Cara caída de un lado: ¿ictus, parálisis facial o relación con un tratamiento dental?

La orden que mueve los músculos de la cara se transmite en dos etapas. La orden nace en el cerebro, y el nervio facial, que sale del tronco del encéfalo, la lleva hasta los músculos de la cara pasando por el interior del oído. Un problema en cualquier punto de este recorrido puede hacer que la cara se caiga. La forma más frecuente y más peligrosa del problema en el cerebro es el ictus, es decir, la interrupción de la sangre que llega al cerebro por la obstrucción de un vaso o por una hemorragia. La forma más frecuente del problema en el nervio es la parálisis de Bell. El NHS resume los síntomas principales del ictus con la sigla FAST: un lado de la cara caído y dificultad para sonreír, no poder levantar un brazo y mantenerlo arriba por debilidad o adormecimiento, el habla arrastrada o confusa y, si aparece cualquiera de ellos, pedir ayuda enseguida.

Lo primero que miran los médicos para distinguir las dos situaciones es la frente. MSD Manuals explica el motivo así: los músculos de la frente reciben órdenes de las dos mitades del cerebro, mientras que la mitad inferior de la cara solo las recibe del lado contrario. Por eso un ictus en el cerebro suele hacer caer la parte inferior de la cara; la persona puede arrugar la frente, fruncir el ceño y cerrar los ojos con fuerza. En cambio, cuando se daña el propio nervio facial, esa mitad de la cara queda afectada por completo: la frente no se arruga, el ojo no parpadea y la boca se desvía hacia un lado.

Esta regla no debe usarse en casa para descartar un ictus. Un ictus pequeño en una zona concreta del tronco del encéfalo, por estar cerca del punto de salida del nervio, puede paralizar toda la mitad de la cara, incluida la frente, exactamente igual que una parálisis de Bell. En un caso publicado en BMJ Case Reports, una mujer de 66 años con diabetes y tensión alta acudió con dolor de cabeza, mareo, náuseas y vómitos de 3 días de evolución y parálisis completa de media cara; aunque el cuadro se parecía a una parálisis de Bell, la resonancia magnética mostró un pequeño ictus en el tronco del encéfalo. Los autores insisten en que una parálisis facial aislada no siempre debe atribuirse a la parálisis de Bell.

En los servicios de urgencias esta distinción suele hacerse bien, pero el margen de error no es cero. En un estudio de California que siguió a 43.979 adultos dados de alta de urgencias con diagnóstico de parálisis de Bell entre 2005 y 2011, el 0,8 % recibió otro diagnóstico en los 90 días siguientes, y el 39,9 % de estos apareció en los 7 primeros días. El 85,4 % de los diagnósticos posteriores fueron ictus, herpes zóster, una enfermedad de los nervios llamada síndrome de Guillain Barré e infección del oído medio. La probabilidad aumentó algo con la edad y en las personas con diabetes. Por eso es importante que quien recibe el diagnóstico de parálisis de Bell vuelva a consultar si aparece un síntoma nuevo.

La parálisis de Bell tiene una evolución propia. MSD Manuals indica que el dolor detrás de la oreja suele preceder a la parálisis, que la debilidad se desarrolla en horas y que suele alcanzar su punto más intenso en 48–72 horas. La persona puede notar adormecimiento o pesadez en la cara, pero el sentido del tacto resulta normal en la exploración. El NHS añade babeo, boca seca, pérdida del gusto, ojo seco o lloroso y que el ojo del lado afectado no se cierre. MSD recoge pruebas que indican que detrás de este cuadro, antes considerado una parálisis de causa desconocida, suele estar la inflamación que provoca en el nervio el virus del herpes labial y, en segundo lugar, el virus del herpes zóster. Añade también que solo alrededor de la mitad de las parálisis del nervio facial son parálisis sin causa identificada.

El tiempo también importa en la parálisis de Bell. El NHS indica que el tratamiento es más eficaz cuando empieza en las primeras 72 horas y que, por eso, quien sospecha una parálisis de Bell debe pedir una cita urgente. El tratamiento consiste en una pauta de 10 días de cortisona (corticoides), a veces con un antiviral añadido, y en gotas, pomada y una cinta que mantiene el ojo cerrado por la noche para protegerlo. La revisión de la evidencia publicada en la revista de la Academia Americana de Médicos de Familia señala que la cortisona es el tratamiento de primera línea, que el antiviral no se recomienda solo porque por sí mismo no es eficaz y que, en la parálisis de Bell típica, más de dos tercios de los pacientes se recuperan del todo de forma espontánea.

La relación con el tratamiento dental aparece de dos formas distintas. La primera es que el anestésico de la inyección de bloqueo nervioso que se pone para dormir los dientes inferiores llegue por error al nervio facial, que atraviesa la glándula salival situada delante de la oreja. En ese caso, la cara se cae en el lado de la inyección, al mismo tiempo que el adormecimiento, y el ojo no puede parpadear. Un caso publicado en BMJ Case Reports describe este efecto secundario como raro pero conocido, de evolución pasajera, y señala que hay que proteger el ojo hasta que vuelva el reflejo del parpadeo. En un caso comunicado desde Italia, la parálisis empezó 1 hora y 40 minutos después de la inyección y duró poco. La segunda forma es una parálisis parecida a la de Bell que empieza días después del tratamiento dental.

Hay dos estudios que analizan esta segunda forma. En la revisión retrospectiva de investigadores de Harvard y Hamburgo, en 16 de 2.471 pacientes con parálisis facial (0,7 %) la parálisis empezó en los 30 días siguientes a un procedimiento dental en el mismo lado; de media, comenzó 3,9 días después del procedimiento, 14 pacientes tenían una parálisis de Bell y 2 un síndrome de Ramsay Hunt, la forma del herpes zóster que afecta a la zona del oído, y en la mitad quedó una parálisis parcial permanente. En un estudio de Corea, en 11 de 924 pacientes (1,2 %) la parálisis empezó de media 3,2 días (entre 1 y 11 días) después del procedimiento dental, y los hallazgos de la resonancia magnética se parecían a los de la parálisis de Bell. Los autores sospechan que el virus se reactiva. Los dos estudios son retrospectivos y con grupos pequeños; no demuestran que el procedimiento dental cause la parálisis, solo muestran esta relación en el tiempo.

También existe el error en sentido contrario: una parálisis facial puede confundirse con una hinchazón de origen dental. En un caso publicado en Dental Update, la debilidad facial de un lado en una niña de 6 años se atribuyó primero a una hinchazón de la cara por sus dientes cariados, y el diagnóstico de parálisis de Bell llegó con retraso. La hinchazón llena la cara y puede tirar de la comisura de la boca, pero no elimina el movimiento de los músculos de la cara. Una hinchazón que se extiende al párpado y cierra el ojo es, en cambio, otro signo de urgencia. Puede consultar las señales de urgencia de la hinchazón de origen dental en nuestra página dedicada; aquí el tema es la pérdida del movimiento de los músculos.

Ninguna de las dos listas sirve para hacer un diagnóstico en casa, sino para aclarar lo que va a contar al médico. Ante cualquier caída de inicio repentino, primero se llama al 112. La primera lista recoge las señales que, una vez descartado el ictus, hacen pensar que el cuadro corresponde al nervio facial; si aparece un punto de la segunda lista, no espere.

El orden empieza a propósito por la posibilidad más peligrosa. Una vez descartado el ictus, se habla de la causa y del tratamiento de la parálisis del nervio.

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   Comprobación FAST y 112

   Mírese al espejo y sonría, o pida a quien esté con usted que sonría. Intente levantar los dos brazos hacia delante y mantenerlos arriba. Diga una frase sencilla. Si nota la cara caída, un brazo que cae o el habla alterada, llame enseguida al 112. Anote la hora en que empezaron los síntomas; si lo notó al despertar, diga la última hora en que estaba normal. No conduzca usted mismo.

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   Aunque los síntomas hayan pasado, el mismo camino

   Aunque la caída y los demás síntomas hayan desaparecido en poco tiempo, el NHS recomienda que toda persona que haya tenido un síntoma de ictus en las últimas 24 horas pida ayuda enseguida. En esta situación, quedarse tranquilo y esperar a la mañana es una decisión equivocada.

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   Exploración en urgencias y, si hace falta, pruebas de imagen

   El médico comprueba la frente, el párpado, la boca, la fuerza de brazos y piernas, el habla, la vista y el equilibrio. Si existe la posibilidad de un ictus, se hace un TAC o una resonancia magnética del cerebro. MSD indica que se recomienda la resonancia magnética si hay otros signos del sistema nervioso o si la parálisis empezó despacio.

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   Diagnóstico de parálisis de Bell y búsqueda de la causa

   La parálisis de Bell típica se diagnostica con la exploración; la Academia Americana de Médicos de Familia indica que para el diagnóstico no hacen falta análisis ni pruebas de imagen. Cuando se sospecha otra causa, se piden pruebas de diabetes, enfermedad de Lyme o sarcoidosis; la exploración del oído se hace para descartar una infección del oído medio y el herpes zóster.

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   Medicación en las primeras 72 horas

   En la parálisis de Bell, el médico suele empezar con cortisona y en algunos casos añade un antiviral. El NHS y MSD indican que el tratamiento es más eficaz cuando empieza en los 3 primeros días. El medicamento y la duración los decide su médico; no empiece por su cuenta con medicamentos antiguos que tenga en casa.

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   Protección del ojo

   Si el ojo no se cierra, la capa transparente puede secarse y dañarse. El NHS recomienda gotas y pomada durante el día y, por la noche, una cinta quirúrgica que mantenga el ojo cerrado. Si aparece dolor, enrojecimiento o visión borrosa en el ojo, acuda ese mismo día al oftalmólogo.

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   Si empezó después de un tratamiento dental, qué contar al médico

   Qué procedimiento se hizo y en qué diente, qué día, en qué lado se puso la inyección; si la caída empezó justo después de la inyección o días después; si el adormecimiento ha pasado; si hay ampollas en el oído o en la boca, fiebre o hinchazón en la cara. Estos datos facilitan distinguir el efecto pasajero de la inyección, la parálisis de Bell y una infección.

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   Seguimiento

   El NHS recomienda volver al médico si los síntomas no empiezan a mejorar en 3 semanas. Si la recuperación es lenta, el médico puede pedir un estudio de conducción nerviosa y una electromiografía; MSD indica que estas pruebas ayudan a predecir la probabilidad de recuperación.

El ictus y la parálisis de Bell son las dos causas más frecuentes, pero no las únicas. MSD Manuals indica que la parálisis del nervio facial se considera hoy un cuadro con su propio diagnóstico diferencial.

Estas son las decisiones equivocadas que se ven con frecuencia en este cuadro y lo que cuestan.

La secuencia siguiente corresponde a una persona en la que se ha descartado un ictus y se ha diagnosticado una parálisis de Bell. Los plazos varían de una persona a otra; el plan de seguimiento que le dé su médico tiene prioridad.

1. Las primeras horas y los 3 primeros días

   La parálisis aumenta en horas y, según MSD, suele alcanzar su punto más intenso en 48–72 horas. La medicación empieza en este periodo; el cuidado del ojo es necesario desde el primer día.

2. Las primeras semanas

   Es frecuente que la comida se quede en la mejilla al comer, que los líquidos se escapen por la comisura de la boca y que algunos sonidos cuesten al hablar. Los alimentos blandos, los bocados pequeños y limpiar el espacio entre la mejilla y la encía después de comer le facilitarán las cosas.

3. Semana 3

   El NHS recomienda volver al médico si en este plazo no empieza la mejoría. Si hace falta, el médico puede pedir pruebas de los nervios.

4. 6 meses

   El NHS indica que la mayoría de las personas se recuperan en 6 meses y que en algunas puede tardar más. MSD señala que, si el nervio conserva algo de función, la recuperación completa suele producirse en pocos meses.

5. Secuelas permanentes

   En algunas personas puede quedar debilidad permanente en la cara, un ojo que lagrimea constantemente o un cambio del gusto. MSD indica que las fibras nerviosas pueden crecer en la dirección equivocada y provocar movimientos asociados involuntarios, como que la comisura de la boca se mueva al parpadear, o que el ojo lagrimee al comer. La Academia Americana de Médicos de Familia señala que en la parálisis grave la fisioterapia puede ser útil.

Aquí no damos cifras, porque el alcance varía mucho según la causa de la caída y la gravedad de la parálisis. Las partidas que determinan el alcance:

Valoración urgente y pruebas de imagen

Si existe la posibilidad de un ictus, hacen falta un TAC o una resonancia magnética del cerebro y observación en urgencias.

Búsqueda de la causa

En la parálisis de Bell típica no hacen falta pruebas, pero cuando se sospecha otra causa se añaden análisis de sangre, imagen de los pulmones y exploración del oído.

Seguimiento del ojo

Si el ojo no se cierra, las gotas, la pomada y, cuando hace falta, las revisiones del oftalmólogo pasan a formar parte del proceso.

Rapidez de la recuperación

En una recuperación lenta o en una parálisis grave pueden ser necesarios pruebas de los nervios, fisioterapia y un seguimiento prolongado.