Бесшовная (безлоскутная) имплантация: кому подходит и каков риск?

При классической имплантации десну откидывают вместе с надкостницей под ней. Это называют лоскутом. Так врач своими глазами видит ширину и форму кости и углубления, если они есть; устанавливает имплант в середину кости, при необходимости наращивает кость и закрывает десну швами. При безлоскутном методе этот «лоскут» не откидывают. В десне вырезают круглый фрагмент диаметром с имплант или сверлят прямо через десну, и имплант устанавливают в кость через это отверстие. Швы чаще всего не нужны; отсюда и название «бесшовная имплантация».

По приживаемости разницы не видно. В метаанализе, объединившем 24 исследования, 1025 пациентов и 1873 импланта, значимой разницы между безлоскутным и классическим методом по выживаемости имплантов, убыли кости и частоте осложнений не найдено; среднее наблюдение около 22 месяцев. В более раннем метаанализе по 12 исследованиям средняя выживаемость составила 97,0% при безлоскутном методе и 98,6% при классическом, и разница статистически незначима. Оба результата указывают в одну сторону, но в обоих сроки наблюдения короткие, а долгосрочных сравнительных данных по-прежнему мало.

Выигрыш измеряется на стороне пациента. В метаанализе рандомизированных исследований, сравнивших полностью шаблонную безлоскутную хирургию, спланированную на компьютере, с классическим методом, в безлоскутной группе операция длилась в среднем на 24 минуты меньше, боль после операции по 100-миллиметровой шкале была примерно на 17 пунктов ниже, а дискомфорт во время операции тоже отмечали реже. По отёку тенденция тоже в пользу безлоскутной хирургии, но достоверность этого результата очень низкая. То есть у утверждения «боли меньше» есть основание, у утверждения «боли не будет» — нет.

Цена — потеря обзора. В исследовании на моделях, хотя томографические снимки были в распоряжении, а соседние зубы оставались на месте, в 59,7% безлоскутных установок, которые 18 врачей выполнили вручную и без шаблона, после снятия искусственной десны с модели обнаружилась перфорация костной стенки. Это лабораторное исследование, и частоту у реальных пациентов оно не показывает; но смысл его ясен: направление импланта, установленного без обзора кости, отклоняется легче, чем предполагает врач.

Поэтому сегодня безлоскутную хирургию в основном обсуждают вместе с навигационной (шаблонной) хирургией. Томографию и внутриротовое сканирование совмещают на компьютере, положение импланта планируют виртуально и по этому плану изготавливают хирургический шаблон, который садится во рту. Фреза проходит через втулку в шаблоне. В метаанализе полностью шаблонная безлоскутная установка показывает меньшее отклонение, особенно по углу, чем классическая установка от руки; средняя разница около 3,9 градуса. Но и шаблон не сводит отклонение к нулю: даже в шаблонной группе среднее отклонение от плана составляет 0,76 миллиметра по глубине, 2,57 градуса по углу и 1,68 миллиметра на кончике импланта. Авторы рекомендуют правильный отбор случаев и запас надёжности.

В том же метаанализе есть ещё один предел, выраженный в цифрах: при полностью шаблонном безлоскутном протоколе частота осложнений во время операции составила 12%, а в 7% случаев имплант не удалось установить по этому протоколу. То есть у части пациентов посреди операции приходится открывать десну или менять план. Хороший план заранее говорит об этой возможности; пациент не должен ложиться на операцию с обещанием «швов точно не будет».

В случаях полной реабилитации картина похожая. В обзоре, посвящённом компьютерной шаблонной безлоскутной хирургии на беззубых челюстях, при наблюдении от 1 до 4 лет выживаемость имплантов составила 97,2%, а средняя убыль кости 1,45 миллиметра. Тот же обзор пишет, что часто сообщают о таких осложнениях, как потеря импланта, перелом протеза или шаблона и недостаточная первичная стабильность импланта, и что у техники есть кривая обучения.

Есть и сторона десны. При безлоскутном методе круглый фрагмент десны над имплантом чаще всего удаляют. Если плотной прикреплённой десны вокруг импланта и так мало, эта потеря может иметь значение. Метаанализ, изучавший, является ли ширина этой ткани фактором риска болезни вокруг импланта, находит доказательства слабыми; лишь в участках с прикреплённой десной не менее 2 миллиметров отмечено меньшее скопление налёта. Чёткого порога нет, но разумно, чтобы врач измерил эту ткань и при необходимости искал способ её сохранить.

Безлоскутная хирургия требует не определённого типа пациента, а определённого типа кости. Разделение ниже показывает, какие ситуации облегчают этот метод, а при каких обзор кости незаменим.

Ниже описан общий порядок шаблонной безлоскутной хирургии. При безлоскутной установке от руки, без шаблона, этапы планирования более ограничены.

1. 1

   Томография и внутриротовое сканирование

   Ширину и высоту кости, расстояние до нерва и пазухи измеряют по трёхмерному изображению. В безлоскутной хирургии это измерение заменяет всё, что врач не сможет увидеть во время операции.

2. 2

   Виртуальное планирование и запас надёжности

   Положение, угол и глубину импланта планируют на компьютере. Поскольку отклонение бывает даже при шаблонной хирургии, между имплантом и нервом, пазухой и костной стенкой оставляют запас надёжности.

3. 3

   Изготовление хирургического шаблона и примерка во рту

   Шаблон, который садится во рту по плану, печатают или фрезеруют. Перед операцией проверяют, что он садится во рту полностью и не шатается; шатающийся шаблон переносит план в рот неправильно.

4. 4

   Местная анестезия и вскрытие десны

   Десну не откидывают; в точке, куда войдёт имплант, вырезают круглый фрагмент или проходят прямо через десну. Операция обычно короче, чем при классическом методе.

5. 5

   Сверление через шаблон и установка

   Фрезы проводят через втулки шаблона, готовят кость и устанавливают имплант. Если кости оказывается недостаточно, фиксация слабая или шаблон ломается, врач может в тот же сеанс решить открыть десну.

6. 6

   Контрольный снимок и решение о нагрузке

   Положение импланта подтверждают контрольным снимком. Когда устанавливать зубы, определяют по первичной стабильности импланта и по запланированному протоколу; сама по себе безлоскутность этого не меняет.

Выбор не сводится к вопросу «есть разрез или нет»; между размером разреза и способом переноса плана в рот есть несколько промежуточных путей.

Риски безлоскутной хирургии добавляются к рискам классической имплантации, а не заменяют их. Ниже перечислены те, что характерны именно для этого метода.

Поскольку десну не откидывают, рана меньше; но срастание кости с имплантом и при безлоскутном методе требует того же времени.

1. Первый день

   Когда пройдёт анестезия, ожидается лёгкая ноющая боль. В исследованиях боль при безлоскутном методе ниже, но не нулевая. Обезболивающего, которое порекомендует врач, и холода обычно достаточно.

2. Первые дни

   Поскольку швов нет, приём для их снятия чаще всего не нужен. Область берегут мягкой пищей и не жуют прямо на имплант.

3. Первые недели

   Десна вокруг импланта смыкается и формируется. Гигиену этой области продолжают так, как показал врач.

4. Период срастания

   Срастание импланта с костью не зависит от того, лоскутная была операция или безлоскутная. Осмотры и время нагрузки планируют по этому процессу.

Цифр здесь Вы не найдёте. В безлоскутной хирургии статьи, влияющие на стоимость, в основном относятся к планированию.

Томография и цифровое планирование

Безопасность безлоскутной хирургии во многом держится на планировании. Спросите, входят ли в предложение томография, внутриротовое сканирование и виртуальный план.

Изготовление хирургического шаблона

Шаблон изготавливают отдельно для каждого пациента. Не сравнивайте безлоскутную хирургию без шаблона и с шаблоном так, будто это одна и та же работа.

Вероятность изменения плана

В части случаев во время операции может понадобиться открыть десну или нарастить кость. Заранее обсудите, что будет в такой ситуации.

Число имплантов и протез

Независимо от хирургического метода общую стоимость больше всего определяют число имплантов и зубы, которые будут на них установлены.