اپیکواکتومی (جراحی نوک ریشه): برای چه کسی انجام می‌شود و چقدر موفق است؟

هدف عصب‌کشی این است که باکتری درون دندان پاک شود و کانال به‌صورت نفوذناپذیر پر شود. وقتی درمان جواب نمی‌دهد، التهاب در استخوان اطراف نوک ریشه (پریودنتیت اپیکال) ادامه پیدا می‌کند: دندان هنگام گاز گرفتن درد می‌کند، روی لثه تاولی ترشح‌دار پیدا می‌شود یا ناحیه تیره نوک ریشه در عکس رادیولوژی کوچک نمی‌شود. انجمن اندودنتیست‌های آمریکا (AAE) در این حالت دو راه را توصیف می‌کند: باز کردن دوباره کانال از بالا و پاک کردن آن (درمان مجدد ریشه) یا رسیدن مستقیم به نوک ریشه از راه لثه (اپیکواکتومی).

در نشریه AAE برای دندان‌پزشکان، موقعیت‌هایی که جراحی نوک ریشه در آن‌ها برجسته می‌شود چنین برشمرده شده‌اند: ادامه ضایعه نوک ریشه با وجود عصب‌کشی درست؛ وجود پست بزرگ و روکش کامل‌شده در دندان، به‌ویژه در دندان‌های جلوی بالا؛ کانال‌های آهکی‌شده (کلسیفیه) که از بالا باز نمی‌شوند؛ ابزاری که در نیمه انتهایی ریشه شکسته و مانده است؛ بیرون زدن پرکردگی کانال از نوک ریشه؛ خمیدگی‌های تند ریشه که از بالا نمی‌توان به آن‌ها رسید؛ و جراحی نوک ریشه قبلی که با روش قدیمی انجام شده و جواب نداده است.

نقطه مشترک این موقعیت‌ها این است: باز کردن دوباره کانال از بالا یا به منشأ مشکل نمی‌رسد یا خطر آسیب به دندان دارد. برای نمونه AAE می‌نویسد هنگام تلاش برای بیرون آوردن ابزار شکسته از بالا ممکن است بافت عاجی که ریشه را نگه می‌دارد ساییده شود و این خطر ترک طولی ترمیم‌نشدنی ریشه را بیشتر می‌کند. AAE دندان‌هایی را که پست بزرگ و روکش کامل‌شده دارند هم در میان موقعیت‌هایی می‌شمارد که جراحی در آن‌ها برجسته می‌شود. جراحی نوک ریشه در این موقعیت‌ها با باقی گذاشتن روکش و پست، مستقیماً به جایی که مشکل در آن است می‌رسد.

جراحی نوک ریشه امروزی با جراحی‌ای که به روش قدیمی انجام می‌شد فرق دارد. در روش قدیمی پنجره بزرگی در استخوان باز می‌شد، نوک ریشه به‌صورت مورب بریده می‌شد و در نوک ریشه آمالگام گذاشته می‌شد. در روش امروزی (میکروسرجری اندودنتیک) کار زیر میکروسکوپ و از راه پنجره استخوانی کوچکی به قطر حدود ۳ تا ۴ میلی‌متر انجام می‌شود؛ ۳ میلی‌متر انتهایی ریشه بریده می‌شود و انتهای کانال با سرهای اولتراسونیک تا عمق ۳ میلی‌متر آماده و با ماده‌ای زیست‌سازگار (بیشتر MTA) پر می‌شود. AAE نقل می‌کند که بریدن ۳ میلی‌متر از نوک ریشه ۹۸ درصد انشعاب‌های نوک ریشه و ۹۳ درصد کانال‌های جانبی را از میان برمی‌دارد.

این تفاوت فنی مستقیماً در موفقیت بازتاب دارد. در یک متاآنالیز سال ۲۰۱۰، میزان موفقیت ترکیبی جراحی‌های نوک ریشه به روش قدیمی ۵۹ درصد و در میکروسرجری ۹۴ درصد بود. در متاآنالیز تازه‌تری در سال ۲۰۱۳، موفقیت با روش امروزی پس از ۱ سال ۸۹ درصد بود؛ استفاده از میکروسکوپ یا اندوسکوپ در مقایسه با عینک‌های بزرگ‌نما و MTA در مقایسه با دیگر مواد پرکردگی نوک ریشه با نتیجه بهتری همراه بود. به همین دلیل پرسیدن از دندان‌پزشک که آیا کار را با میکروسکوپ انجام می‌دهد و چه ماده‌ای در نوک ریشه می‌گذارد، پرسشی معنادار است.

تصویر بلندمدت محتاطانه‌تر است. در پژوهشی در سوئیس که ۱۹۱ دندان را پیگیری کرد، میزان بهبود در ۱ سال ۸۳٫۸ درصد بود و در ۵ سال به ۷۵٫۹ درصد رسید؛ یعنی بخشی از موفقیت با گذشت زمان از دست رفت. در همین پژوهش دو عامل برجسته شد: سطح استخوان کناره‌های دندان (اگر تحلیل استخوان از ۳ میلی‌متر گذشته بود، بهبود به ۵۲٫۹ درصد کاهش یافت) و ماده پرکردگی نوک ریشه (با MTA ۸۶٫۴ درصد، با SuperEBA ۶۷٫۳ درصد). در یک کوهورت ۳۰۹ دندانی در کره جنوبی که ۱۰ تا ۱۷٫۵ سال پیگیری شد، ۸۰٫۵ درصد دندان‌ها پس از ۱۰ سال در دهان بودند، اما نسبت دندان‌هایی که معیار موفقیت کامل را داشتند ۶۳٫۴ درصد بود.

در پژوهش کره، عواملی که نتیجه بلندمدت را تعیین می‌کردند نوع دندان، لقی آن، اندازه ضایعه پیش از جراحی، نسبت طول روکش به ریشه و وجود روکش کامل روی دندان در دوره پیگیری بودند. یک مرور سال ۲۰۲۰ هم سیگار، جا و نوع دندان، نقص‌های عاج مانند ترک ریشه، سطح استخوان میان دندان‌ها و ماده پرکردگی نوک ریشه را عوامل مؤثر بر نتیجه برشمرد. پس از جراحی، به دلیل کوتاه شدن ریشه، تعادل نسبت روکش به ریشه در دندان‌هایی که پشتیبانی استخوانی‌شان از قبل کم شده اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند.

در مقایسه با درمان مجدد شواهد محدود است. مرور Cochrane سال ۲۰۱۶ می‌نویسد که دو روش از نظر بهبود در پیگیری‌های ۱، ۴ و ۱۰ ساله برتری آشکاری بر هم ندارند، اما شواهد کیفیت بسیار پایینی دارد. در همین مرور، در گروه جراحی‌شده کسانی که در هفته اول درد گزارش کردند به‌طور چشمگیری بیشتر بودند. شاهدی یافت نشد که آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه عفونت پس از جراحی را کم کند.

تفکیک زیر پس از معاینه بالینی، عکس رادیولوژی و اغلب توموگرافی سه‌بعدی روشن می‌شود. موقعیت‌های فهرست دوم نشان نمی‌دهند که دندان حتماً از دست می‌رود، نشان می‌دهند که انتظار از جراحی پایین می‌آید.

مراحل زیر روند کلی جراحی نوک ریشه امروزی با میکروسکوپ است. جزئیات بسته به جای دندان و روش دندان‌پزشک تغییر می‌کند.

1. 1

   برنامه‌ریزی و تصویربرداری

   دندان‌پزشک کیفیت عصب‌کشی دندان، اندازه ضایعه نوک ریشه، سطح استخوان و ساختارهای نزدیک را بررسی می‌کند. در فک پایین عصب فک و محل خروج عصبی که به لب حس می‌دهد و در فک بالا سینوس ممکن است به نوک ریشه‌ها نزدیک باشند؛ به همین دلیل اغلب توموگرافی سه‌بعدی خواسته می‌شود.

2. 2

   بی‌حسی و کنار زدن لثه

   کار با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود. لثه با برشی کوچک کنار زده می‌شود تا استخوان روی نوک ریشه نمایان شود. بر اساس مرور Cochrane، نوع برش لثه ممکن است بر حفظ مثلث لثه میان دندان‌ها (پاپیلا) اثر بگذارد.

3. 3

   پنجره استخوانی و پاک کردن بافت ملتهب

   در استخوان روی نوک ریشه پنجره کوچکی به قطر حدود ۳ تا ۴ میلی‌متر باز می‌شود. بافت ملتهبی که نوک ریشه را احاطه کرده پاک می‌شود؛ در صورت نیاز برای بررسی به پاتولوژی فرستاده می‌شود.

4. 4

   بریدن و بررسی نوک ریشه

   ۳ میلی‌متر انتهایی ریشه صاف یا با شیب بسیار کم بریده می‌شود. سطح بریده‌شده ریشه با میکروسکوپ بررسی می‌شود؛ کانال از قلم افتاده، اتصال میان کانال‌ها یا ترک ممکن است در اینجا دیده شود.

5. 5

   آماده کردن و پر کردن نوک ریشه

   انتهای کانال با سرهای اولتراسونیک تا عمق حدود ۳ میلی‌متر آماده و با ماده‌ای زیست‌سازگار، بیشتر MTA، پر می‌شود. در یکی از پژوهش‌های مرور Cochrane، گذاشتن MTA در نوک ریشه در مقایسه با فقط اصلاح پرکردگی قدیمی کانال، با بهبود بهتر در ۱ سال همراه بود.

6. 6

   بخیه و کنترل

   لثه سر جایش برگردانده و با بخیه‌های ظریف بسته می‌شود. دندان‌پزشک زمان کشیدن بخیه‌ها و برنامه عکس‌های رادیولوژی کنترل را اعلام می‌کند. بهبود استخوان ماه‌ها طول می‌کشد و نتیجه با عکس رادیولوژی کنترل ارزیابی می‌شود.

در دندانی که عصب‌کشی‌اش جواب نداده، گزینه‌ها معمولاً درمان مجدد، جراحی نوک ریشه و کشیدن دندان است. اینکه کدام اول امتحان شود را ساختار دندان و پشتیبانی استخوانی تعیین می‌کند.

جراحی نوک ریشه جراحی کوچکی است، اما مانند هر جراحی خطرهایی دارد. صحبت از پیش درباره موارد زیر با دندان‌پزشکتان به کارتان می‌آید.

بهبود دو لایه دارد: لثه و بافت نرم ظرف چند روز جمع‌وجور می‌شوند، اما بهبود استخوان نوک ریشه ماه‌ها طول می‌کشد. دستورهای مراقبتی دندان‌پزشکتان اولویت دارد.

1. روزهای اول

   ممکن است درد، تورم و گاهی کبودی باشد؛ در داده‌های Cochrane درد هفته اول در جراحی بیشتر از درمان مجدد است. از مسکنی که دندان‌پزشکتان توصیه می‌کند استفاده کنید، روز اول از بیرون روی ناحیه سرما بگذارید و به بخیه‌ها با زبان یا انگشت فشار نیاورید.

2. هفته اول

   خوراکی‌های نرم را ترجیح دهید، سعی کنید با سمت جراحی نجوید و ناحیه را همان‌طور که دندان‌پزشکتان توضیح داده با ملایمت تمیز کنید. بخیه‌ها در این دوره یا در تاریخی که دندان‌پزشکتان اعلام کرده کشیده می‌شوند.

3. ماه‌های اول

   حفره استخوانی نوک ریشه آرام‌آرام پر می‌شود. حتی اگر دندان در این دوره راحت باشد، نشانه واقعی بهبود عکس رادیولوژی کنترل است.

4. ۱ سال و پس از آن

   بیشتر پژوهش‌ها نتیجه را نخستین بار در ۱ سال ارزیابی می‌کنند؛ پژوهش سوئیس نشان داد که در ۵ سال برخی دندان‌ها دوباره به گروه بهبودنیافته رفتند. معاینه‌های کنترل را با فاصله‌ای که دندان‌پزشکتان توصیه می‌کند ادامه دهید و مراقب باشید روی دندان روکشی سالم باشد.

در اینجا عددی نمی‌دهیم، چون دامنه کار بسته به جای دندان و دشواری جراحی بسیار تغییر می‌کند. اقلامی که قیمت را تعیین می‌کنند این‌هاست:

جای دندان و تعداد ریشه

رسیدن به یک دندان جلوی تک‌ریشه بسیار آسان‌تر از رسیدن به دندان آسیاب چندریشه‌ای است که نزدیک سینوس یا عصب است.

تصویربرداری

اینکه توموگرافی سه‌بعدی لازم باشد یا نه بر جمع کل اثر دارد.

روش و ماده

استفاده از میکروسکوپ و ماده پرکردگی نوک ریشه (برای نمونه MTA) اقلامی هستند که هم با موفقیت و هم با هزینه ارتباط دارند.

پیوند استخوان یا کارهای اضافه

اگر در ضایعه بزرگ لازم باشد در حفره استخوانی پیوند یا غشا گذاشته شود، دامنه کار گسترده‌تر می‌شود.

قدم بعدی در صورت شکست

اگر جراحی جواب ندهد، ممکن است کشیدن دندان و ایمپلنت یا بریج به‌جایش مطرح شود؛ تصمیم را با در نظر گرفتن این احتمال بگیرید.