صعوبة البلع: لماذا تحدث، ومتى تكون طارئة، وأي طبيب تراجع؟

البلع حركة متسلسلة تبدأ في الفم وتنتهي في المعدة. فاللسان يدفع اللقمة إلى الخلف، وعضلات البلعوم تحملها إلى فتحة المريء، ثم ينقبض المريء كالموجة فيُنزلها إلى المعدة. ويعرّف دليل MSD Manuals صعوبة البلع بأنها إعاقة مرور السائل أو الصلب أو كليهما من البلعوم إلى المعدة، ويميّزها من الإحساس بكتلة في الحلق (الغُصّة): ففي الغُصّة يبدو كأن شيئًا في الحلق، لكن اللقمة تمر بسهولة. وإذا كانت اللقمة تمر بسهولة ولم يكن هناك إلا إحساس بكتلة، فصفحتنا عن الإحساس بكتلة في الحلق أنسب لك.

أول ما يجب هو التمييز هل الحالة طارئة أم لا. فتوصي هيئة NHS في ألم الحلق بطلب مساعدة طارئة فورًا عند صعوبة التنفس أو العجز التام عن البلع، أو سيلان اللعاب بسبب العجز عن البلع، أو صوت حاد يصدر عند التنفس (الصرير)، أو الأعراض الشديدة التي تسوء بسرعة؛ وفي تركيا يعني ذلك الرقم 112. والعتبة نفسها في خرّاج السن: إذا صار التنفس أو الكلام أو البلع صعبًا، أو كان داخل الفم متورّمًا كثيرًا، أو تورّمت العين أو اضطربت الرؤية، فقسم الطوارئ. وعلامات NHS لتجمّع الصديد حول اللوزة (الخرّاج حول اللوزة) هي ألم شديد في الحلق يسوء بسرعة، وتورّم داخل الفم والحلق، وصعوبة الكلام، والعجز عن البلع، وصعوبة التنفس، والعجز عن فتح الفم.

تورّم لسان المزمار (التهاب لسان المزمار) أخبث صورة في هذه القائمة. إذ تعرّفه هيئة NHS بأنه حالة طارئة يتورّم فيها الغطاء الذي يغلق القصبة الهوائية عند البلع فقد يسد مجرى التنفس، وتحتاج إلى علاج فوري في المستشفى. وتتطور الأعراض بسرعة: ألم شديد جدًا في الحلق، وحمى مرتفعة، وصوت مكتوم، وبلع مؤلم وصعب، وسيلان اللعاب، وتنفس مصحوب بصفير يرتاح فيه المريض حين ينحني إلى الأمام. وتكتب هيئة NHS أنه ينبغي الجلوس منتصبًا حتى تصل المساعدة، لأن الاستلقاء قد يزيد الأعراض سوءًا.

صعوبة البلع التي مصدرها الأسنان تنشأ في الغالب من عدوى تنتشر من الأضراس السفلية فتنتقل إلى ما تحت الفك وإلى الفراغات العميقة في الرقبة. وفي هذه الحالة قد تكون صعوبة البلع علامة على أن العدوى تقترب من مجرى التنفس. ففي دراسة في جامعة كولونيا فحصت 499 مريضًا أُجريت لهم جراحة بسبب عدوى شديدة في الرقبة سنّية المنشأ، احتاج من لديهم صعوبة في البلع وضيق في النفَس أكثر من غيرهم إلى طرق متقدمة لتأمين مجرى التنفس أثناء التخدير؛ ووُجد ضيق النفَس مرتبطًا بالدخول إلى العناية المركزة، واحتاج 4 مرضى (0.8%) إلى فتح مجرى تنفس مباشرة من الرقبة. وقد شرحنا كيف تتطور هذه الصورة في صفحتنا عن العدوى المنتشرة في الوجه.

إذا لم توجد علامة طارئة فالسؤال الثاني هو أين تقع الصعوبة. ويميّز دليل MSD نوعين. ففي صعوبة البلع التي مصدرها الفم والبلعوم يجد الشخص صعوبة في بدء البلع، ويرجع السائل من الأنف، ويسعل أو يشرق عند البلع؛ وقد يتسرب اللعاب والطعام من الفم. ويُرى هذا النوع في الغالب في أمراض الأعصاب والعضلات كالسكتة الدماغية وداء باركنسون والتصلب المتعدد وأمراض العصبون الحركي والوهن العضلي الوبيل. أما في صعوبة البلع التي مصدرها المريء فتعلق اللقمة في الصدر بعد بلعها. وسبب ذلك إما اضطراب في حركة المريء، وإما عائق ميكانيكي كالتضيّق أو الحلقة أو الورم.

ملاحظتك أنت تقول للطبيب الكثير. فيكتب دليل MSD أن الصعوبة التي تقتصر على الأطعمة الصلبة توحي بعائق ميكانيكي، أما التي تكون في الصلب والسائل معًا فلا تدل وحدها على شيء. والصعوبة التي تأتي وتذهب على فترات توحي بحلقة في المريء أو بتشنج عضلي، والصعوبة التي تتقدم على مدى أشهر أو سنوات من الصلب إلى السائل وتسير مع رجوع الطعام ليلًا توحي بمرض عجز العضلة عن الارتخاء المسمّى تعذّر الارتخاء المريئي (الأكالازيا). أما صعوبة البلع التي تتقدم بسرعة وتكون مستمرة دون أي علامة عصبية أخرى فتُثير التفكير في انسداد في المريء، وربما السرطان. وإشارة الشخص إلى أسفل الصدر موضعًا لعلوق اللقمة تدل عادة على الموضع الصحيح؛ أما مستوى الرقبة فأقل دقة.

علوق اللقمة عنوان طارئ مستقل. فيكتب دليل MSD أن أكثر أسباب الأجسام العالقة في المريء شيوعًا قطع اللحم الكبيرة غير الممضوغة جيدًا، وأن شوكة السمك أيضًا قد تعلق. فإذا كان الشخص يستطيع بلع السوائل أو ريقه على الأقل فالانسداد جزئي ويُعدّ أقل إلحاحًا. أما إذا كان لا يستطيع حتى بلع ريقه ويخرج اللعاب باستمرار فالانسداد تام ويجب إخراج اللقمة فورًا بالتنظير؛ ويذكر دليل MSD أن اللقمة العالقة بإحكام إذا بقيت أكثر من 24 ساعة تقريبًا تُحدث خطر ضرر في جدار المريء وانثقابه. أما ضيق النفَس الحقيقي أو الصفير أو صوت التنفس الحاد فيوحي بأن الجسم في مجرى التنفس: وفي هذه الحالة 112.

والفم أيضًا هو الحلقة الأولى في البلع، والأسنان واللعاب مهمة هنا. فاللعاب يليّن اللقمة ويسهّل انزلاقها؛ وتكتب هيئة NHS أن جفاف الفم قد ينشأ عن الأدوية وفقدان السوائل والتنفس من الفم والقلق وعلاج السرطان، وأن جفاف الفم الذي يصعّب الكلام أو الأكل يستدعي مراجعة طبيب الأسرة. ووجدت مراجعة منهجية جمعت 15 دراسة على أشخاص تجاوزوا 65 عامًا يعيشون في المجتمع أن قلة الأسنان المتبقية، ونقص أزواج الأسنان المتقابلة عند الإطباق، وجفاف الفم، وضعف عضلات اللسان والشفتين، ترتبط باتساق بصعوبة البلع. ومعظم هذه الدراسات رصدية؛ فهي لا تثبت أن فقدان الأسنان وحده يسبب صعوبة البلع، لكنها تُظهر أن فحص الفم لا ينبغي إغفاله لدى المسن الذي يعاني صعوبة في البلع.

لعدم تأجيل صعوبة البلع التي تتقدم ببطء سبب. فيكتب دليل MSD أنه ينبغي إجراء تنظير علوي لكل من لديه صعوبة في البلع لاستبعاد السرطان. ويوصي أيضًا الدليل الصحي الوطني في إنجلترا NICE بإدخال من لديهم صعوبة في البلع في مسار الإحالة السريعة للاشتباه في سرطان المريء. وهذا لا يعني أن كل صعوبة في البلع سرطان؛ ففي قائمة دليل MSD أسباب حميدة أيضًا كالتضيّق الناتج عن الارتجاع، وحلقات المريء، والتهاب المريء التحسسي (التهاب المريء اليوزيني). لكن التمييز لا يتم إلا بالتنظير.

القائمتان ليستا للتشخيص، بل لترى مدى السرعة التي ينبغي أن تتحرك بها. فالحالات في القائمة الأولى أيضًا ينبغي عرضها على الطبيب، لكن يمكن تقييمها عادة خلال أيام. وإذا انطبق عليك بند من القائمة الثانية فلا تنتظر.

يبدأ الترتيب عن قصد من مجرى التنفس، ثم ينزل إلى موضع الصعوبة وسببها.

1. 1

   مجرى التنفس والعلامات الطارئة

   إذا وُجدت صعوبة في التنفس، أو صوت تنفس حاد، أو سيلان اللعاب، أو عجز تام عن البلع، أو تورّم يكبر بسرعة داخل الفم أو في الرقبة، أو عجز عن فتح الفم، فاتصل فورًا بالرقم 112. لا تستلقِ، واجلس منحنيًا إلى الأمام أو منتصبًا. لا تقد السيارة بنفسك.

2. 2

   اللقمة العالقة

   إذا كان الشخص لا يستطيع السعال ولا الكلام ولا التنفس فهذا اختناق: اتصل بالرقم 112 وقدّم الإسعافات الأولية. وإذا كان التنفس مريحًا لكن اللقمة بقيت عالقة في الصدر والريق أيضًا لا يمر، فاذهب إلى قسم الطوارئ في اليوم نفسه.

3. 3

   فحص الفم والحلق

   في صعوبة البلع المصحوبة بالحمى والألم يفحص الطبيب اللوزتين وخلف البلعوم وقاع الفم والأسنان؛ ويبحث عن تورّم وألم عند اللمس في الرقبة. وإذا كان المصدر سنًّا فيتضح ذلك بفحص الفم والأشعة. وعند الاشتباه في عدوى عميقة في الرقبة يُجرى تصوير مقطعي.

4. 4

   القصة المرضية المفصّلة

   يكتب دليل MSD أن الطبيب يسأل منذ متى تستمر الصعوبة، وهل بدأت فجأة، وهل هي في الصلب أم السائل أم كليهما، وهل يرجع الطعام من الأنف، وهل يتسرب اللعاب أو الطعام، وهل تعلق اللقمة، وهل يحدث سعال أثناء الأكل. ويُسأل أيضًا عن ضعف العضلات وسرعة التعب والرعشة ومشكلات التوازن والكلام. دوّن هذه مسبقًا.

5. 5

   التنظير والفحوص الأخرى

   يكتب دليل MSD أنه ينبغي إجراء تنظير علوي لكل من لديه صعوبة في البلع، وأخذ عينة خلاله لالتهاب المريء التحسسي. وإذا تعذّر التنظير أو لم يُعثر على سبب يُجرى تصوير البلع بالباريوم، وإذا كان طبيعيًا أيضًا تُجرى اختبارات حركة المريء. وفي الصعوبة التي مصدرها الفم والبلعوم تُستعمل فحوص يُراقَب فيها البلع بالفيديو أو بكاميرا رفيعة.

6. 6

   العلاج الموجّه إلى السبب

   تكتب هيئة NHS أن العلاج يختلف بحسب السبب والشدة: أدوية الارتجاع، وتمارين البلع مع اختصاصي علاج النطق واللغة، والأطعمة الطرية وتعديل المشروبات بمواد التكثيف، والملاعق والأكواب الخاصة، والإجراءات التي توسّع المريء، والحقن التي ترخي العضلات، وأنبوب التغذية في الحالات الشديدة.

7. 7

   تقييم الفم والأسنان وطقم الأسنان

   لا سيما لدى المسنين، قد تصعّب الأسنان المفقودة وطقم الأسنان المتحرك وجفاف الفم تحضير اللقمة. وإضافة فحص للأسنان إلى تقييم البلع قد تكشف عاملًا قابلًا للتصحيح.

قد يأتي العرض نفسه من مواضع مختلفة جدًا. وفيما يلي أكثر المصادر شيوعًا، ولكل منها دليله الخاص.

فيما يلي القرارات الخاطئة الشائعة في هذه الصورة وثمنها.

مدة صعوبة البلع تتوقف كليًا على السبب. ويلخّص المسار أدناه السير المعتاد لأكثر الصور شيوعًا؛ وخطة طبيبك هي المقدَّمة.

1. عدوى الحلق

   تكتب هيئة NHS أن التهاب اللوزتين يزول عادة في 3–4 أيام، وتوصي بمراجعة طبيب الأسرة إذا لم تزل الأعراض خلال أسبوع. وفي هذه المدة تسهّل السوائل الوفيرة والأطعمة الطرية البلع.

2. العدوى السنّية المنشأ

   بعد علاج السن المسبّبة أو خلعها وتصريف الصديد، يتراجع التورّم وألم البلع خلال أيام. وفي العدوى العميقة في الرقبة يستمر العلاج في المستشفى.

3. الارتجاع والتضيّق

   تكتب هيئة NHS أن صعوبة البلع الناتجة عن الارتجاع قد تتحسن من تلقاء نفسها مع العلاج. وإذا وُجد تضيّق فقد يلزم إجراء توسيع بالتنظير.

4. السكتة الدماغية وأمراض الأعصاب

   علاج البلع والتغذية المعدّلة القوام وتغيير الوضعيات مسار طويل النفَس. ويعيد اختصاصي علاج النطق واللغة تقييم مدى أمان البلع على فترات منتظمة.

5. صعوبة البلع الطويلة الأمد

   تكتب هيئة NHS أن نقص الوزن وفقدان السوائل وعدوى الصدر المتكررة قد تتطور مع الوقت. ووزن نفسك بانتظام وتخطيط التغذية مع اختصاصي التغذية يقلّلان هذه المخاطر.

لا نذكر هنا أرقامًا، لأن النطاق يختلف كثيرًا بحسب موضع السبب. والبنود التي تحدد النطاق:

الحالة الطارئة

العدوى التي تهدد مجرى التنفس واللقمة العالقة تستدعي العلاج في المستشفى، وعند الحاجة الجراحة أو التنظير الطارئ.

فحوص التشخيص

التنظير العلوي وأخذ العينة، وتصوير الباريوم، واختبارات حركة المريء، ودراسات البلع، تُضاف بحسب السبب.

العلاج الطويل الأمد

في صعوبة البلع الناتجة عن أمراض الأعصاب والعضلات يمتد علاج البلع واختصاصي التغذية ومنتجات التغذية الخاصة على مدة طويلة.

علاج الفم والأسنان

إذا كان المصدر عدوى في السن فعلاج السن؛ وإذا كان للأسنان المفقودة أو طقم الأسنان غير الملائم دور فتُناقَش خطة الطقم أو الأسنان على حدة.