Wat is een Torontobrug, en wat is het verschil met een kunstgebit en een zirkonia brug?

Deze prothese gaat in klinieken onder meerdere namen rond: Torontobrug, hybride prothese, vaste metaal-acrylaat prothese voor de volledige kaak. Bedoeld wordt steeds hetzelfde. Op de implantaten worden eerst opbouwen geplaatst, en daarop komt een metalen onderstructuur die over de hele kaak loopt. De onderstructuur wordt gegoten of met computergestuurd frezen uit een blok titanium vervaardigd. Daarop worden confectie-acrylaattanden gezet, en er komt roze acrylaat bij dat het verloren tandvlees en bot vervangt. De patiënt kan dit deel niet uitnemen; de schroefgaten worden met composiet afgedicht, en als het nodig is, draait de tandarts de schroeven los en neemt de prothese eruit. Twee dingen zijn kenmerkend: de onderstructuur is van metaal, het kauwvlak van acrylaat.

Het verschil met een uitneembare prothese zit niet in het materiaal, maar in waar de steun vandaan komt. Een klassiek volledig kunstgebit rust op het tandvlees en het gehemelte; een Torontobrug brengt de belasting via de implantaten over op het bot, bedekt in de bovenkaak het gehemelte niet en maakt in de onderkaak een einde aan het loszitten. Een systematische review over volledig tandeloze patiënten meldt dat door implantaten gedragen prothesen, vast of uitneembaar, de kwaliteit van leven duidelijk meer verbeteren dan een klassiek kunstgebit. Dezelfde review beschrijft ook de afweging: vaste prothesen zijn beter bij kauwen en occlusie, maar hun onderhoud is ingewikkelder; bij uitneembare is reinigen eenvoudig, maar slijtage een groter probleem.

Het verschil met een zirkonia brug zit juist wél in het materiaal. Het kauwvlak van een Torontobrug is van acrylaat: dat kan slijten en breken, maar is daartegenover te repareren. Monolithisch zirkonia is keramiek uit één stuk; het slijt heel weinig, maar als de brug zelf breekt, is herstel lastig. Een umbrella review die zeven systematische reviews bundelt, laat het onderscheid in cijfers zien: bij beklede zirkonia onderstructuren wordt afschilfering van de bekleding bij 15% tot 35% gemeld, breuken van de onderstructuur blijven onder 5%, en monolithisch zirkonia en verschroefde onderstructuren laten minder technische complicaties zien.

Ook metaal-acrylaat is apart vergeleken. In een systematische review en meta-analyse van vijf studies is er tussen vaste metaal-acrylaat en metaal-keramische prothesen voor de volledige kaak geen significant verschil in het risico op verlies van implantaten of prothese. Het verschil ligt elders: in de metaal-acrylaatgroep is het risico op peri-implantitis per implantaat significant hoger. Het absolute verschil is 6,9 procentpunt; wat bij metaal-keramiek bijvoorbeeld bij vijf op de honderd implantaten wordt gezien, komt bij metaal-acrylaat bij ongeveer twaalf voor. Dat getal is per implantaat geteld, niet per patiënt. Mucositis rond het implantaat, terugtrekkend tandvlees, slijtage en breuk van de bekleding komen bij metaal-acrylaat ook vaker voor. Deze uitkomst komt uit één meta-analyse met vijf studies, en in de samenvatting staat niet hoeveel daarvan in de berekening voor peri-implantitis zijn meegenomen; bovendien komt ze uit het samenvoegen van vergelijkende studies, niet van gerandomiseerde trials. De richting is duidelijk, de zekerheid beperkt.

Bij de vraag hoeveel implantaten heeft de literatuur het verschil tussen vier en zes gemeten. In een systematische review en meta-analyse van 53 studies naar de bovenkaak is er tussen de twee groepen geen significant verschil in overleving van implantaten en prothese, of in mechanische en biologische complicaties. Het enige significante verschil zit in het marginale botverlies: in de groep met vier implantaten is het botverlies groter. Dezelfde studie meldt dat een gefreesde onderstructuur en een spreiding van de implantaten van voor naar achter in de groep met zes implantaten samenhingen met een hogere implantaatoverleving. Het aantal is op zichzelf dus geen maat voor kwaliteit.

Het meest concrete voordeel van een verschroefde prothese is dat ze weer verwijderd kan worden. Omdat de prothese los te nemen is, kan de onderkant worden gereinigd, kan een losgeraakte schroef worden aangedraaid, kan afgebroken acrylaat worden gerepareerd, en ontstaat er geen probleem als cementresten onder het tandvlees achterblijven. De umbrella review schrijft dat verschroefde onderstructuren minder technische complicaties laten zien. De literatuur die bevestigingstypen in het algemeen vergelijkt, wijst echter een andere kant op: in een meta-analyse van 20 studies en 8.989 implantaten vallen marginaal botverlies, prothetische complicaties en implantaatoverleving alle drie uit in het voordeel van gecementeerde restauraties. Voordat u de twee bevindingen naast elkaar legt, moet u weten dat die meta-analyse vooral gevoed wordt door enkele kronen en korte bruggen, niet door prothesen voor de volledige kaak. Het verschil in botverlies is bovendien 0,19 millimeter, en de auteurs schrijven zelf dat zo’n klein verschil klinisch mogelijk niets betekent. Een Torontobrug is per definitie verschroefd; de reviews die er rechtstreeks naar kijken, ondersteunen die keuze. Of het bevestigingstype het risico op peri-implantitis verandert, vindt de kritische review die de literatuur doorlicht onduidelijk.

De meest samengevatte overleving staat in de umbrella review: prothese-overleving na 5 tot 15 jaar 89,5% tot 96,8%, implantaatoverleving 95,2% tot 99,2%, losgeraakte schroeven 5% tot 15%, peri-implantitis 4% tot 18%. Dat de marges zo breed zijn, is geen toeval; de reviews verschillen in follow-upduur en in de definitie van uitkomsten. Het echte beeld geeft de review die kijkt hoe complicaties zich in de tijd opstapelen. Bij 281 vaste prothesen voor de volledige kaak die gemiddeld 9,5 jaar in de mond zaten, werden 653 complicaties geteld; dat is 24,6% per 100 restauratiejaren. Het aandeel prothesen zonder enige complicatie was na vijf jaar 29,3%, na tien jaar 8,6%. Breuk van de bekleding: 33,3% na vijf jaar, 66,6% na tien; schroefbreuk 10,4% en 20,8%; weefselwoekering 13% en 26%; meer dan twee millimeter botverlies 20,1% en 40,3%. De auteurs benadrukken: deze voorvallen leiden meestal niet tot verlies van het implantaat of de prothese, maar komen terug als reparatie- en onderhoudslast.

Reinigen is bij dit type prothese een apart onderwerp, want de plek waar de borstel moet komen, is niet tussen de tanden, maar de onderkant van de prothese die naar het tandvlees wijst. Wordt er tussen prothese en tandvlees geen ruimte gelaten waar een ragertje en een waterstraal doorheen kunnen, dan blijft de laag die zich daar ophoopt er elke dag zitten. De kritische review over het weefsel rond implantaten meldt dat het emergentieprofiel en de contour van de prothese, en een beperkte toegang voor mondhygiëne, een rol spelen bij mucositis en peri-implantitis, en zelfs dat het corrigeren van de contour een doeltreffende aanvulling is bij de behandeling van gevestigde mucositis. In een studie naar de ervaringen van patiënten met een vaste prothese voor de volledige kaak zegt 16% van de deelnemers dat de mondverzorging te veel tijd kost, en 14% dat het volume van de prothese stoort; de tevredenheid is in dezelfde studie bij alle ontwerpen toch hoog.

Deze prothese wordt besproken voor een volledige kaak. Het onderscheid hieronder laat zien voor wie het onderwerp van belang is, en in welke situaties een ander ontwerp de voorkeur krijgt.

Het verloop hieronder toont de algemene volgorde. Wanneer de implantaten worden belast en hoeveel stappen er zijn, verschilt per kliniek en per protocol.

1. 1

   Planning van de verticale ruimte en de implantaatposities

   Met een CBCT-scan worden de toestand van het bot, de plaats van de implantaten en de hoogte die voor de prothese overblijft samen gepland. Een spreiding van de implantaten van voor naar achter hoort bij de factoren die in de meta-analyse over vaste prothesen in de bovenkaak samenhingen met een hogere implantaatoverleving.

2. 2

   Plaatsen van de implantaten en kiezen van de opbouwen

   Op de implantaten worden de opbouwen geplaatst die de prothese dragen; als de achterste implantaten schuin zijn geplaatst, worden gehoekte opbouwen gebruikt. In deze stap wordt bepaald aan welke kant van de tand het schroefgat uitkomt, en dat heeft rechtstreeks invloed op het uiterlijk.

3. 3

   Afdruk of digitale scan en vervaardiging van de onderstructuur

   De positie van de opbouwen wordt vastgelegd met een afdruk of een intraorale scan, en de onderstructuur wordt op basis daarvan gegoten of gefreesd. Bij het passen in de mond gaat het om passieve pasvorm: de onderstructuur moet op zijn plaats gaan zonder ook maar één schroef te forceren, anders komt er spanning op de schroeven en het acrylaat.

4. 4

   Proefopstelling van de tanden en vormgeving van het roze deel

   De lengte van de tanden, de middenlijn, de lipsteun en de beet worden in de mond gepast en afgesteld. Bij dezelfde pasbeurt wordt de vorm van de onderkant bepaald: de kant die naar het tandvlees wijst, wordt zo gevormd dat er ruimte blijft waar een borstel en water doorheen kunnen.

5. 5

   Vastschroeven, plaatsing en follow-up

   De prothese wordt vastgeschroefd met het aanhaalmoment dat de fabrikant voorschrijft, de schroefgaten worden afgedicht en de onderkant wordt glad gepolijst. Het belangrijkste onderdeel van de plaatsing is dat in de mond wordt gewezen welke borstel waar doorheen moet. In de eerste maanden wordt het aanhaalmoment nagekeken, en in het eerste jaar wordt het botniveau op een röntgenfoto vastgelegd.

De beslissing komt neer op twee vragen: waar komt de steun vandaan, en van welk materiaal wordt het kauwvlak?

Hieronder staan de onderwerpen die in de literatuur het vaakst worden genoemd. De meeste leiden niet tot verlies van de prothese; ze komen terug als reparatieafspraak en onderhoudslast.

Bij deze prothese begint de periode die het resultaat bepaalt na de plaatsing. Het verloop hieronder toont wat u kunt verwachten en waar de controles naar kijken.

1. De eerste weken

   Binnen een paar dagen komt het spreken weer op zijn plaats en went de tong aan het nieuwe volume. Het belangrijkste werk in deze periode is een reinigingsgewoonte opbouwen: een ragertje onder de prothese door halen en een monddouche gebruiken moeten onderdeel van de dagelijkse routine worden.

2. Tussen de derde maand en het eerste jaar

   Het aanhaalmoment van de schroeven wordt nagekeken, zo nodig wordt de prothese uitgenomen en de onderkant gereinigd, en er wordt gekeken of het tandvlees bloedt. Bloeden is het vroegste teken dat er een plek is waar de reiniging niet bij komt. In het eerste jaar wordt het botniveau op een röntgenfoto vastgelegd; dat beeld is de vergelijkingslijn voor de jaren daarna.

3. Het vijfde jaar en later

   Slijtage van het acrylaat en een zakkende beet komen in deze periode aan de orde; bij sommige prothesen wordt het vervangen van de tanden of de acrylaatlaag besproken. In de review met lange follow-up is het aandeel prothesen zonder enige complicatie 29,3% na vijf jaar en 8,6% na tien jaar. Dat betekent niet dat de meeste prothesen verloren gaan; het betekent dat de meeste minstens één keer een ingreep hebben gehad.

Bedragen vindt u hier niet. Bij het vergelijken van twee offertes zijn dit de punten die het resultaat echt veranderen:

Het materiaal en de productiemethode van de onderstructuur

Of de onderstructuur gegoten of gefreesd is, verandert zowel de kosten als het resultaat. Een gefreesde onderstructuur hoort bij de factoren die in de meta-analyse over vaste prothesen in de bovenkaak samenhingen met een hogere implantaatoverleving.

Aantal en positie van de implantaten, en de opbouwen

Ook al is er tussen vier en zes implantaten geen verschil in overleving aangetoond, het marginale botverlies is in de groep met vier implantaten groter. Naast het aantal telt ook mee hoe ver de implantaten van voor naar achter gespreid zijn.

Het materiaal van het kauwvlak

Acrylaat, composiet en keramiek slijten en breken op verschillende manieren, en ze zijn ook niet even makkelijk te herstellen. Vraag schriftelijk welk materiaal wordt aangeboden, en welke weg wordt gevolgd als het vervangen moet worden.

Of follow-up en onderhoud zijn inbegrepen

Vraag vooraf of het vervangen van schroeven, acrylaatreparaties, het uitnemen en reinigen van de prothese en controleafspraken zijn inbegrepen. Gegevens die laten zien dat complicaties zich in de loop der jaren opstapelen, maken duidelijk waarom deze post belangrijk is.