Ingesloten verstandskies: moet hij eruit, of kan ik afwachten?

Verstandskiezen komen meestal door tussen het eind van de tienerjaren en het begin van de twintig. Is er in de kaak geen ruimte meer, dan raakt de kies ingesloten doordat hij op zijn zij gaat liggen, naar voren kantelt of helemaal in het bot blijft. Sommige laten boven het tandvlees alleen een hoekje zien; dat heet half ingesloten. De NHS schrijft dat verstandskiezen, als er niet genoeg ruimte is, kunnen leiden tot problemen zoals pijn en zwelling, tandvleesontsteking, etensresten die ertussen blijven zitten, cariës, tandvleesziekte, cysten en abcessen, maar dat een kies die geen problemen geeft meestal op zijn plaats wordt gelaten en gevolgd.

Lange tijd was het gangbaar om ingesloten verstandskiezen vroeg te trekken, zodat ze geen problemen zouden geven. NICE publiceerde in 2000 een duidelijk besluit hierover: het preventief trekken van ingesloten verstandskiezen zonder tekenen van problemen moet worden gestopt, en chirurgisch trekken moet beperkt blijven tot patiënten met een teken van ziekte. Ophoping van tandplak op de kies geldt als risicofactor, maar op zichzelf niet als reden voor een operatie.

Het bewijs heeft dit besluit niet veranderd. Een Cochrane-review uit 2020 concludeerde dat er onvoldoende bewijs is om te beslissen of ingesloten verstandskiezen zonder klachten en zonder tekenen van ziekte moeten worden getrokken of blijven zitten. Dezelfde review merkt op dat het laten zitten van deze kiezen op lange termijn samen kan gaan met een risico op tandvleesziekte bij de naastgelegen tweede molaar (op basis van één observationeel onderzoek bij 416 gezonde mannen), maar dat de zekerheid van dit bewijs zeer laag is. Het advies van de review is het besluit te nemen samen met de voorkeuren van de patiënt en het klinisch oordeel van de tandarts, en de kies, als die blijft zitten, met regelmatige tussenpozen te controleren.

Een vaak gehoorde reden is dat verstandskiezen de voortanden verdringen en scheve tanden veroorzaken. In het enige gerandomiseerde onderzoek in de Cochrane-review had het trekken van ingesloten verstandskiezen zonder klachten bij jongeren die eerder een orthodontische behandeling hadden gehad, na vijf jaar geen klinisch betekenisvol effect op de afmetingen van de tandboog. Dit onderzoek heeft een hoog risico op vertekening; toch is er geen sterk bewijs dat het trekken van een gezonde verstandskies ondersteunt om scheve tanden te voorkomen.

De bevindingen die trekken nodig maken, worden bij NICE een voor een genoemd: cariës die niet te behandelen is, een ontsteking in de tand of bij de wortelpunt die niet te behandelen is, een ontsteking die zich in het gezicht uitbreidt (cellulitis), een abces en een botontsteking (osteomyelitis), wortelresorptie van de kies zelf of van de buurtand, een breuk van de kies, een ziekte in het tandzakje zoals een cyste of tumor, kiezen die een kaakoperatie in de weg zitten en kiezen in het operatiegebied van een tumor. Voor pericoronitis is de maatstaf van NICE: een eerste aanval, vooral als die niet hevig is, mag niet als reden voor een operatie gelden; een tweede en volgende aanval worden wel als passende reden voor trekken gezien. NICE vermeldt daarnaast dat niet duidelijk is in welke mate het aantal en de ernst van de aanvallen het besluit moeten beïnvloeden.

Bij de onderste verstandskies is het meest besproken risico de zenuw die door de onderkaak loopt en gevoel geeft aan de onderlip, de kin en de tanden (nervus alveolaris inferior). Aan de zijkant van de tong loopt ook een zenuw die gevoel geeft aan de tong (nervus lingualis). In een review van 23 onderzoeken en 44.171 extracties van onderste verstandskiezen ontstond bij 1,20 procent van de extracties een tijdelijke en bij 0,28 procent een blijvende gevoelloosheid van onderlip en kin. Factoren die het risico verhoogden, waren hoe diep de kies lag, of de wortel het zenuwkanaal raakte, de chirurgische techniek, het blootkomen van de zenuw tijdens de operatie en de ervaring van de tandarts.

Daarom is een panoramische röntgenfoto de eerste stap. Een donkere verkleuring van de wortel op de plek waar wortel en zenuwkanaal elkaar overlappen, een onderbreking van de witte randlijn van het kanaal en een kanaal dat van richting verandert, gelden als tekenen dat het risico op zenuwschade groter is. Maar het ontbreken van die tekenen is niet genoeg om het risico uit te sluiten: in een meta-analyse naar panoramische tekenen lag de gevoeligheid van de tekenen tussen 6 en 49 procent. In situaties die riskant lijken, kan de tandarts een driedimensionale scan (conebeam-CT, CBCT) aanvragen. Een CBCT laat de verhouding tussen wortel en zenuw duidelijker zien, maar in een meta-analyse van 6 onderzoeken verminderde een CBCT vóór de extractie de gevoelloosheid na de extractie niet ten opzichte van alleen een panoramische röntgenfoto. De waarde van een CBCT blijkt in situaties waarin die het plan verandert.

Ook leeftijd is een onderdeel van het besluit. De Cochrane-review vermeldt dat bij extracties op hogere leeftijd het risico op complicaties, pijn en ongemak na de operatie groter is. Dat is op zichzelf geen voldoende reden om een kies zonder problemen op jonge leeftijd te trekken; maar het is een factor om mee te wegen als u met uw tandarts bespreekt hoe groot de kans is dat de kies in de loop der jaren problemen geeft. Heeft u besloten de kies te laten zitten, dan hoort het niet overslaan van controleafspraken bij dat besluit.

De eerste lijst bevat situaties die erop wijzen dat de kies kan worden gevolgd. Is er een bevinding uit de tweede lijst, dan komen trekken of een andere behandeling aan de orde; het besluit volgt uit onderzoek en röntgenfoto.

De volgorde is: eerst een spoedgeval uitsluiten, dan begrijpen of de kies echt een probleem geeft, en als laatste de methode kiezen op basis van het zenuwrisico.

1. 1

   Spoedtekenen uitsluiten

   Is er moeite met ademen, praten of slikken, een uitgebreide zwelling in de mond, kunt u uw mond niet openen, of is er zwelling of pijn bij het oog of een plotseling probleem met zien, dan gebeurt de beoordeling niet in de tandartspraktijk maar op de spoedeisende hulp; bel 112. Bij zwelling en koorts gaat u nog dezelfde dag naar de tandarts.

2. 2

   Onderzoek en navragen van de klachten

   De tandarts kijkt of de kies in verbinding staat met de mond, of er ontsteking onder het tandvleeskapje is, en of de tand ervoor cariës of een pocket heeft. Vertel hoe vaak u eerder pijn en zwelling heeft gehad en of u antibiotica heeft gebruikt; het aantal aanvallen van pericoronitis beïnvloedt het besluit direct.

3. 3

   Panoramische röntgenfoto

   De ligging van de kies, de vorm van de wortel en de verhouding tot het zenuwkanaal worden op de panoramische röntgenfoto beoordeeld. Een donkere verkleuring van de wortel, een onderbreking van de witte lijn van het kanaal of een kanaal dat van richting verandert, laat zien dat het zenuwrisico groter is.

4. 4

   Zo nodig een CBCT-scan

   Is er op de panoramische röntgenfoto een risicoteken, dan kan de tandarts een CBCT-scan aanvragen om de verhouding tussen wortel en zenuw driedimensionaal te zien. Dat helpt bij de beslissing of in plaats van een volledige extractie een andere methode, zoals coronectomie, wordt gekozen.

5. 5

   De methode kiezen

   De mogelijkheden zijn volgen, de kies helemaal trekken of, bij een hoog zenuwrisico, alleen de kroon verwijderen en de wortels laten zitten (coronectomie). Bespreek vooraf welke methode wordt gekozen en waarom, het zenuwrisico, en dat bij coronectomie later een tweede ingreep nodig kan zijn.

6. 6

   Trekken

   Volgens de NHS wordt het tandvlees opengemaakt, wordt zo nodig een beetje bot weggehaald, wordt de kies in één stuk of in delen verwijderd en wordt er zo nodig gehecht. De ingreep duurt meestal een paar minuten; volgens de NHS is de verwachting dat het niet langer dan 40 minuten duurt, en de meeste patiënten gaan dezelfde dag naar huis.

7. 7

   Controle

   De hechtingen en het herstel worden gecontroleerd. Is de kies blijven zitten, dan wordt een controle-interval vastgesteld en wordt de achterkant van de tand ervoor regelmatig beoordeeld.

Bij een ingesloten verstandskies is er niet één juiste weg. De keuze hangt af van het probleem dat de kies geeft, hoe dicht hij bij de zenuw ligt en uw eigen voorkeur.

Een verkeerd besluit kan in twee richtingen worden genomen: zowel onnodig trekken als een kies die problemen geeft laten zitten heeft een prijs.

Het herstel hangt af van hoe diep de kies lag en hoe moeilijk het trekken ging. Het verloop hieronder is het gewone beloop zoals de NHS het beschrijft; de adviezen van uw tandarts gaan voor.

1. De dag van het trekken

   De verdoving duurt een paar uur. Uit de holte kan een tijdje wat bloed sijpelen; spoel uw mond niet krachtig, en vermijd de eerste dag zware inspanning en roken om het stolsel te beschermen.

2. De volgende dag

   Volgens de NHS kunnen de meeste mensen de volgende dag hun gewone bezigheden weer oppakken. Na een moeilijke extractie of algehele narcose kan het nodig zijn 1–3 dagen niet te werken.

3. De eerste twee weken

   Pijn, zwelling, blauwe plekken en een stijve kaak kunnen tot 2 weken aanhouden. In deze periode zijn zacht eten en de pijnstiller die de tandarts aanraadt meestal genoeg.

4. Weken en maanden

   Is er gevoelloosheid in de tong, lip of kin ontstaan, dan schrijft de NHS dat dit meestal herstelt, maar weken of maanden kan duren. In deze periode is het belangrijk regelmatig op controle te gaan.

We noemen hier geen bedrag; de omvang van het trekken van een ingesloten kies verschilt sterk per kies. De belangrijkste factoren die de omvang bepalen:

Diepte en ligging van de kies

Een kies die helemaal in het bot ligt en op zijn zij ligt, vraagt een langere operatie dan een kies die gedeeltelijk in de mond is doorgebroken.

Beeldvorming

Of naast een panoramische röntgenfoto een CBCT-scan wordt aangevraagd, verandert de omvang.

Methode

Volledige extractie of coronectomie; bij coronectomie kan later een tweede ingreep nodig zijn.

Soort verdoving en aantal kiezen

Plaatselijke verdoving, sedatie of algehele narcose en hoeveel kiezen in dezelfde behandeling worden getrokken, bepalen de omvang.