Ретинированный зуб мудрости: удалять или можно подождать?

Зубы мудрости обычно прорезываются в конце второго — начале третьего десятилетия жизни. Если в челюсти не осталось места, зуб становится ретинированным: ложится набок, наклоняется вперёд или полностью остаётся в кости. Некоторые показывают над десной лишь один бугорок; это называют частичной ретенцией. NHS пишет, что при нехватке места зубы мудрости могут вызывать такие проблемы, как боль и отёк, воспаление десны, застревание еды, кариес, заболевание дёсен, кисты и абсцессы, но зуб, который не создаёт проблем, обычно оставляют на месте и наблюдают.

Долгие годы распространённой практикой было рано удалять ретинированные зубы мудрости, чтобы они не создавали проблем. В 2000 году NICE опубликовал по этому вопросу чёткое решение: от профилактического удаления ретинированных зубов мудрости без признаков проблем следует отказаться, а хирургическое удаление ограничить пациентами с признаками болезни. Накопление налёта на зубе считается фактором риска, но само по себе поводом для операции не считается.

Картина доказательств это решение не изменила. Обзор Cochrane 2020 года пришёл к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы решить, нужно ли удалять или оставлять ретинированные зубы мудрости без симптомов и признаков болезни. Тот же обзор отмечает, что сохранение этих зубов в долгосрочной перспективе может быть связано с риском заболевания дёсен у соседнего второго большого коренного зуба (на основе одного наблюдательного исследования, в котором наблюдали 416 здоровых мужчин), но достоверность этих доказательств очень низкая. Рекомендация обзора — принимать решение с учётом предпочтений пациента и клинической оценки врача, а если зуб оставлен, регулярно его проверять.

Часто звучит довод, что зубы мудрости давят на передние зубы и вызывают скученность. В единственном рандомизированном исследовании из обзора Cochrane у подростков, ранее прошедших ортодонтическое лечение, удаление бессимптомных ретинированных зубов мудрости через пять лет не оказало клинически значимого влияния на размеры зубного ряда. У этого исследования высокий риск систематической ошибки; и всё же убедительных доказательств в пользу удаления здорового зуба мудрости ради предотвращения скученности нет.

Находки, требующие удаления, NICE перечисляет по одной: неизлечимый кариес, неизлечимое воспаление пульпы или верхушки корня, воспаление, распространяющееся на лицо (флегмона), абсцесс и воспаление кости (остеомиелит), рассасывание корня у самого зуба или у соседнего, перелом зуба, болезнь зубного мешочка, такая как киста или опухоль, зубы, мешающие челюстной хирургии, и зубы в зоне операции по поводу опухоли. Для перикоронита мерило NICE таково: первый приступ, особенно если он не тяжёлый, не следует считать поводом для операции; а второй и последующие приступы признаются обоснованной причиной для удаления. NICE отдельно указывает и на то, что неясно, в какой мере число и тяжесть приступов должны влиять на решение.

Риск, о котором чаще всего говорят при нижнем зубе мудрости, — нерв, проходящий внутри нижней челюсти и обеспечивающий чувствительность нижней губы, подбородка и зубов (нижний альвеолярный нерв). Сбоку от языка тоже проходит нерв, обеспечивающий чувствительность языка (язычный нерв). В обзоре, объединившем 23 исследования и 44 171 удаление нижних зубов мудрости, временное онемение нижней губы и подбородка развилось в 1,20 процента удалений, стойкое — в 0,28 процента. Риск повышали глубина расположения зуба, контакт корня с нервным каналом, хирургическая техника, обнажение нерва во время операции и опыт врача.

Поэтому первый шаг — панорамный снимок. Затемнение корня в месте, где он накладывается на нервный канал, прерывание белой пограничной линии канала и изменение направления канала считаются признаками повышенного риска повреждения нерва. Но отсутствия этих признаков недостаточно, чтобы исключить риск: в метаанализе, изучавшем панорамные признаки, их чувствительность составляла от 6 до 49 процентов. Если ситуация выглядит рискованной, врач может назначить трёхмерную томографию (конусно-лучевую компьютерную томографию, КЛКТ). Томография точнее показывает отношение корня к нерву, однако в метаанализе, объединившем 6 исследований, томография перед удалением по сравнению с одним панорамным снимком не уменьшила онемение после удаления. Ценность томографии проявляется там, где она меняет план.

Возраст тоже входит в решение. Обзор Cochrane указывает, что при удалении в старшем возрасте повышается риск послеоперационных осложнений, боли и дискомфорта. Это само по себе недостаточная причина, чтобы удалять беспроблемный зуб в молодости; но это фактор, который нужно учитывать, обсуждая с врачом вероятность того, что зуб с годами начнёт создавать проблемы. Если Вы решили оставить зуб, не пропускать контрольные приёмы — часть этого решения.

Первый список — ситуации, при которых зуб, скорее всего, можно наблюдать. Если есть одна из находок второго списка, встаёт вопрос об удалении или другом лечении; решение дают осмотр и снимок.

Порядок такой: сначала исключить неотложное состояние, затем понять, действительно ли зуб создаёт проблему, и в конце выбрать метод с учётом риска для нерва.

1. 1

   Исключение неотложных признаков

   Если есть затруднение дыхания, речи или глотания, распространённый отёк во рту, невозможность открыть рот, отёк или боль в глазу либо внезапное нарушение зрения, оценку проводят не в стоматологическом кабинете, а в отделении неотложной помощи; звоните 112. Если есть отёк и температура, покажитесь врачу в тот же день.

2. 2

   Осмотр и расспрос о симптомах

   Врач смотрит, сообщается ли зуб с полостью рта, есть ли воспаление под капюшоном десны, есть ли кариес или карман у зуба перед ним. Скажите, сколько раз у Вас раньше были боль и отёк и принимали ли Вы антибиотики; число приступов перикоронита напрямую влияет на решение.

3. 3

   Панорамный снимок

   Положение зуба, форму корня и его отношение к нервному каналу оценивают на панорамном снимке. Затемнение корня, прерывание белой линии канала или изменение направления канала говорят о повышенном риске для нерва.

4. 4

   При необходимости томография

   Если на панорамном снимке есть признак риска, врач может назначить томографию, чтобы увидеть отношение корня к нерву в трёх измерениях. Это помогает решить, выбрать ли вместо полного удаления другой метод, например коронэктомию.

5. 5

   Выбор метода

   Варианты: наблюдать, удалить зуб полностью или, если риск для нерва высок, удалить только коронку и оставить корни (коронэктомия). Заранее обсудите, какой метод выбран и почему, риск для нерва и то, что после коронэктомии в будущем может понадобиться второе вмешательство.

6. 6

   Удаление

   По NHS, десну раскрывают, при необходимости снимают немного кости, зуб извлекают целиком или разделив на части и при необходимости накладывают швы. Процедура чаще всего длится несколько минут, по NHS ожидается, что она не превысит 40 минут, и большинство пациентов возвращаются домой в тот же день.

7. 7

   Контроль

   Проверяют швы и заживление. Если зуб оставили, определяют интервал осмотров и регулярно оценивают заднюю поверхность зуба перед ним.

Единственно верного пути при ретинированном зубе мудрости нет. Выбор делают с учётом проблемы, которую вызывает зуб, его близости к нерву и Ваших предпочтений.

Неверное решение можно принять в обе стороны: и ненужное удаление, и выжидание с проблемным зубом имеют свою цену.

Заживление зависит от того, насколько глубоко находился зуб и насколько сложным было удаление. Ход ниже — обычное течение, которое описывает NHS; приоритет за рекомендациями Вашего врача.

1. День удаления

   Онемение длится несколько часов. Из лунки некоторое время может сочиться кровь; не полощите рот энергично, а чтобы сохранить сгусток, в первый день избегайте тяжёлых физических нагрузок и курения.

2. Следующий день

   По NHS, большинство людей на следующий день могут вернуться к обычным делам. После сложного удаления или общего наркоза может понадобиться перерыв в работе на 1–3 дня.

3. Первые две недели

   Боль, отёк, синяки и скованность челюсти могут длиться до 2 недель. В этот период обычно достаточно мягкой еды и обезболивающего, которое посоветовал врач.

4. Недели и месяцы

   Если появилось онемение языка, губы или подбородка, NHS пишет, что оно обычно проходит, но может длиться недели или месяцы. В этот период важно регулярно приходить на осмотры.

Мы не называем здесь цифр; объём удаления ретинированного зуба сильно различается от зуба к зубу. Основные факторы, определяющие объём:

Глубина и положение зуба

Лежащий набок зуб, полностью находящийся в кости, требует более долгой операции, чем зуб, частично открывшийся в полость рта.

Визуализация

Назначение томографии в дополнение к панорамному снимку меняет объём.

Метод

Полное удаление или коронэктомия; после коронэктомии в будущем может понадобиться второе вмешательство.

Вид анестезии и число зубов

Местная анестезия, седация или общий наркоз и то, сколько зубов удаляют за одно посещение, определяют объём.