Oroantral fistula: diş çəkildikdən sonra ağızla sinus arasında qalan dəlik

Yuxarı çənə sinusu yanağın içində, burnun iki yanında yerləşən, hava ilə dolu boşluqdur. Onun dibi yuxarı kiçik azı və azı dişlərinin köklərinin düz üstündədir. Bəzi insanlarda köklərlə sinus arasında bir neçə millimetr sümük olur, bəzilərində isə kökün ucu sinusun içinə doğru çıxıntı yaradır. Diş illər əvvəl çəkilibsə və ya insan uzun müddət dişsiz qalıbsa, sinus aşağıya doğru genişlənə bilir və aradakı sümük daha da nazikləşir. Bu halda dişin çəkilməsi və ya kökün çıxarılması yuvanın dibində sinusa açılan pəncərə buraxa bilir.

Bu hadisə güman edildiyindən daha tez-tez baş verir. Almaniyada dörd universitetin yuxarı ağıl dişinə aid 1.057 əməliyyatı izləyən çoxmərkəzli tədqiqatda prosedurların 13%-də sinus açılıb. Bu göstərici tam gömülü dişlərdə 24%, qismən gömülü dişlərdə 10%, ağız boşluğuna tam çıxmış dişlərdə 5% olub; dəliklərin 83%-i 3 millimetrdən kiçik imiş. Sürixdə 1.562 yuxarı ağıl dişini araşdıran tədqiqatda isə ağızla sinus arasında dəlik 2,4% halda müşahidə edilib və risk yaşla və kökün sınması ilə artıb. Ankarada 98 pasiyentdən ibarət seriyada ən çox səbəbkar olan diş yuxarı ikinci böyük azı, ondan sonra isə birinci böyük azı olub.

Təzə dəliklə fistula arasındakı fərq zamanla bağlıdır. Dəlik açıq qaldıqca ağız boşluğunu örtən toxuma kənarlardan içəriyə doğru irəliləyir və kanalın daxili səthini döşəyir. Nəşrlər bu döşənmənin dəlik ən azı 48–72 saat açıq qaldıqda başladığını, orta hesabla 7–8 gündə isə formalaşmış fistula kanalının yarandığını bildirir. Kanalın içi bir dəfə örtüldükdən sonra laxta yapışacaq yer tapmır və öz-özünə bağlanma şansı nəzərəçarpacaq dərəcədə azalır. Buna görə eyni dəlik ilk gün sadə tikişlə bağlana bildiyi halda, iki həftə sonra loskut adlanan toxuma sürüşdürmə əməliyyatı tələb edə bilər.

Əlamətlər ağızdan sinusa və sinusdan buruna gedən yolu təsvir edir. Hindistan və Almaniya cərrahi icmallarında sadalananlar bunlardır: su və ya şorba içərkən mayenin burundan gəlməsi, kokteyl borusu ilə içə bilməmək və ya yanaqları şişirdə bilməmək, səsin burundan gəlirmiş kimi dəyişməsi, danışarkən fit səsi, birtərəfli burun axıntısı, ağızda pis və ya duzlu dad, burnu fınxırarkən ağız boşluğuna hava keçməsi və çəkilmə yerində ağrı. Hamısının birlikdə olması vacib deyil; çox kiçik dəlik yalnız burnu fınxırarkən hiss oluna bilər. Su içərkən mayenin burundan gəlməsi zamanı ilk günlərdə nə etməli olduğunuzu ayrıca səhifədə izah etmişik; burada diqqət dəliyin özünə, bağlama variantlarına və implant planına təsirinə yönəlib.

Dəliyin bağlanıb-bağlanmayacağını ən çox onun genişliyi müəyyən edir və nəşrlərdəki hədlər bir-birinə yaxın olsa da, eyni deyil. Bir icmal sinusda infeksiya yoxdursa, 2 millimetrdən kiçik dəliklərin laxta ilə öz-özünə sağala bildiyini, 4 millimetri aşan diametrin, 5 millimetrdən dərin yuvanın və ya diş əti kənarındakı toxuma zədəsinin isə bu şansı riskə atdığını yazır. 2025-ci il tarixli sistematik icmalda 5 millimetrdən kiçik dəliklər qanaxmanı dayandıran materiallarla, ondan böyüklər isə əməliyyatla bağlanıb. Alman icmalı 3 həftə ərzində sağalmayan fistulada əməliyyatın lazım olduğunu, 10 millimetri aşan defektlərdə isə sümük qreftinin nəzərdən keçirildiyini qeyd edir. Ölçmək pasiyentin deyil, həkimin işidir.

Gözləməyin bədəlini sinus ödəyir. Dəlik qaldıqca ağızdakı bakteriyalar birbaşa sinusa keçir. Bir cərrahi icmalda bağlanmayan böyük dəliklərdə pasiyentlərin təxminən yarısında 48 saat ərzində, onda doqquzunda isə 2 həftə ərzində sinusit inkişaf etdiyi bildirilir; Güven-in 98 pasiyentdən ibarət seriyasında da sinus infeksiyasının istənilən ölçüdə və istənilən müddətdə olan fistulada görülə bildiyi, xronikləşmənin ən aydın səbəbinin araya qoşulan sinusit olduğu yazılır. Sinus bir dəfə iltihablaşdıqda iş tək bir dəliyi bağlamaqdan çıxır: əvvəlcə sinusun təmizlənməsi, lazım gələrsə qulaq-burun-boğaz (QBB) mütəxəssisinin burnun içindən apardığı endoskopik sinus cərrahiyyəsi tələb olunur.

Vaxt seçimi uğura da təsir edir. 2024-cü il tarixli şəbəkə meta-analizinin giriş hissəsi ədəbiyyata istinadən müalicə ilk 24–48 saat ərzində başlandıqda dəliyin bağlanmasında uğurun 90–95% olduğunu, formalaşmış fistulaların ikincili bağlanmasında isə uğurun 67%-ə qədər düşə bildiyini qeyd edir. Eyni tədqiqat doqquz randomizə olunmuş tədqiqatı müqayisə edərək yanağın piy toxuması ilə bağlamanın bağlanma və təkrarlanma baxımından yanaq və damaq loskutlarından daha yaxşı nəticə verdiyini müəyyən edib; müəlliflər tədqiqatın məhdudiyyətlərini də göstərir. Daha köhnə bir sistematik icmal isə dəliyin bağlanıb-bağlanmamalı olduğunu yoxlayan heç bir randomizə olunmuş tədqiqatın olmadığını, texnikanın seçiminin hələlik cərrahın üstünlük verdiyi yanaşmadan asılı qaldığını yazır.

İmplant tərəfi bu mövzunun tez-tez diqqətdən kənarda qalan cəhətidir. Fistula bəzən diş çəkilməsindən deyil, implant cərrahiyyəsindən yaranır: sinus lift (sinusun dibinin qaldırılması) zamanı membranın cırılması, sinusa düşən implant və ya infeksiyalaşmış qreft dəlik buraxa bilir. Sinusa düşən implantların araşdırıldığı İsrail seriyasında 24 pasiyentin 11-də xroniki sinusit olub və 5 pasiyentdə implant burnun içindən çıxarılarkən ağız tərəfdən fistula da bağlanıb. Əks istiqamətdə isə sümüklə aparılan bağlamaların gələcəkdə bu nahiyəyə implant qoyulmasını və sinus lifti asanlaşdırdığı bildirilir. Yəni fistula implant planının əvvəlində müzakirə edilməli olan mövzudur.

Birinci siyahı dəliyin kiçik və təzə olduğunu, öz-özünə və ya sadə prosedurla bağlanma şansının yüksək olduğunu düşündürən əlamətlərdir. İkinci siyahıdakı maddələrdən biri sizə uyğun gəlirsə, dəlik kanala çevrilmiş və ya sinus infeksiyalaşmış ola bilər; gözləməyin.

Ardıcıllıq ən təcili ehtimaldan başlayır, sonra dəliyin ölçüsünə və sinusun vəziyyətinə görə irəliləyir.

1. 1

   Əvvəlcə yayılan infeksiya istisna edilir

   Göz ətrafında şişkinlik, görmə dəyişikliyi, udma və ya nəfəs çətinliyi, yüksək qızdırma ilə sürətlə böyüyən üz şişkinliyi varsa, qiymətləndirmə təcili yardım şöbəsində aparılır; 112-yə zəng edin. Bu əlamətlər yoxdursa, dişi çəkən həkimlə və ya ağız cərrahı ilə eyni gün əlaqə saxlamaq kifayətdir.

2. 2

   Müayinə və burun üfürmə testi

   Həkim burun dəlikləriniz bağlı halda yüngülcə üfürməyinizi xahiş edir və yuvadan hava və ya qabarcıq çıxıb-çıxmadığına baxır. Bu testə Valsalva testi deyilir. Niderlanddan bildirilən bir klinik hal ön dişlərin arxasındakı təbii kanalın bu testi yanılda bildiyini göstərir; buna görə test rentgenlə birlikdə şərh edilir. Yuvanı kobud şəkildə zondlamaq kiçik dəliyi böyüdə biləcəyi üçün həkim bunu ehtiyatla edir.

3. 3

   Görüntüləmə

   Panoram rentgen sinusun dibindəki kəsilməni göstərə bilir; konusvari şüa kompüter tomoqrafiyası (KŞKT) isə sinusun içindəki membran qalınlaşmasını, düşmüş kök qırıntısını və sümük defektinin genişliyini üçölçülü göstərir. Görüntüləməyə dair nəşrlər diaqnozun yenə də müayinə ilə təsdiqlənməli olduğunu vurğulayır.

4. 4

   Kiçik və təzə dəlikdə laxtanı qorumaq

   Kiçik dəliklərdə yuvaya qanaxmanı dayandıran material qoyulub tikiş qoyula bilir. Bundan sonra təzyiq qaydaları gəlir: bir icmal 2 həftə ərzində burnu fınxırmağı və ağzı bağlı asqırmağı qadağan edir, asqırarkən və öskürərkən ağzın açıq saxlanmasını, kokteyl borusundan və siqaretdən uzaq durmağı tövsiyə edir. Antibiotikin və burun açan damcının lazım olub-olmadığına həkim qərar verir.

5. 5

   Sinus infeksiyalaşıbsa, əvvəlcə sinus

   Sinusit varkən aparılan bağlama tutmaya bilər. Buna görə əvvəlcə dərman müalicəsi və sinusun yuyulması sınanır; düzəlməyən xroniki sinusitdə qulaq-burun-boğaz mütəxəssisi burnun içindən endoskopik sinus cərrahiyyəsi apara bilər. 2025-ci il tarixli icmalda sinusitli pasiyentlərdə bu cərrahiyyənin ağızdaxili bağlama ilə birləşdirilməsinin yüksək uğur verdiyi bildirilir.

6. 6

   Cərrahi bağlama

   Kanala çevrilmiş fistulada əvvəlcə kanalın örtülmüş daxili səthi təmizlənir, sonra dəlik gərginlik olmadan, yaxşı qanla təchiz olunan toxuma ilə örtülür: yanaqdan sürüşdürülən loskut, damaqdan çevrilən loskut və ya yanağın içindəki piy toxuması. Geniş sümük defektlərində sümük və ya membran da əlavə edilir. Texnikanı dəliyin yeri, genişliyi və gələcəkdə implant nəzərdə tutulub-tutulmadığı müəyyən edir.

7. 7

   Sağalmanın yoxlanması və implant planı

   Bağlanma kontrol müayinələrində və lazım gələrsə təkrar görüntüləmə ilə təsdiqlənir. Gələcəkdə bu nahiyəyə implant düşünülürsə, sinusun təmiz olduğu və bağlamanın möhkəm sağaldığı görülmədən cərrahiyyə planlaşdırılmır.

Yeganə düzgün texnika yoxdur. Seçimi dəliyin genişliyi, yeri, sinusun vəziyyəti və gələcəkdə bu nahiyəyə implant və ya protez qoyulub-qoyulmayacağı müəyyən edir.

Aşağıdakılar bu mənzərədə tez-tez rast gəlinən yanlış qərarlar və onların bədəlidir. Hansı həkimə getməyinizdən asılı olmayaraq düzgün sualları verə bilməyiniz üçün yazırıq.

Müddətlər dəliyin ölçüsünə, sinusun vəziyyətinə və texnikaya görə dəyişir. Aşağıdakı ardıcıllıq nəşrlərdə təsvir edilən adi gedişdir; cərrahınızın verdiyi göstərişlər üstündür.

1. İlk günlər

   Şişkinlik və yüngül burun qanaxması ola bilər. Yumşaq qidalar və mayelər əməliyyat olunmayan tərəfdən qəbul edilir. Burnu fınxırmamaq, ağzı açıq asqırmaq, kokteyl borusundan və siqaretdən istifadə etməmək bu dövrün əsas qaydalarıdır.

2. İlk 2 həftə

   Bir icmal təzyiq qadağalarının 2 həftə davam etdiyini yazır. Həkiminizin verdiyi antibiotik və burun damcısı bu dövrdə istifadə olunur; tikişlər kontrol müayinəsində qiymətləndirilir.

3. İlk ay

   Kontrol müayinəsində mayenin burundan gəlib-gəlmədiyi və yuvada dəlik qalıb-qalmadığı yoxlanılır. Yanaq loskutu istifadə edilibsə, yanaq şırımı bu dövrdə hələ dayaz ola bilər.

4. 1–2 ay

   Yanaq şırımı əksər pasiyentlərdə 4–8 həftə ərzində əvvəlki vəziyyətinə qayıdır, lakin bəzi pasiyentlərdə daimi olaraq dayaz qala bilir. Bu dövrdə çıxan protezin oturuşu yenidən qiymətləndirilə bilər.

5. İmplant planı

   Bu nahiyəyə implant və ya sinus lift düşünülürsə, vaxt bağlamanın möhkəm sağalmasından və sinusun təmiz olduğunun tomoqrafiya ilə görülməsindən asılıdır. Dəqiq müddəti cərrahınız müəyyən edir.

Burada rəqəm vermirik, çünki həcm dəliyin nə vaxt aşkar edildiyindən və sinusun vəziyyətindən asılı olaraq çox dəyişir. Həcmi müəyyən edən maddələr:

Aşkar edilmə vaxtı

Diş çəkilərkən və ya ilk gün aşkar edilən dəlik çox vaxt eyni seansda sadə prosedurla bağlanır; formalaşmış fistula ayrıca əməliyyat tələb edir.

Sinusun vəziyyəti

Sinusit varsa, dərman müalicəsi, lazım gələrsə qulaq-burun-boğaz mütəxəssisinin endoskopik sinus cərrahiyyəsi həcmə əlavə olunur.

Bağlama texnikası

Yumşaq toxuma loskutunun, yanağın piy toxumasının və ya sümük və membranın istifadəsi prosedurun müddətini və materialını dəyişir.

Görüntüləmə

Konusvari şüa tomoqrafiyası defektin genişliyini və sinusun vəziyyətini göstərmək üçün tez-tez tələb olunur.

Gələcəkdə aparılacaq diş müalicəsi

Bu nahiyəyə implant və ya protez qoyulacaqsa, planın bağlama ilə birlikdə müzakirə edilməsi sonradan əlavə prosedur ehtiyacını azalda bilər.