یک مرور گرد آورده‌اند، چهار نشانه در ریشه دندان دیده می‌شود: تیره شدن ریشه، انحراف ریشه، باریک شدن ریشه و دوشاخه شدن نوک ریشه. سه نشانه در کانال دیده می‌شود: انحراف کانال، تنگ شدن کانال و قطع شدن خط سفیدی که دور کانال را گرفته است. اگر یکی یا چند تا از این نشانه‌ها باشد، مجاورت نزدیکی میان دندان و کانال در نظر گرفته می‌شود و جراحی بر همین اساس برنامه‌ریزی می‌شود.

به همین دلیل برای همه سی‌تی اسکن با پرتو مخروطی (CBCT) گرفته نمی‌شود. رویکرد رایج در این حوزه این است که وقتی یکی از این نشانه‌ها در رادیوگرافی پانورامیک دیده شد، سراغ تصویر سه‌بعدی بروند. دیده نشدن مرز استخوانی سختی که دور کانال را گرفته در CBCT نشان می‌دهد ریشه و کانال با هم تماس دارند. حتی خود این تماس هم به‌تنهایی به معنای آسیب نیست، اما لازم می‌کند تکنیک جراحی و گزینه‌ها از ابتدا صحبت شوند. جمله «خطری ندارد» که بدون دیدن رادیوگرافی شما گفته شود، ارزیابی نیست.

در برنامه‌ریزی ایمپلنت، معادل CBCT یک محاسبه فاصله در حد میلی‌متر است. یک مرور نظام‌مند که این موضوع را بررسی کرده نشان می‌دهد وقتی فاصله میان ایمپلنت و کانال به کمتر از یک میلی‌متر می‌رسد، میزان بروز اختلال حسی به‌طور محسوسی بالا می‌رود و وقتی از یک میلی‌متر بیشتر است، در موارد بررسی‌شده چنین اختلالی دیده نشده است. نتیجه خود مرور هم همین است: به‌جای حاشیه ایمنی سنتی دو میلی‌متری، یک میلی‌متر هم ممکن است ایمن باشد. همین چند میلی‌متر توضیح می‌دهد چرا برنامه‌ریزی روی میز جراحی انجام نمی‌شود، بلکه از قبل.

برای شدت آسیب یک تقسیم‌بندی سه‌مرحله‌ای به کار می‌رود. در خفیف‌ترین مرحله ساختار عصب به هم نخورده و فقط هدایت عصبی موقتاً متوقف شده و بهبود کامل انتظار می‌رود. در مرحله متوسط رشته‌های عصب آسیب دیده‌اند اما غلاف آن سالم است؛ بهبود ماه‌ها طول می‌کشد و ممکن است کامل نباشد. در شدیدترین مرحله عصب به‌طور کامل قطع شده و احتمال بهبود خودبه‌خودی کم است. اینکه در کدام مرحله هستید در روزهای اول به‌طور قطعی معلوم نمی‌شود؛ تمایز با نگاه به منحنی بهبود در طول زمان گذاشته می‌شود.

به همین دلیل جدول زمانی مهم است. توصیه می‌شود بیمارانی که در پایان سه ماه هیچ بهبودی ندارند به متخصص ارجاع داده شوند؛ اگر ترمیم جراحی مد نظر باشد، مناسب‌ترین بازه بین سه تا شش ماه بعد از آسیب در نظر گرفته می‌شود و در آسیب‌هایی که از نه ماه گذشته‌اند نتایج به‌طور محسوسی بدتر می‌شود. در موارد ناشی از ایمپلنت بازه جداگانه‌ای گزارش شده است: در یک سری موارد، در بیمارانی که ایمپلنتی که گمان می‌رفت روی عصب فشار می‌آورد در سه ماه اول برداشته شد، حس بهبود پیدا کرد و در برداشتن‌هایی که بعد از چهار ماه انجام شد همین بهبود دیده نشد. چون فقط بر یک سری موارد تکیه دارد، نباید آن را آستانه‌ای قطعی دانست.

تمایز زیر تشخیص قطعی نیست؛ چارچوبی است که کمک می‌کند بفهمید روند به کدام سمت می‌رود. ارزیابی قطعی بعد از معاینه و تصویربرداری روشن می‌شود.

ترتیب زیر قدم‌هایی را توضیح می‌دهد که وقتی از دست رفتن حس گزارش می‌شود دنبال می‌شوند. اولین جایی که باید بروید دندان‌پزشکی است که کار را انجام داده؛ این صفحه جای معاینه را نمی‌گیرد.

1. 1

   شرح حال: کدام کار، کی، کدام ناحیه

   نوع و تاریخ کار، زمانی که بی‌حسی متوجه شد، ناحیه‌ای که در بر می‌گیرد و یک‌طرفه بودن یا نبودن آن ثبت می‌شود. اگر هنگام سوزن بی‌حسی حسی شبیه برق‌گرفتگی داشته‌اید، این هم باید نوشته شود.

2. 2

   نقشه‌برداری از ناحیه درگیر

   مرز ناحیه‌ای که حس در آن کم شده روی صورت علامت‌گذاری، اندازه‌گیری و عکس‌برداری می‌شود. در کنترل‌های بعدی همان نقشه دوباره کشیده می‌شود؛ کوچک شدن ناحیه ملموس‌ترین نشانه بهبود است. برای پیگیری خودتان هم در هر کنترل همین روش را بخواهید.

3. 3

   تست‌های حسی

   لمس سبک با نوک پنبه یا رشته‌ای نازک، حس تیز با نوک سوزن، و تشخیص گرما و سرما جداگانه آزمایش می‌شوند. در تست تمایز دو نقطه، کوچک‌ترین فاصله قابل‌تشخیص میان دو نوک اندازه‌گیری می‌شود؛ در ناحیه صورت مقدار طبیعی حدود پنج میلی‌متر در نظر گرفته می‌شود. همه تست‌ها در مقایسه با سمت مقابل انجام می‌شوند.

4. 4

   بازخوانی تصویربرداری

   رادیوگرافی پانورامیک و در صورت وجود CBCT دوباره ارزیابی می‌شوند: رابطه ریشه با کانال، فاصله میان ایمپلنت و کانال، و اگر عصب‌کشی انجام شده، اینکه ماده به کانال رسیده یا نه. این قدم روشن می‌کند علت به کدام کار مربوط است.

5. 5

   جدول زمانی و آستانه ارجاع کتبی داده می‌شود

   اینکه با چه فاصله‌ای دوباره ارزیابی می‌شوید، چه چیزی را پیگیری کنید و در چه نقطه‌ای به متخصص ارجاع داده می‌شوید، باید کتبی به دستتان داده شود. اگر در پایان سه ماه بهبودی نباشد، ارجاع مطرح می‌شود؛ جدول‌های زمانی شفاهی فراموش می‌شوند.

موارد زیر جای یکدیگر را نمی‌گیرند؛ اینکه کدام مناسب است به علت، مدت زمان و یافته‌ها بستگی دارد.

دانستن موارد زیر از ابتدا، هم انتظارتان و هم سرعت تصمیم‌گیری‌تان را درست تنظیم می‌کند.

روند زیر چارچوبی کلی است. در همه با یک سرعت پیش نمی‌رود و بسته به شدت آسیب تغییر می‌کند.

1. روزها و هفته‌های اول

   در خفیف‌ترین وضعیت هدایت عصبی موقتاً متوقف شده و بهبود ظرف چند روز تا چند هفته شروع می‌شود. کاری که در این دوره باید انجام شود گزارش دادن، نقشه‌برداری و محافظت از بافت است.

2. دو تا شش ماه

   در وضعیت‌های با شدت متوسط، بهبود معمولاً در این بازه پیش می‌رود. کوچک شدن ناحیه درگیر و بیشتر شدن مورمور نشانه‌های مثبت‌اند.

3. سه ماه: نقطه تصمیم

   اگر در پایان این مدت هیچ بهبودی نباشد، ارزیابی متخصص توصیه می‌شود. ادامه دادن انتظار مناسب‌ترین بازه ترمیم جراحی را تنگ‌تر می‌کند.

4. شش تا نه ماه

   مناسب‌ترین بازه برای ترمیم جراحی بین سه تا شش ماه در نظر گرفته می‌شود؛ در آسیب‌هایی که از نه ماه گذشته‌اند نتایج به‌طور محسوسی بدتر می‌شود.

5. یک سال و بعد از آن

   در این نقطه وضعیت معمولاً تثبیت‌شده در نظر گرفته می‌شود. درباره روش‌هایی که زندگی با بی‌حسی باقی‌مانده را آسان‌تر می‌کنند و گزینه‌های درمانی جداگانه برای نوع دردناک صحبت می‌شود.

در این موضوع، چیزی که هزینه را تعیین می‌کند بیشتر از خود درمان این است که ارزیابی و پیگیری تا کجا پیش می‌رود. مواردی که تعیین‌کننده‌اند:

گستره تصویربرداری

بسنده کردن به رادیوگرافی پانورامیک و گرفتن CBCT اقلام متفاوتی‌اند. در جراحی‌های نزدیک به عصب، تصویر سه‌بعدی بخشی از برنامه‌ریزی است.

دفعات و مدت پیگیری

تکرار معاینه حسی در فاصله‌های مشخص ممکن است ملاقات‌های بیشتری از برنامه کنترل معمول لازم داشته باشد.

ارجاع به متخصص

در وضعیتی که از سه ماه گذشته و بهتر نشده، ارزیابی متخصص و در صورت لزوم ترمیم جراحی روندی جداگانه است.

تکنیک جراحی انتخاب‌شده

در دندان عقل، میان کشیدن کامل و تکنیکی که فقط تاج را برمی‌دارد، هم از نظر کار و هم از نظر پیگیری تفاوت هست؛ در دومی احتمال کار دوم هم در نظر گرفته می‌شود.