Что такое мини-имплант, кому он подходит и каковы его пределы?

Импланты классифицируют по диаметру. Метаанализ узких имплантов, опубликованный в Clinical Oral Implants Research, выделяет три группы: импланты диаметром меньше 3 миллиметров — «мини-импланты», вторая группа от 3 до 3,25 миллиметра, третья от 3,3 до 3,5 миллиметра. То есть не всё, что в клинике называют «тонким» или «узким» имплантом, является мини-имплантом. Это различие важно, потому что результаты зависят от группы: в том же метаанализе узкие импланты диаметром 3 миллиметра и больше показали выживаемость, сходную со стандартными имплантами, а мини-импланты дали значимо худший результат.

В цифрах: в том же исследовании средняя выживаемость мини-имплантов составила 94,7%, во второй группе 97,3%, в третьей 97,7%. В расчёте, сравнивающем мини-импланты со стандартными по диаметру, отношение шансов неудачи получается около 4,5, но доверительный интервал очень широк (от 1,5 до 13,7). Авторы делают две оговорки: риск систематической ошибки во включённой литературе высок, а долгосрочных данных не хватает. Это число не нужно читать как «каждый пятый мини-имплант выпадает»; читать его нужно так: у мини-импланта нет того же запаса надёжности, что у стандартного импланта.

Различие в конструкции так же важно, как и размер. Стандартный имплант чаще всего двухкомпонентный: тело, которое входит в кость, и соединительная деталь (абатмент), которая прикручивается сверху. Мини-импланты же часто изготавливают цельными; их конец, остающийся во рту, сам является фиксатором, нередко в форме маленького шарика. Резиновое или металлическое кольцо, вставленное в протез, надевается на этот шарик, и протез садится на место. Эта простота — преимущество, но у неё есть цена: если имплант вошёл под неправильным углом, исправить это потом промежуточной деталью невозможно, а если фиксатор изнашивается, то фиксатор — это сам имплант.

Главная область применения мини-имплантов — съёмный протез нижней челюсти. У нижнего протеза нет широкой поверхности нёба, за которую держится верхний протез, и он постоянно смещается при движениях языка, щёк и губ. Консенсусное заявление McGill, опубликованное в 2002 году, определило протез нижней челюсти на двух имплантах как стандарт первого выбора для беззубых пациентов. Мини-имплант работает как вариант этой идеи, приспособленный к узкой кости: несколько тонких имплантов вместо одного толстого. В обзоре, посвящённом удержанию нижнего протеза на мини-имплантах, большинству пациентов установили четыре импланта.

На нижней челюсти результаты хорошие. В систематическом обзоре, объединившем 17 исследований, 475 пациентов и 1715 мини-имплантов, общая выживаемость составила 95,63%; срок наблюдения от 6 до 84 месяцев, в среднем около 28 месяцев. В большинстве исследований импланты устанавливали без разреза десны. Авторы считают мини-имплант разумным вариантом для удержания нижнего протеза в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Слова «краткосрочная и среднесрочная перспектива» здесь не для красоты: среднее наблюдение меньше двух с половиной лет.

На верхней челюсти картина иная. В обзоре 24 исследований и 2494 мини-имплантов неудачи на верхней челюсти составили 31,71%, на нижней 4,89%. В другом обзоре, посвящённом только верхней челюсти, при среднем наблюдении 1,79 года выживаемость составила 77,1%. В многоцентровом исследовании с мини-имплантами 2,4 миллиметра на верхней челюсти, продолжавшемся пять лет, накопленная частота неудач к концу пятого года составила 23,2%; значительная часть потерь пришлась на первые месяцы, когда импланты ещё не были окончательно соединены с протезом. В том же исследовании показатель качества жизни пациентов всё же заметно улучшился. То есть на верхней челюсти мини-импланты могут облегчить пациенту жизнь, но, как в этом пятилетнем исследовании, нужно с самого начала учитывать, что можно потерять от пятой до четверти имплантов.

Долгосрочных данных мало, но они есть. Обзор 2013 года, посвящённый применению мини-имплантов для постоянного протезирования, писал, что почти все потери происходят в первый год и что данных о долгосрочной выживаемости нет. В последующие годы были опубликованы более длительные наблюдения: в ретроспективном исследовании, где наблюдали 83 пациента и 334 мини-импланта на нижней и верхней челюсти, накопленная 15-летняя выживаемость составила 86,3%, выживаемость протезов 95,45%. Это одноцентровое ретроспективное исследование; оно задаёт направление, но не даёт уверенности.

Частая путаница: в ортодонтии тоже используют маленькие винты, которые называют «мини-имплантами» или «мини-винтами». Это не импланты, несущие зубы; их ставят как временную опору, чтобы перемещать зубы во время лечения брекетами, и удаляют после окончания лечения. Всё, что написано ниже, относится к мини-имплантам, которые ставят для удержания зубов или протеза.

Нельзя сказать, что мини-имплант сам по себе хорош или плох; результат определяет, на какой челюсти, в каком количестве и для какого протеза его используют. Разделение ниже основано на картине, которая вырисовывается в обзорах.

Ниже приведён общий порядок фиксации съёмного протеза на мини-имплантах на нижней челюсти. Время нагрузки и число имплантов зависят от клиники и от кости.

1. 1

   Оценка протеза и кости

   Сначала проверяют, как прилегает нынешний протез: протез со стёртыми зубами и укоротившимися краями не будет нормально работать, даже если под него поставить импланты. Высоту и ширину кости измеряют по томографии; длина мини-импланта тоже важна, потому что тонкое тело вынуждено получать удержание за счёт длины.

2. 2

   Определение числа и мест имплантов

   На нижней челюсти чаще всего используют четыре мини-импланта; обзор рекомендует не меньше четырёх имплантов на нижней челюсти и не меньше шести на верхней. Важно, чтобы импланты стояли параллельно друг другу, потому что в цельной конструкции разницу в угле потом исправить нельзя.

3. 3

   Установка, чаще всего без разреза десны

   В большинстве исследований мини-импланты устанавливали через маленькое отверстие в десне, без разреза. Это может уменьшить жалобы после операции; но поскольку кость напрямую не видна, точность плана становится ещё важнее. Если в твёрдой кости вкручивать имплант с чрезмерным усилием, его кончик может сломаться.

4. 4

   Немедленная или отсроченная нагрузка

   В одних исследованиях протез соединяли с фиксаторами в тот же день, в других ждали, пока импланты срастутся с костью. Обзоры пишут, что по способу нагрузки исследования сильно различаются. В пятилетнем исследовании на верхней челюсти в первый период протез поддерживали мягкой подкладкой, а постоянное соединение выполняли на шестом месяце.

5. 5

   Установка фиксирующих колец в протез

   На внутреннюю поверхность протеза, точно над имплантами, устанавливают гнёзда фиксаторов. Кольца со временем изнашиваются и заменяются; это не поломка, а плановая статья обслуживания системы.

6. 6

   Осмотры и перебазировка

   Десна и кость под протезом со временем меняются; если протез начинает «висеть», нагрузка ложится на импланты. В исследовании, проведённом в частной практике, 16% протезов перебазировали неоднократно. Поэтому регулярные осмотры — часть системы.

При оценке мини-имплантов сравнивать нужно не «имплант или нет», а то, какой протез будет держаться, на каком числе имплантов и какой толщины.

Проблемы мини-имплантов в основном сосредоточены в первый год и на верхней челюсти. В расчёт нужно включать и нагрузку по обслуживанию протеза.

При установке без разреза десны заживление обычно короткое; главного внимания требуют первые месяцы, когда импланты срастаются с костью.

1. Первые дни

   Ожидаются лёгкая боль и чувствительность. Если протез соединили с имплантами в тот же день, в первые дни нужно начинать с мягкой пищи и не снимать протез столько времени, сколько сказал врач, либо снимать его так, как было сказано. Эта рекомендация зависит от способа нагрузки.

2. Первые три месяца

   Период, когда потери случаются чаще всего. Если протез покачивается на одном импланте, вокруг одного импланта усиливается боль или появляется кровоточивость, в этот период обязательно нужен осмотр.

3. Первый год

   На осмотрах оценивают десну вокруг имплантов, посадку протеза и состояние фиксирующих колец. У мини-имплантов, переживших первый год, потери заметно снижаются.

4. Последующие годы

   Кольца по мере износа меняют, протез по необходимости перебазируют. Когда под протезом образуется пустота, нагрузка ложится на импланты; откладывать перебазировку для тонких имплантов рискованнее, чем для толстых.

Цифр здесь Вы не найдёте. При сравнении двух предложений стоит смотреть на следующие пункты:

Число имплантов и челюсть

На нижней челюсти обычно обсуждают четыре мини-импланта, на верхней не меньше шести. В предложении для верхней челюсти должно быть письменно указано, как будут учитываться вероятность потерь и повторная установка.

Протез: нынешний или новый

Вставить фиксаторы в нынешний протез и изготовить новый протез — две разные работы. Если протез плохо прилегает, смотреть только на цену имплантов обманчиво.

Размер и система импланта

Спросите, меньше или больше 3 миллиметров диаметр и какая система используется. Даже в долгосрочном исследовании между двумя разными марками мини-имплантов нашлась разница в убыли кости и осложнениях.

Статьи обслуживания

Как будут оплачиваться замена колец, перебазировка и починка протеза, нужно обсудить с самого начала. Для протезов на мини-имплантах это не редкость, а ожидаемые работы.