Kiespijn, maar niets te zien op de röntgenfoto: wat kan het zijn?

Een tandheelkundige röntgenfoto laat de schaduw van hard weefsel zien: glazuur, dentine, bot. De pulpa, het zenuw- en bloedvatweefsel in de tand, is echter zacht weefsel; als die ontstoken raakt, verandert er op de foto niets. Wat u op de foto ziet, is niet de ontsteking zelf, maar de donkere schaduw die ontstaat wanneer die het bot rond de wortelpunt begint af te breken. Die schaduw heeft tijd nodig. In de eerste dagen van de pijn kan de foto dus schoon zijn, simpelweg omdat er in het bot nog niets te zien is.

Er zijn onderzoeken die meten dat zelfs een ontsteking die het bot al heeft bereikt op een gewone röntgenfoto gemist kan worden. In een onderzoek in het International Endodontic Journal werden 86 wortels in kaken van overleden donoren eerst in beeld gebracht en daarna onder de microscoop onderzocht. Een digitale röntgenfoto uit één hoek vond de ontsteking bij de wortelpunt in 27% van de gevallen, met extra opnamen onder een hoek in 38%, en de conebeam-CT in 89%. In een ander onderzoek in Brazilië, waarin 1.508 tanden van patiënten met een wortelkanaalinfectie werden bekeken, was de gevoeligheid met de CBCT als referentie 55% voor de periapicale röntgenfoto en 28% voor de panoramische foto; de auteurs schreven dat de klassieke methoden de ontsteking pas in een gevorderd stadium goed herkennen.

Deze cijfers laten ook een belangrijk onderscheid zien: het kleine fotootje van één tand dat in de mond wordt gemaakt (periapicale röntgenfoto) is iets anders dan de panoramische foto van de hele mond. De panoramische foto toont een groot gebied in één beeld, maar schiet tekort bij fijne details zoals de wortelpunt. Als u ‘er is niets te zien op de foto’ hoort, loont het om te vragen welke foto er is gemaakt. Een periapicale opname gericht op de pijnlijke tand, zo nodig een tweede opname uit een andere hoek, kan laten zien wat de panoramische foto mist.

De conebeam-CT (CBCT) toont de tand en de omgeving driedimensionaal en is daardoor duidelijk gevoeliger voor ontsteking bij de wortelpunt. Toch is die niet bij elke pijn de eerste stap: de stralingsdosis is hoger, metalen vullingen, kronen en wortelkanaalvullingen geven strooistralen in het beeld, en fijne barsten kunnen ook hier gemist worden. De grenzen van de CBCT bij barsten en breuken staan uitgebreid op onze pagina over de gebarsten tand. Meestal komt de CBCT in beeld wanneer de klinische tests naar één tand wijzen, terwijl de gewone röntgenfoto niets laat zien.

De eerste oorzaak in de tand zelf van pijn die op de foto niet te zien is, is een barst. In een registeronderzoek in de Verenigde Staten, met 209 praktijken en 2.858 patiënten met een zichtbare barst, was maar 2% van de barsten ook op de röntgenfoto te onderscheiden. De meest gehoorde klacht in dat onderzoek was gevoeligheid voor kou; pijn bij het bijten hing sterker samen met een barst. De tandarts zoekt die met een bijttest waarbij de knobbels één voor één worden belast, met sterk licht door de tand en met kleurstof. Voor andere oorzaken van pijn tijdens het kauwen kunt u de pagina over pijn bij het kauwen bekijken.

De tweede oorzaak in de tand zelf is een vroege ontsteking van de pulpa, oftewel pulpitis. Cleveland Clinic onderscheidt twee stadia: bij omkeerbare pulpitis gaat gevoeligheid voor kou of zoet snel over, is er geen gevoeligheid voor warmte en doet kloppen op de tand geen pijn. Bij onomkeerbare pulpitis houdt de gevoeligheid voor warm, koud of zoet langer dan een paar seconden aan, kan er een kloppende of zeurende pijn zijn en doet kloppen op de tand pijn. In beide stadia kan de röntgenfoto er normaal uitzien. Daarom valt de beslissing niet op basis van het beeld, maar op basis van hoe lang de pijn na kou aanhoudt.

Dan is er nog kiespijn waarvan de bron niet in de tand ligt. Een systematische review in het Journal of Oral Rehabilitation deelt kiespijn zonder zichtbare oorzaak in de tand of het tandvlees in acht groepen in: spierpijn die naar de tand uitstraalt, zenuwpijn, pijn zonder bekende oorzaak, migraineachtige pijn die uit de bloedvaten komt, bijholtepijn die naar de tand uitstraalt, hartpijn die naar de tand uitstraalt, pijn met een psychosociale oorsprong en pijn door andere ziekten. De conclusie van de review past in één zin: onnodige tandheelkundige behandeling moet worden vermeden.

Waarom die waarschuwing ertoe doet, laat een meta-analyse in het Journal of Endodontics zien. In onderzoeken naar pijn die na een wortelkanaalbehandeling langer dan zes maanden aanhield, kwam pijn zonder aanwijzing voor ziekte in de tand bij ongeveer 3,4% van de tanden voor. Opvallender is dit: bij 56% van de gevallen met aanhoudende pijn (44 van de 78) werd aangenomen dat de bron buiten de tand lag. De auteurs schrijven dat ongeveer de helft van de aanhoudende pijn na een wortelkanaalbehandeling in deze groep kan vallen, en dat in die gevallen niet te verwachten is dat een behandeling van de tand de pijn oplost.

De eerste lijst bevat tekens die erop wijzen dat het probleem in de tand zit, ook als de röntgenfoto schoon is. De tweede lijst laat zien wanneer de bron ergens anders kan liggen of wanneer wachten niet verstandig is.

De volgorde begint niet bij het beeld, maar bij gevaar en bij de tests. Het doel is aantonen waar de pijn vandaan komt, vóórdat er een onomkeerbare ingreep plaatsvindt.

1. 1

   Eerst de alarmsignalen: stop en ga naar de spoedeisende hulp

   Gaat kiespijn samen met zwelling rond het oog of in de hals, of met zwelling in de mond of hals die ademen, slikken of praten bemoeilijkt, dan adviseert de NHS rechtstreeks naar de spoedeisende hulp te gaan. Komt de pijn bij inspanning en voelt u druk op de borst, zweet u of bent u kortademig, bel dan 112. In deze situaties wacht u niet op een röntgenfoto of test.

2. 2

   Het verhaal van de pijn

   Waardoor begint de pijn: kou, warmte, bijten, vooroverbuigen, lopen? Hoe lang houdt die aan: seconden of minuten? Wordt u er ’s nachts wakker van? Doen andere tanden aan dezelfde kant, de kaak, de slaap of het oor ook pijn? Deze vragen zeggen vaak meer dan het beeld.

3. 3

   Koudetest

   Een koud wattenstaafje wordt om de beurt tegen de verdachte tand en de buurtanden gehouden. De tandarts let op drie dingen: voelt de tand het, is het de pijn die u herkent, en hoe lang houdt de pijn aan als de kou weg is? Pijn die langer dan een paar seconden aanhoudt, wijst op een ernstige ontsteking van de pulpa; geen enkele reactie doet vermoeden dat de zenuw is afgestorven.

4. 4

   Bijttest en kloppen op de tand

   De knobbels worden met een speciaal instrument één voor één belast; een scherpe pijn bij het loslaten wijst op een barst. Licht kloppen op de tand laat zien of het weefsel rond de wortel ontstoken is. Cleveland Clinic rekent pijn bij kloppen tot de tekens van onomkeerbare pulpitis.

5. 5

   De juiste röntgenfoto, zo nodig een CBCT

   Volstaat de panoramische foto niet, dan volgt een periapicale röntgenfoto gericht op de pijnlijke tand, zo nodig een tweede opname uit een andere hoek. Wijzen de tests duidelijk naar één tand terwijl de gewone foto niets laat zien, dan komt een conebeam-CT in beeld. Ook een schone CBCT sluit een barst niet helemaal uit.

6. 6

   Zoeken naar bronnen buiten de tand

   Lokt geen enkele tand de pijn uit, dan wordt op de kauwspieren gedrukt, wordt naar bijholteklachten gevraagd en volgt, afhankelijk van het karakter van de pijn, een verwijzing naar de kno-arts, de neuroloog of de cardioloog.

7. 7

   Afwachten als het onduidelijk blijft

   Is de bron niet duidelijk, dan is het veiliger om af te wachten en de tests na een paar dagen of weken te herhalen dan haastig over te gaan tot een wortelkanaalbehandeling of extractie. Naarmate de pulpaontsteking voortschrijdt, worden de uitkomsten van de tests duidelijker, en zodra de ontsteking het bot bereikt, gaat ook de röntgenfoto iets laten zien.

Er is niet één juiste behandeling; de aanpak hangt af van de bron die wordt gevonden.

We zetten dit op een rij zodat u de juiste vragen kunt stellen, bij welke tandarts u ook terechtkomt.

De duur hangt af van de bron die wordt gevonden. Het verloop hieronder laat veelvoorkomende scenario’s zien.

1. Tot de bron duidelijk is

   De NHS adviseert in deze periode ibuprofen of paracetamol, zacht eten, niet kauwen met de pijnlijke tand en het vermijden van heel warme, heel koude en zoete dingen. Noteren waardoor de pijn begint en hoe lang die duurt, versnelt het volgende onderzoek.

2. Na een vulling of kroon

   Bij omkeerbare pulpitis neemt de gevoeligheid na het wegnemen van de oorzaak meestal geleidelijk af. Wordt ze erger of gaat ze over in kloppende pijn, dan kan de pulpaontsteking zijn voortgeschreden.

3. Na een wortelkanaalbehandeling

   Gevoeligheid bij het bijten is in de eerste dagen te verwachten en neemt vanzelf af. Houdt de pijn ook na maanden aan, dan moet de diagnose opnieuw worden bekeken.

4. Als de bron niet in de tand ligt

   Het verloop van pijn uit de bijholte, de spieren of een zenuw hangt af van de behandeling van dat probleem. Een tandheelkundige behandeling maakt die periode niet korter.

We noemen hier geen bedrag, want afhankelijk van de bron kan het bij een vulling blijven, maar ook uitlopen op een wortelkanaalbehandeling, een kroon of een verwijzing waarbij helemaal geen tandheelkundige behandeling nodig is. Deze posten bepalen de omvang:

De bron van de pijn

Een barst, pulpitis, de bijholte, spieren of een zenuw: dat zijn totaal verschillende behandelingen, die bij verschillende specialisten horen.

De omvang van de beeldvorming

Vaak volstaat een periapicale röntgenfoto; levert die niets op terwijl de tests naar een tand wijzen, dan komt er een CBCT bij.

De toestand van de pulpa

In het omkeerbare stadium kan een vulling volstaan; in het onomkeerbare stadium is een wortelkanaalbehandeling nodig, vaak met een kroon erop.

De diepte van de barst

Een barst die in de knobbel blijft, kan met een kroon worden beschermd; een barst die tot in de wortel loopt, verandert het hele plan.