Mijn tand doet pijn, maar op de röntgenfoto is niets te zien: kan het een gebarsten tand of een wortelfractuur zijn?

Een gewone röntgenfoto legt vast hoeveel de straal verzwakt als hij door de tand gaat. Een scheur is meestal een haarfijne spleet; zolang de straal niet in de richting van die spleet loopt, overschaduwt de dichtheid van de rest van de tand hem en blijft er op de foto geen spoor over. Daarom ziet u op een röntgenfoto meestal niet de scheur zelf, maar de gevolgen ervan: botverlies rond de wortel, een ontstekingsschaduw bij de wortelpunt. In het registeronderzoek naar gebarsten tanden van het Amerikaanse nationale onderzoeksnetwerk van tandartspraktijken, uitgevoerd met 209 tandartsen die 2.858 patiënten drie jaar volgden, was maar 2% van de met het oog zichtbare scheuren ook op de röntgenfoto te onderscheiden. De zin ‘op de foto is niets te zien’ zegt dus niet dat er geen scheur is, maar dat de röntgenfoto deze vraag niet kan beantwoorden.

Hetzelfde onderzoek bracht ook een vaste overtuiging aan het wankelen. Bij een gebarsten tand denkt men eerst aan een scherpe pijn op het moment dat u bijt en weer loslaat; ook het overzicht in de Japanese Dental Science Review beschrijft dat als het kenmerkende symptoom. Maar in het registeronderzoek deed 37% van de tanden pijn bij kou en 16% bij bijten; bij 13% kwam de pijn spontaan. De auteurs noemen dat de meest verrassende bevinding van het onderzoek. Tandenknarsen of klemmen, het feit dat het om een kies ging en een scheur aan de achterkant van de tand bleken met klachten samen te hangen.

De indeling die de meeste overzichten gebruiken, komt van de American Association of Endodontists en verdeelt scheuren die in de lengterichting van de tand lopen in vijf groepen. De eerste zijn haarlijntjes die alleen in het glazuur blijven; die doen geen pijn. De tweede is de afgebroken knobbel: een scheur die op het kauwvlak begint, in het dentine doorloopt, bij de tandhals eindigt en een knobbel afsplitst. De derde is de eigenlijke gebarsten tand: een onvolledige breuk die van het kauwvlak naar de wortel loopt en de tand nog niet in tweeën heeft gedeeld. Het klinische overzicht beschrijft deze groep als de meest voorkomende en de groep met het meest wisselende verloop. De vierde is de gespleten tand, waarbij de scheur de tand van boven tot onder in twee stukken heeft gedeeld. De vijfde is de verticale wortelfractuur: een breuk die in de lengte door de wortel loopt. In de eerste drie groepen blijft de tand meestal behouden; bij de laatste twee verschuift het gesprek meestal van het redden van de tand naar wat ervoor in de plaats komt.

Geen enkele test stelt de diagnose alleen; de tandarts stapelt een aantal aanwijzingen op elkaar. Bij de bijttest worden de knobbels één voor één belast en wordt gezocht naar het punt waar pijn komt bij het loslaten; het overzicht schrijft ook dat die test het risico meebrengt dat de scheur verder loopt. De koudetest laat de toestand van de zenuw zien. Stuurt men sterk licht door de tand, dan onderbreekt de scheur het licht. Kleurstof toont waar de scheur zit, maar niet hoe diep hij gaat. Hetzelfde overzicht vermeldt dat scheuren smaller dan 18 micrometer met het blote oog moeilijk te zien zijn en dat daarom een microscoop wordt gebruikt. In het registeronderzoek waren de belangrijkste bevindingen die tandartsen tot behandeling brachten cariës, pijn bij bijten, een op de röntgenfoto zichtbare scheur en spontane pijn.

Omdat een CBCT-scan (conebeam-CT) de tand in drie dimensies laat zien, lijkt het op het eerste gezicht het instrument dat het probleem oplost, maar de beperkingen zijn duidelijk. Het Japanse overzicht schrijft dat scheuren dunner dan 50 micrometer zelfs met de juiste instellingen moeilijk op een CBCT-scan te onderscheiden zijn, en dat de strooistraling van vullingen het nog lastiger maakt. Bij een verticale wortelfractuur ziet het er iets beter uit. Een meta-analyse die in 2024 in BMC Medical Imaging verscheen, vindt een gevoeligheid van 0,51 voor de gewone röntgenfoto en 0,70 voor de CBCT-scan; grof gezegd vangt de CBCT-scan van elke tien wortels die echt gebroken zijn er zeven, de röntgenfoto vijf. In dezelfde analyse is er geen significant verschil tussen de twee methoden in de neiging tot vals alarm, en 19 van de 23 onderzoeken in het overzicht zijn niet in de mond gedaan, maar op getrokken tanden.

Bij een tand met een wortelkanaalvulling wordt het nog lastiger: in een subgroep van dezelfde BMC-analyse is de gevoeligheid van de CBCT-scan 0,76 bij wortels met een wortelkanaalvulling en 0,91 bij wortels zonder vulling. In een meta-analyse die in 2025 in het International Journal of Dentistry verscheen en honderd laboratoriumonderzoeken samenbrengt, veranderde een wortelkanaalvulling alleen de uitkomst niet significant; de duidelijke daling kwam van de metalen stift, waarbij de gevoeligheid zakte naar 0,56, en onvolledige breuken zijn ook duidelijk moeilijker op te sporen dan volledige (0,52 tegenover 0,75). Beelden met een kleinere voxelgrootte, dus een hogere resolutie, verbeteren de uitkomst bij tanden met een stift. De auteurs schrijven ook openlijk dat de beeldkwaliteit uit het laboratorium in de mond niet te halen is en dat er goed opgezet onderzoek bij echte patiënten nodig is. De praktische betekenis: een schone CBCT-scan sluit een breuk niet uit, en een lijn die op een breuk lijkt, is op zichzelf nog geen oordeel.

Een verticale wortelfractuur komt meestal voor bij tanden die een wortelkanaalbehandeling hebben gehad. Het overzicht in het Journal of Personalized Medicine schrijft dat de gemelde frequentie bij tanden met een wortelkanaalvulling per onderzoek sterk uiteenloopt, van 3,69% tot 25%, en noemt het wegnemen van te veel dentine, het te ver oprekken van het kanaal bij het maken van ruimte voor een stift en te veel druk tijdens het vullen van het kanaal als risicofactoren. De klachten zijn stil: hevige pijn is zeldzaam, meestal is het een dof ongemak. Het klinische kenmerk is een smalle, diepe pocket op één punt dat samenvalt met de breuklijn (in 64% tot 93% van de gevallen) en een fistel die dichter bij de tandvleesrand opengaat dan bij de wortelpunt (in 35% tot 42%). Op de röntgenfoto is een halo rond de wortel of een schaduw in de vorm van een J typisch; maar bij 13% tot 14% van de breuken is er op de röntgenfoto helemaal geen schaduw. Volgens het overzicht is de gouden standaard voor een definitieve diagnose het gebied met een kleine operatie openen en de breuk rechtstreeks bekijken.

Dat een verticale wortelfractuur meestal eindigt met het verlies van de tand, komt niet door de grootte van de breuk, maar door de plek. De breuklijn loopt in het bot, langs het oppervlak van de wortel, en opent voor bacteriën een weg die niet af te sluiten is; naarmate de breuk vordert, slinkt ook het bot eromheen. Er zijn routes geprobeerd zoals de breuk lijmen of de tand trekken, buiten de mond herstellen en terugzetten, maar het bewijs steunt op kleine reeksen: in een reeks van 26 tanden waarbij die laatste methode werd toegepast, stond 88,5% van de tanden na één jaar nog in de mond en 59,3% na vijf jaar. Bij kiezen met meerdere wortels kan het verwijderen van de gebroken wortel een optie zijn. Het overzicht schrijft dat de langetermijnresultaten van deze routes nog niet bekend zijn.

De andere kant van het beeld is ook belangrijk: de meeste gebarsten tanden gaan niet verloren. In het registeronderzoek stond na drie jaar 98% van de tanden nog in de mond, brak maar 3%, en was 91% van die breuken een gedeeltelijke breuk die de wortel niet raakte, zoals het verlies van een knobbel. Voor gebarsten tanden die een wortelkanaalbehandeling nodig hebben, melden twee systematische overzichten, aangehaald in het overzicht in Clinical and Experimental Dental Research, een overleving van 84,1% tot 88% na 12 tot 60 maanden; een pocket die vóór de behandeling al met de scheur samenhing, is een van de factoren die de uitkomst het meest verslechteren.

Waar dit onderwerp ons vakgebied raakt, is smal. De diagnose en behandeling van één gebarsten tand zijn het werk van uw eigen tandarts of een endodontist. Het onderwerp gaat ons pas aan als er meer dan één tand verloren is gegaan of op het punt staat verloren te gaan; dan wordt de beslissing over die ene tand onderdeel van een plan dat veel tanden samen aanpakt.

Het onderscheid hieronder toont de algemene lijn uit de overzichten en het registeronderzoek. Voor uw tand beslist de tandarts die de tand onderzoekt.

De volgorde hieronder toont de stappen die in het algemeen worden gevolgd bij een tand met een schone röntgenfoto maar aanhoudende klachten. Een deel van de stappen is in één afspraak klaar; een definitieve diagnose volgt soms pas als een vulling wordt verwijderd of het gebied wordt geopend.

1. 1

   Het verhaal van de pijn

   Komt de pijn bij het bijten of bij het loslaten; wat doet kou; heeft de tand een wortelkanaalbehandeling of een stift; knarst of klemt u? Die antwoorden beperken de mogelijkheden flink.

2. 2

   Bijttest en koudetest

   De knobbels worden één voor één belast en er wordt gezocht naar het punt waar pijn komt bij het loslaten. De koudetest laat zien of de zenuw leeft. Probeer de bijttest niet zelf thuis met iets hards; de kracht kan de scheur verder laten lopen.

3. 3

   Licht, kleurstof en vergroting

   Licht dat door de tand wordt gestuurd, wordt bij de scheur onderbroken, kleurstof maakt de plaats van de scheur duidelijker en een microscoop toont lijnen die het blote oog niet kan onderscheiden. Geen van drieën zegt op zichzelf hoe diep de scheur gaat.

4. 4

   Pockets meten

   De pocket wordt punt voor punt rond de tand gemeten. Een smalle pocket die op één punt plotseling dieper wordt, versterkt het vermoeden van een wortelfractuur. Is er een fistel in het tandvlees, dan wordt er een dun vulstiftje (guttaperchastift) in gestoken en een röntgenfoto gemaakt; loopt het stiftje evenwijdig aan het worteloppervlak, dan ligt een breuk sterk voor de hand.

5. 5

   Röntgenfoto en zo nodig een CBCT-scan

   Een gewone röntgenfoto laat een ontsteking bij de wortelpunt en de vorm van het botverlies zien. Een CBCT-scan is gevoeliger voor wortelfracturen, maar een wortelkanaalvulling en een metalen stift kunnen schaduwen in het beeld geven.

6. 6

   Rechtstreeks kijken

   Het definitieve antwoord komt meestal door de oude vulling te verwijderen en de scheur te volgen, en bij een vermoeden van een wortelfractuur door het gebied met een kleine operatie te openen en de wortel te bekijken. In het registeronderzoek was bij 89% van de tanden die voor een restauratie werden geprepareerd ook in het dentine minstens één scheur te zien; het plan kan in deze fase veranderen.

7. 7

   Vragen bij het bespreken van de uitkomst

   In welke knobbel zit de scheur en hoe ver loopt hij door? Hoeveel millimeter is de pocket, en zit die op één punt? Leeft de zenuw? Zijn er op de CBCT-scan schaduwen van een vulling of stift? Welke restauratie wordt voorgesteld, en waarom? Als de tand eruit moet, wat doet wachten dan met het bot?

8. 8

   Als het verlies zich over meer dan één tand uitbreidt

   De beslissing over één tand is aan uw eigen tandarts. Heeft u ook andere ontbrekende of niet te redden tanden en gaat het gesprek over het vervangen van meer dan één tand, stuur dan uw panoramische röntgenfoto of CBCT-scan via het formulier; de behandelaar die de behandeling uitvoert, beoordeelt het beeld en wij antwoorden u binnen 24 uur schriftelijk. Dit is een eerste beoordeling; de definitieve beslissing volgt na onderzoek en een CBCT-scan.

Welke route de juiste is, bepalen het soort scheur en hoe ver hij doorloopt. Alle routes hieronder zijn beslissingen van uw eigen tandarts of een endodontist.

Bij een gebarsten tand gaat het risico twee kanten op: een breuk die niet wordt opgemerkt, kan verder gaan, maar niet elke scheur vraagt om behandeling. Hieronder de valkuilen die het vaakst voorkomen.

Het verloop hieronder toont het algemene beloop bij een tand waarbij een scheur is vastgesteld en is besloten hem te behouden. De duur verschilt per persoon en per ingreep.

1. De dagen van de diagnose

   Kauw aan die kant niet op iets hards. Uw tandarts kan de tand ter bescherming een tijdelijke kroon of een bandje geven.

2. De tussenperiode

   Sommige tandartsen volgen de tand vóór de definitieve restauratie een paar weken met een tijdelijke kroon. Verdwijnt de pijn in die tijd, dan wijst dat erop dat de zenuw te behouden is; houdt ze aan of neemt ze toe, dan komt een wortelkanaalbehandeling ter sprake.

3. De eerste maanden na de definitieve restauratie

   Een korte gevoeligheid voor kou is te verwachten. Pijn bij kou die blijft hangen, spontane pijn of pijn die u ’s nachts wakker maakt, kan erop wijzen dat de zenuw is aangetast en vraagt om een controle.

4. In de loop der jaren

   In het registeronderzoek werden de meeste veranderingen in scheuren in de eerste twee jaar gezien. Regelmatige controles en, als u knarst of klemt, een opbeetplaat voor de nacht vormen de basis van deze periode.

Bedragen vindt u hier niet. Bij een gebarsten tand bepalen wat de diagnose blijkt te zijn en hoeveel stappen er nodig zijn om er te komen het totaal:

Stappen die nodig zijn voor de diagnose

Een beeld dat met onderzoek en een gewone röntgenfoto duidelijk wordt, is niet hetzelfde werk als een beeld dat een CBCT-scan, een microscoop of een kleine verkennende operatie vraagt.

Soort restauratie

Een vulling, een onlay en een volledige kroon vragen elk een andere tijd, ander materiaal en ander laboratoriumwerk. Vragen welke wordt voorgesteld en waarom, is de snelste manier om de offerte te begrijpen.

Of er een wortelkanaalbehandeling nodig is

Blijft de zenuw leven, dan is het werk met de restauratie klaar; is de zenuw aangetast, dan komen er een wortelkanaalbehandeling en daarna een kroon bij.

Het plan voor het gat als de tand verloren gaat

Wordt de tand getrokken, dan is wat ervoor in de plaats komt een aparte planning. Breidt het verlies zich uit over meer dan één tand, dan krijgt dat plan een veel bredere omvang dan één tand.