Zenuwletsel na een tandheelkundige behandeling: gaat het dove gevoel over, en wanneer naar een specialist?

De onderkaakzenuw loopt door een smal kanaal in het bot en geeft gevoel aan de ondertanden, de onderlip en de kin. De tongzenuw loopt niet in het bot, maar aan de binnenkant van de kaak onder het weke weefsel, en geeft één helft van de tong zowel tast als smaak. Geen van beide zenuwen stuurt spieren aan: raken ze beschadigd, dan verdwijnt het gevoel, maar kunt u uw lip nog bewegen, glimlachen en praten. Dat is het antwoord op de angst voor verlamming waar patiënten meestal het eerst aan denken.

De vier termen die in verslagen voorkomen, betekenen elk iets anders, en welke er wordt opgeschreven, verandert de follow-up. Hypesthesie is verminderd gevoel, anesthesie het volledig ontbreken van gevoel. Paresthesie is een pijnloos maar abnormaal gevoel, zoals tintelen; dysesthesie een onaangenaam, brandend of pijnlijk abnormaal gevoel. Dysesthesie wordt anders aangepakt dan de andere drie; zeg daarom bij het beschrijven van wat u voelt niet alleen ‘doof’, maar vertel of het pijnlijk is, tintelt of helemaal gevoelloos is.

Het risico hangt af van de ingreep, en de gerapporteerde spreiding is groot. Bij het chirurgisch verwijderen van een onderste verstandskies wordt in onderzoeken aantasting van de onderkaakzenuw gemeld bij 0,4 tot 13,4% van de patiënten; het deel dat blijvend wordt, ligt tussen 0 en 1,6%. Voor de tongzenuw zijn de cijfers 0 tot 11%, met een blijvend deel van ongeveer 0,5 tot 0,6%. Een overzichtsstudie die het gemiddelde van de literatuur neemt, komt voor zenuwaantasting na het verwijderen van een onderste verstandskies op ongeveer 1%.

Bij het plaatsen van implantaten wordt tijdelijke aantasting gemeld bij 0 tot 24% en blijvende bij 0 tot 11%. Het mechanisme is tweeledig: het implantaat of de boor dringt rechtstreeks het kanaal binnen, of de hitte van het boren veroorzaakt schade. Bij een wortelkanaalbehandeling is de oorzaak te ver doorvijlen of chemicaliën die het kanaal van de zenuw bereiken. Aantasting door de verdovingsprik is zeldzaam, en in die groep herstelt 85 tot 94% van de patiënten vanzelf. Dat de spreiding zo groot is, komt doordat de onderzoeken verschillend meten, de ligging van de tand verschilt en de ervaring van de chirurg verschilt; in plaats van één percentage te noemen, is het dus zinvoller naar uw eigen foto te kijken.

Op een panoramische röntgenfoto zijn zeven tekens waaraan het risico is af te lezen. Volgens Rood en Shehab, die ze in een overzicht bij elkaar brachten, zijn er vier aan de wortel van de tand te zien: het donker worden van de wortel, het afbuigen van de wortel, het smaller worden van de wortel en een gevorkte wortelpunt. Drie zijn in het kanaal te zien: het afbuigen van het kanaal, het vernauwen van het kanaal en een onderbreking van de witte lijn rond het kanaal. Is een of meer van die tekens aanwezig, dan gaat men uit van een nauwe ligging van tand en kanaal en wordt de ingreep daarop afgestemd.

Daarom krijgt niet iedereen een CBCT-scan. De gangbare aanpak in het vak is pas op driedimensionale beeldvorming over te stappen als op de panoramische foto een van die tekens te zien is. Is op de CBCT-scan de harde botrand rond het kanaal niet te zien, dan raken wortel en kanaal elkaar. Zelfs dat contact betekent op zich nog geen letsel, maar het vraagt wel dat de chirurgische techniek en de opties vooraf besproken worden. Een ‘er is geen risico’ zonder dat uw foto bekeken is, is geen beoordeling.

Bij de planning van implantaten staat de CBCT-scan voor een afstandsberekening tot op de millimeter. Een systematische review over dit onderwerp laat zien dat gevoelsstoornissen duidelijk vaker voorkomen als de afstand tussen implantaat en kanaal onder één millimeter komt, en dat bij een afstand van meer dan één millimeter in de onderzochte gevallen geen enkele stoornis werd gevonden. De review trekt zelf ook die conclusie: in plaats van de traditionele veiligheidsmarge van twee millimeter kan één millimeter ook veilig zijn. Die paar millimeter verklaren waarom de planning niet op de operatietafel gebeurt, maar vooraf.

Voor de ernst van het letsel wordt een indeling in drie gradaties gebruikt. Bij de lichtste gradatie is de structuur van de zenuw intact en is alleen de geleiding tijdelijk stilgevallen; volledig herstel wordt verwacht. Bij de middelste gradatie zijn de zenuwvezels beschadigd, maar is de schede heel; het herstel duurt maanden en is misschien niet volledig. Bij de zwaarste gradatie is de zenuw volledig doorgesneden en is de kans op spontaan herstel klein. In welke gradatie u zit, valt in de eerste dagen niet met zekerheid te zeggen; het onderscheid wordt gemaakt aan de hand van het verloop van het herstel in de tijd.

Daarom is het tijdpad belangrijk. Patiënten bij wie na drie maanden helemaal geen verbetering te zien is, worden bij voorkeur naar een specialist verwezen; wordt chirurgisch herstel overwogen, dan geldt de periode van drie tot zes maanden na het letsel als het beste venster, en bij letsel dat ouder is dan negen maanden worden de resultaten duidelijk slechter. Bij beelden die door een implantaat komen, wordt een apart venster gemeld: in een casusserie herstelde het gevoel bij patiënten bij wie het implantaat waarvan men vermoedde dat het op de zenuw drukte in de eerste drie maanden werd verwijderd, terwijl dat herstel uitbleef bij verwijdering na meer dan vier maanden. Omdat dit op één serie berust, moet het niet als harde grens worden gelezen.

Het onderscheid hieronder is geen definitieve diagnose, maar een kader om te lezen welke kant het proces op gaat. De definitieve beoordeling volgt na onderzoek en beeldvorming.

De volgorde hieronder beschrijft de stappen die gevolgd worden als gevoelsverlies wordt gemeld. De eerste plek om naartoe te gaan, is de tandarts of chirurg die de ingreep heeft gedaan; deze pagina vervangt geen onderzoek.

1. 1

   Het verhaal: welke ingreep, wanneer, welk gebied

   Vastgelegd worden het soort ingreep en de datum, wanneer het dove gevoel werd opgemerkt, welk gebied het beslaat en of het aan één kant zit. Voelde u tijdens de verdovingsprik iets als een elektrische schok, dan moet ook dat worden opgeschreven.

2. 2

   Het getroffen gebied in kaart brengen

   De grens van het gebied met verminderd gevoel wordt op het gezicht afgetekend, gemeten en gefotografeerd. Bij latere controles wordt dezelfde kaart gemaakt; een kleiner wordend gebied is het meest tastbare teken van herstel. Vraag ook voor uw eigen overzicht om bij elke controle dezelfde methode.

3. 3

   Gevoelstests

   Lichte aanraking wordt getest met een wattenstaafje of een dun filament, scherp gevoel met een naaldpunt, en het onderscheid tussen warm en koud apart. Bij de tweepuntsdiscriminatietest wordt de kleinste afstand tussen twee punten gemeten die u nog als twee kunt onderscheiden; in het gezicht geldt ongeveer vijf millimeter als normaal. Alle tests worden vergeleken met de andere kant.

4. 4

   De beelden opnieuw bekijken

   De panoramische foto en, als die er is, de CBCT-scan (conebeam-CT) worden opnieuw beoordeeld: de verhouding tussen wortel en kanaal, de afstand tussen implantaat en kanaal en, na een wortelkanaalbehandeling, of er materiaal in het kanaal van de zenuw is terechtgekomen. Deze stap maakt duidelijk met welke ingreep de oorzaak samenhangt.

5. 5

   Tijdpad en verwijsgrens worden op papier gezet

   Hoe vaak u opnieuw wordt beoordeeld, waar u zelf op let en op welk punt u naar een specialist wordt verwezen, hoort u schriftelijk mee te krijgen. Is er na drie maanden geen verbetering, dan komt een verwijzing ter sprake; een tijdpad dat alleen mondeling is doorgegeven, raakt vergeten.

De mogelijkheden hieronder zijn niet uitwisselbaar; welke past, hangt af van de oorzaak, de verstreken tijd en de bevindingen.

Als u het volgende vooraf weet, stelt u zowel uw verwachtingen als het tempo van uw beslissingen goed af.

Het verloop hieronder is een algemeen kader. Het gaat niet bij iedereen even snel en hangt af van de ernst van het letsel.

1. De eerste dagen en weken

   Bij het lichtste beeld is de geleiding tijdelijk stilgevallen en begint het herstel binnen enkele dagen tot een paar weken. Wat u in deze periode doet: het melden, het laten vastleggen en het weefsel beschermen.

2. Twee tot zes maanden

   Bij middelzware beelden vordert het herstel meestal in deze periode. Een kleiner wordend getroffen gebied en meer tinteling zijn gunstige tekens.

3. Drie maanden: het beslismoment

   Is er na deze periode helemaal geen verbetering, dan wordt beoordeling door een specialist aangeraden. Blijven afwachten verkleint het beste venster voor chirurgisch herstel.

4. Zes tot negen maanden

   Als beste venster voor chirurgisch herstel geldt de periode van drie tot zes maanden; bij letsel dat ouder is dan negen maanden worden de resultaten duidelijk slechter.

5. Een jaar en later

   Op dit punt wordt het beeld meestal als stabiel beschouwd. Dan worden benaderingen besproken die het leven met het resterende gevoelsverlies makkelijker maken, en aparte behandelopties voor het pijnlijke type.

Bij dit onderwerp worden de kosten niet zozeer bepaald door de behandeling zelf, als wel door hoe ver de beoordeling en de follow-up gaan. Dit zijn de bepalende posten:

De omvang van de beeldvorming

Het volstaan met een panoramische foto en het maken van een CBCT-scan zijn verschillende posten. Bij ingrepen dicht bij de zenuw hoort driedimensionale beeldvorming bij de planning.

Hoe vaak en hoe lang de follow-up duurt

Het met vaste tussenpozen herhalen van het gevoelsonderzoek kan meer afspraken vragen dan het gewone controleschema.

Verwijzing naar een specialist

Bij een beeld dat na drie maanden niet verbetert, zijn beoordeling door een specialist en zo nodig chirurgisch herstel een apart traject.

De gekozen chirurgische techniek

Bij een verstandskies verschillen volledige verwijdering en de techniek waarbij alleen de kroon wordt verwijderd, zowel in de ingreep als in de follow-up; bij de tweede wordt ook rekening gehouden met de kans op een tweede ingreep.