ما تغطية اللب؟ هل يمكن تجنّب علاج العصب في التسوّس العميق؟

في أعمق جزء من السن يوجد اللب، وهو النسيج الحي الذي يضم الأعصاب والأوعية. وكلما تقدّم التسوّس عبر المينا والعاج الذي تحتها واقترب من اللب، التهب اللب (التهاب اللب). وفي النهج التقليدي، إذا انكشف اللب أو تقدّم الالتهاب يُجرى علاج العصب ويُزال اللب كله. أما الطرق المسمّاة علاج اللب الحي فتهدف إلى إبقاء السن حية بالحفاظ على اللب كله أو على جزء منه. وبحسب بيان الموقف الصادر عام 2021 عن الجمعية الأمريكية لعلاج جذور الأسنان (AAE)، فهذه الطرق هي تغطية اللب غير المباشرة والمباشرة، وبتر اللب الجزئي والكامل.

في تغطية اللب غير المباشرة تُترك فوق اللب طبقة رقيقة من العاج أثناء تنظيف التسوّس العميق، وتُغطّى هذه الطبقة بمادة واقية ثم تُحشى السن. ولا يُكشف اللب أبدًا. أما في التنظيف المرحلي للتسوّس، فيُترك التسوّس الأقرب إلى اللب في الجلسة الأولى، وتُغلق السن مؤقتًا، ثم يُزال التسوّس المتبقي في جلسة ثانية بعد أشهر، بعد أن يكون اللب قد أنتج عاجًا دفاعيًا. وفي التنظيف الانتقائي للتسوّس تُحشى السن حشوًا دائمًا دون إزالة العاج اللين الأقرب إلى اللب أصلًا.

أما في تغطية اللب المباشرة فيكون اللب مكشوفًا. وقد يحدث الانكشاف أثناء تنظيف التسوّس، أو عرضًا في سن سليمة، كما في تهيئة سن لتاج. فيُسيطَر على النزيف في نقطة الانكشاف، ويُغطّى اللب مباشرة بمادة. وفي بتر اللب الجزئي تُزال بضعة مليمترات من اللب عند نقطة الانكشاف، وفي بتر اللب الكامل يُزال لب الجزء التاجي من السن كله ويُحفظ اللب الذي في الجذور. وفي المصادر التركية يُخلط أحيانًا بين تعريفي التغطية غير المباشرة والمباشرة؛ والتمييز قائم على كون اللب قد كُشف أم لا.

في التسوّس العميق يأتي أقوى دليل من قيمة عدم كشف اللب أصلًا. ففي دراسة عشوائية شملت 314 بالغًا في ستة مراكز في إسكندنافيا، قلّل التنظيف المرحلي، في التسوّسات التي تشغل ثلاثة أرباع العاج أو أكثر، انكشافَ اللب بوضوح مقارنة بالإزالة الكاملة للتسوّس في جلسة واحدة، وزاد بعد سنة نسبة الأسنان التي بقي لبها حيًا وقمة جذرها سليمة. ووجدت مراجعة Cochrane الصادرة عام 2021 أيضًا أن الإزالة الكاملة للتسوّس في التسوّسات العميقة في الأسنان الدائمة ارتبطت بفشل أكثر من التنظيف المرحلي أو الانتقائي؛ لكن درجة اليقين في الدليل تراوحت في معظم المقارنات بين متوسطة ومنخفضة جدًا.

وأكثر نتائج الدراسة الإسكندنافية نفسها لفتًا للنظر تتعلق بالأسنان التي انكشف لبها بسبب التسوّس. فقد وُزّع 58 مريضًا انكشف لبهم على تغطية اللب المباشرة أو بتر اللب الجزئي؛ وفي متابعة تجاوزت سنة كانت نسبة الأسنان التي بقي لبها حيًا وقمة جذرها سليمة 31.8% في التغطية المباشرة و34.5% في بتر اللب الجزئي، ولم يكن الفرق ذا دلالة. وكتب المؤلفون أن علاج اللب الحي له مآل سيئ في هذه الظروف، وأوصوا في التسوّس العميق بالنهج المرحلي الذي يركّز على عدم كشف اللب. والنتائج أدنى بوضوح من النسب الواردة في الدراسات المذكورة أدناه التي أُجريت بمواد أحدث؛ كما يختلف اختيار المرضى وتعريف النجاح بين الدراسات.

المادة مهمة. ففي دراسة عشوائية شملت 376 مريضًا في 35 عيادة في الولايات المتحدة، بلغ احتمال الفشل (الحاجة إلى علاج العصب أو الخلع) في التغطية المباشرة بعد سنتين 31.5% مع هيدروكسيد الكالسيوم و19.7% مع MTA. وبحسب بيان موقف AAE، تُبلَّغ في الأسنان الدائمة المشخّصة بالتهاب لب غير قابل للعكس نسب نجاح خلال 1–2 سنة تتراوح بين 85% و100% لعلاجات اللب الحي (التغطية والبتر معًا) المُجراة بـMTA وغيره من إسمنتات سيليكات الكالسيوم؛ أما في هيدروكسيد الكالسيوم والإسمنت الزجاجي الأيونومري والمواد الراتنجية فيتراوح هذا النطاق بين 43% و92%.

بين الجمعيات المتخصصة خلاف مهم في الرأي، ومعرفته مفيدة لتفهم نهج طبيبك. فالدراسات الأوروبية ومراجعة Cochrane تدعم في التسوّس العميق التنظيف المرحلي أو الانتقائي الذي يترك جزءًا من التسوّس كي لا يُكشف اللب. أما AAE فتدعو في بيان 2021 إلى الإزالة الكاملة للعاج المصاب، وإذا انكشف اللب فإلى فحصه مباشرة تحت التكبير وتقرير مقدار ما يُحفظ من نسيجه بناءً على ذلك؛ وتكتب أن التسوّس المتبقي قد يؤدي إلى التهاب خفي مستمر في اللب. ونشرت الجمعية الأوروبية لعلاج جذور الأسنان (ESE) أيضًا عام 2019 بيان موقف مستقلًا عن إدارة التسوّس العميق واللب المكشوف.

ما يحدد فرصة تغطية اللب حقًا هو حالة التهاب اللب، لكن لا يمكن قياسها بدقة قبل العلاج. فتكتب AAE أن اختبارات البرد والكهرباء تقيس في الحقيقة حساسية اللب لا حيويته، وأن الاستجابة المؤلمة المبالغ فيها والطويلة للبرد تدل على التهاب أشد، وأن ألم السن عند القرع يوحي بأن اللب التهب التهابًا غير قابل للعكس. ويذكر البيان أن المشاهدة المباشرة للب المكشوف بالمجهر، وتوقف النزيف من عدمه، يعطيان معلومات إضافية، وأنه نوقش في السنوات الأخيرة أن بعض حالات اللب التي تُظهر أعراضًا قد تكون أيضًا مرشحة لعلاج اللب الحي.

يُتخذ القرار النهائي بحسب الفحص، والاختبارات، والأشعة، ومظهر اللب أثناء العلاج. وإخبار طبيبك بالعلامات أدناه يسهّل القرار.

المسار أدناه إطار عام. ويحدد أي خطوة تُطبَّق عمقُ التسوّس، وحالةُ اللب، والنهجُ الذي يتبنّاه طبيبك.

1. 1

   التشخيص

   يسأل الطبيب عن تاريخ الألم، ويُجري اختبار البرد واختبار القرع، ويلتقط صورة أشعة. والألم التلقائي، والألم الليلي، والألم الذي يستمر بعد البرد، دلائل مهمة على حالة اللب؛ فاذكرها من تلقاء نفسك.

2. 2

   التخدير والعزل

   تُخدَّر المنطقة بمخدّر موضعي. وتُحاط السن بغطاء مطاطي (حاجز مطاطي) لحمايتها من البكتيريا في اللعاب؛ وهذه الخطوة مهمة في إجراء قد ينكشف فيه اللب.

3. 3

   تنظيف التسوّس

   بحسب نهج الطبيب، إما أن يُنظَّف التسوّس كله، وإما أن يُترك الجزء الأقرب منه إلى اللب. وفي النهج المرحلي تُغلق السن في هذه الجلسة مؤقتًا، ويُزال التسوّس المتبقي في جلسة ثانية بعد أشهر.

4. 4

   السيطرة على النزيف إذا انكشف اللب

   بحسب AAE يُسيطَر على النزيف عادةً بغسل اللب المكشوف بمحلول هيبوكلوريت الصوديوم مدة 5 إلى 10 دقائق، أو بقطنة مبللة بهذا المحلول. وإذا لم يتوقف النزيف فقد يكون الجزء الأعمق من اللب ملتهبًا أيضًا؛ وقد ينتقل الطبيب إلى بتر اللب الجزئي أو الكامل.

5. 5

   وضع المادة الواقية

   يُغطّى اللب أو العاج القريب منه بـMTA أو بإسمنت آخر من سيليكات الكالسيوم، وأحيانًا بهيدروكسيد الكالسيوم. وتدعم هذه المواد تكوين اللب لجسر جديد من النسيج الصلب تحتها.

6. 6

   حشوة محكمة فورية

   تكتب AAE أن إغلاق السن فورًا بحشوة دائمة محكمة بعد علاج اللب الحي محدِّد قوي للنجاح. وإذا لزم تلبيس السن بتاج، يُخطَّط لذلك بعد فترة انتظار خالية من الأعراض.

7. 7

   المتابعة

   في المراجعات يُسأل عن أعراض السن، ويُعاد اختبار البرد، وتُلتقط صورة أشعة عند الحاجة. ولا يتضح إلا مع الوقت ما إذا كان اللب قد بقي حيًا، وما إذا تكوّن التهاب عند قمة الجذر.

في التسوّس العميق تُرتَّب الخيارات بحسب مقدار ما يُحفظ من اللب. ويتوقف أيّها مناسب على حالة اللب ونتائج الطبيب.

حين تنجح تغطية اللب تُبقي السن حية وتمنع علاج العصب. وحين تفشل فإنها في الغالب لا تكون قد كسبت إلا بعض الوقت. وما يلي يساعدك على بناء توقعاتك بشكل صحيح.

يختلف المسار بعد تغطية اللب من سن لأخرى. وما يلي هو المجرى المعتاد؛ وخطة المتابعة التي يعطيك إياها طبيبك مقدَّمة عليه.

1. الأيام الأولى

   قد يظهر في السن قدر من الحساسية للبرد والعض. ويُتوقع أن تخف الحساسية تدريجيًا؛ أما ازديادها أو تحوّلها إلى ألم تلقائي فعلامة مهمة.

2. الأسابيع الأولى

   إذا أُجري تنظيف مرحلي فالسن مغلقة بحشوة مؤقتة. ويلزم في هذه الفترة الحفاظ على الحشوة المؤقتة وعدم تفويت موعد الجلسة الثانية.

3. إذا لزم تاج

   توصي AAE بفترة انتظار خالية من الأعراض قبل تلبيس السن بتاج بعد تغطية اللب، وبتقييم خطر انكسار السن.

4. المراجعات على المدى الطويل

   في الدراسات تُوبعت الأسنان التي أُجريت لها تغطية اللب مدة 1–2 سنة وأكثر. ويتحقق طبيبك باختبار البرد والأشعة من بقاء اللب حيًا.

لا نذكر هنا رقمًا، لأن النطاق يختلف بحسب عمق التسوّس والنهج المختار. والبنود التي تحدد السعر هي:

النهج وعدد الجلسات

تغطية اللب غير المباشرة في جلسة واحدة، والتنظيف المرحلي أو بتر اللب في جلستين، إجراءات مختلفة.

المادة المستخدمة

MTA وغيره من إسمنتات سيليكات الكالسيوم بنود تكلفة مختلفة عن هيدروكسيد الكالسيوم؛ ووُجد في الدراسات أنها مرتبطة بنتائج أفضل.

الحشوة أو التاج

الحشوة الدائمة أو التاج الذي يُجرى فوق تغطية اللب بند مهم من المجموع.

احتمال الفشل

إذا لم تنجح تغطية اللب يلزم علاج العصب. ضع هذا الاحتمال في الحساب أيضًا حين تتخذ القرار.