سوراخ شدن ریشه در عصب‌کشی (پرفوراسیون): آیا دندان نجات پیدا می‌کند؟

درون ریشه دندان کانال‌های باریکی هست که بافت عصب و رگ دندان در آن‌هاست. در عصب‌کشی این کانال‌ها با ابزارهای ظریف پاک و گشاد می‌شوند؛ اگر قرار باشد روی دندان عصب‌کشی‌شده روکش ساخته شود، گاهی بخشی از کانال برای پست (میله درون ریشه) جداگانه تراش داده می‌شود. اگر در این میان ابزار از مسیر کانال خارج شود و دیواره ریشه را سوراخ کند، میان کانال و بافت همبند و استخوان اطراف ریشه راهی باز می‌شود. به این پرفوراسیون می‌گویند. یک مرور سال ۲۰۲۲ می‌نویسد پرفوراسیون‌ها ممکن است در اثر روندهای بیماری (پوسیدگی، تحلیل ریشه) یا در نتیجه درمان ایجاد شوند.

خطر اصلی پرفوراسیون عفونت است. بر اساس طبقه‌بندی Fuss و Trope در سال ۱۹۹۶، پرفوراسیون‌ها از عوارض شایع عصب‌کشی یا آماده‌سازی پست بودند و بیشتر وقت‌ها به کشیدن دندان می‌انجامیدند؛ درمان موفق اساساً به بستن فوری سوراخ و پیشگیری از عفونت بستگی دارد. همان مقاله سه عامل مهم تعیین‌کننده نتیجه را برمی‌شمارد: پرفوراسیون کی ایجاد شده و در چه مدتی بسته شده، اندازه آن و جای آن.

عامل زمان این‌گونه کار می‌کند: سوراخی که هنگام درمان دیده شود و در همان جلسه در شرایط تمیز بسته شود، به باکتری فرصت جای‌گیری نمی‌دهد. اما در سوراخی که ماه‌ها باز بماند، در استخوان اطراف التهاب و تحلیل شروع می‌شود. عامل اندازه: بستن نفوذناپذیر سوراخی کوچک آسان‌تر از بستن پارگی‌ای گسترده است. عامل جا: انتظار می‌رود سوراخی که در میانه ریشه یا نزدیک نوک آن و درون استخوان است، سیر بهتری از سوراخی داشته باشد که نزدیک خط لثه است و خطر باز شدن به محیط دهان از راه پاکت لثه را دارد. این پیش‌بینی طبقه‌بندی Fuss و Trope است؛ در داده‌های سنجیده‌شده روشن‌ترین تفاوت در دندان‌هایی دیده شد که سوراخشان با محیط دهان ارتباط داشت، و در پژوهش Heidelberg نتیجه ترمیم با MTA بسته به جای سوراخ به‌طور معناداری تغییر نکرد. سوراخ‌هایی که در دندان‌های آسیاب به ناحیه میان ریشه‌ها (فورکیشن) باز می‌شوند هم از این نظر حساس‌اند.

در گذشته پرفوراسیون‌ها با موادی مانند آمالگام بسته می‌شدند و نتایج پیش‌بینی‌پذیر نبود. مرور سال ۲۰۲۲ می‌نویسد MTA (مینرال تری‌اکسید اگریگیت) و دیگر سمان‌های کلسیم سیلیکات محیطی مناسب برای بازسازی بافت فراهم می‌کنند و با موفقیت در ترمیم پرفوراسیون به کار رفته‌اند، در حالی که شواهد پشتیبان بسیاری از مواد تازه‌ای که به بازار آمده‌اند هنوز اندک است.

جامع‌ترین داده درباره میزان موفقیت از یک متاآنالیز سال ۲۰۱۵ می‌آید. در این مرور که ۱۷ پژوهش منتشرشده میان ۱۹۵۰ و ۲۰۱۴ را بررسی کرد، میزان موفقیت ترکیبی در پرفوراسیون‌هایی که بدون جراحی (از درون دندان) ترمیم شده بودند ۷۲٫۵ درصد یافت شد. در پژوهش‌هایی که از MTA استفاده کرده بودند این میزان به ۸۰٫۹ درصد می‌رسید، اما این تفاوت از نظر آماری معنادار نبود. وجود ناحیه التهابی در اطراف پرفوراسیون پیش از درمان شانس موفقیت را پایین می‌آورد؛ دندان‌های فک بالا به‌طور چشمگیری نتیجه بهتری از دندان‌های فک پایین داشتند.

پژوهش‌های تک‌مرکزی تصویر مشابهی ترسیم می‌کنند. در پژوهشی در دانشگاه Heidelberg آلمان که ۶۴ پرفوراسیون ترمیم‌شده با MTA را ۱۲ تا ۱۰۷ ماه پیگیری کرد، ۸۶ درصد دندان‌ها بهبودیافته ارزیابی شدند و نویسندگان نتیجه گرفتند که MTA، هر جای ریشه که پرفوراسیون باشد، بستن بلندمدت خوبی فراهم می‌کند. در پژوهش دیگری در مطبی که فقط درمان اندودنتیک انجام می‌دهد و ۹۰ دندان را به‌طور میانگین ۳٫۴ سال پیگیری کرد، میزان بهبود ۷۳٫۳ درصد بود. در این پژوهش دو عامل برجسته شد: وجود التهاب از پیش در اطراف سوراخ و ارتباط مستقیم سوراخ با محیط دهان؛ کمترین موفقیت در دومی دیده شد.

پرفوراسیون بر موفقیت کلی عصب‌کشی هم اثر می‌گذارد. در پژوهش آینده‌نگر مؤسسه دندان‌پزشکی Eastman در لندن، پرفوراسیونی که هنگام درمان ایجاد شده بود در میان عوامل افزایش خطر از دست رفتن دندان بود؛ وجود پرفوراسیونی که از پیش در دندان‌های درمان مجددشده ایجاد شده بود هم در همین جهت اثر داشت. نبود پرفوراسیون با بهبود نوک ریشه هم ارتباط مثبت داشت، اما این ارتباط در مرز معناداری آماری بود.

فهرست اول موقعیت‌هایی است که احتمال نتیجه خوب ترمیم را بیشتر می‌کنند. فهرست دوم موقعیت‌هایی را نشان می‌دهد که شانس موفقیت پایین می‌آید یا کشیدن دندان ممکن است واقع‌بینانه‌تر باشد. تصمیم قطعی را معاینه و تصویربرداری می‌گیرد.

ترتیب زیر روند کلی را از تشخیص پرفوراسیون تا پیگیری پس از ترمیم نشان می‌دهد. جزئیات بسته به جای سوراخ و زمان تشخیص آن تغییر می‌کند.

1. 1

   ابتدا نشانه‌های اورژانسی

   اگر مشکل در نفس کشیدن، حرف زدن یا بلعیدن، تورم صورت یا گردن که به‌سرعت بزرگ می‌شود، تورم چشم یا باز نشدن دهان دارید، با ۱۱۲ تماس بگیرید یا به اورژانس بروید. اگر تورم و تب دارید، همان روز با دندان‌پزشکتان تماس بگیرید.

2. 2

   تشخیص

   پرفوراسیون بیشتر وقت‌ها هنگام درمان با خون‌ریزی غیرمنتظره، دیدن اینکه سر ابزار از مسیر کانال منحرف شده یا با عکس رادیولوژی کنترل تشخیص داده می‌شود. پرفوراسیون‌هایی که بعداً تشخیص داده می‌شوند ممکن است با عمیق شدن پاکت لثه در یک نقطه، تاول ترشح‌دار روی لثه، حساسیت هنگام گاز گرفتن یا ناحیه‌ای تیره کنار ریشه در عکس رادیولوژی خود را نشان دهند.

3. 3

   تعیین جا و اندازه

   دندان‌پزشک ارزیابی می‌کند که سوراخ در کجای ریشه است، با پاکت لثه ارتباط دارد یا نه و اندازه‌اش چقدر است. عکس رادیولوژی ساده همیشه سوراخ را نشان نمی‌دهد؛ توموگرافی با پرتو مخروطی و میکروسکوپ در این مرحله کمک می‌کنند.

4. 4

   پاک کردن ناحیه و کنترل خون‌ریزی

   ماده ترمیمی باید روی سطحی خشک و تمیز گذاشته شود. اطراف سوراخ پاک و خون‌ریزی کنترل می‌شود؛ اگر سوراخ قدیمی باشد، بافت عفونی درون آن پاک می‌شود.

5. 5

   بستن سوراخ

   سوراخ از درون دندان، معمولاً زیر میکروسکوپ، با MTA یا سمان کلسیم سیلیکات دیگری بسته می‌شود. در نخستین پژوهش Heidelberg همه ترمیم‌ها با استفاده از میکروسکوپ انجام شد. در برخی سوراخ‌ها که از درون دندان قابل دسترسی نیستند، می‌توان از راه جراحی از لثه به سطح ریشه رسید.

6. 6

   تکمیل عصب‌کشی و ترمیم

   پس از بسته شدن سوراخ، عصب‌کشی کامل و روی دندان با پرکردگی یا روکش نفوذناپذیر بسته می‌شود. نرسیدن دوباره باکتری‌های دهان به درون دندان برای ماندگاری ترمیم هم مهم است.

7. 7

   کنترل

   در پژوهش‌ها پرفوراسیون‌های ترمیم‌شده از ۱ سال تا چند سال با معاینه بالینی و عکس رادیولوژی پیگیری شدند. دندان‌پزشکتان برای دیدن وضعیت استخوان اطراف سوراخ عکس رادیولوژی کنترل می‌خواهد.

گزینه‌ها از کم‌تهاجمی‌ترین شروع می‌شوند. اینکه کدام مناسب است را جای سوراخ، اندازه‌اش، مدتی که باز بوده و وضعیت کلی دندان تعیین می‌کند.

پرفوراسیون هم برای بیمار و هم برای دندان‌پزشک وضعیتی ناخوشایند است. اشتباه‌های زیر ممکن است بی‌دلیل شانس نجات دندان را کم کنند.

روزهای نخست پس از ترمیم شبیه پس از عصب‌کشی است. اما بهبود استخوان اطراف سوراخ زمان می‌برد و با عکس رادیولوژی کنترل پیگیری می‌شود.

1. روزهای اول

   ممکن است دندان حساس باشد و گاز گرفتن ناراحت‌کننده باشد. NHS می‌نویسد پس از عصب‌کشی ممکن است ناحیه متورم و حساس حس شود، این ظرف چند هفته بهتر می‌شود و می‌توان پاراستامول یا ایبوپروفن مصرف کرد.

2. تکمیل عصب‌کشی

   ترمیم گاهی در همان جلسه عصب‌کشی و گاهی در جلسه‌ای جداگانه انجام می‌شود. تا وقتی دندان با پرکردگی موقت بسته است، سعی کنید خوراکی سفت را با آن سمت گاز نزنید.

3. پرکردگی یا روکش

   وقتی عصب‌کشی تمام شد، روی دندان با پرکردگی یا روکش نفوذناپذیر بسته می‌شود. به تأخیر نیفتادن این مرحله از ماندگاری ترمیم محافظت می‌کند.

4. عکس‌های رادیولوژی کنترل

   دندان‌پزشکتان برای دیدن وضعیت استخوان اطراف سوراخ در فاصله‌های مشخص عکس رادیولوژی می‌خواهد. در پژوهش‌ها نتایج میان ۱ سال تا چند سال ارزیابی شدند.

در اینجا عددی نمی‌دهیم، چون دامنه کار بسته به جای سوراخ، زمان تشخیص آن و راه انتخاب‌شده بسیار تغییر می‌کند. اقلامی که قیمت را تعیین می‌کنند این‌هاست:

راه ترمیم

ترمیم از درون دندان، ترمیم جراحی، برداشتن ریشه یا کشیدن دندان و گذاشتن ایمپلنت به‌جایش کارهای بسیار متفاوتی هستند.

تصویربرداری و میکروسکوپ

توموگرافی برای تعیین جای سوراخ و انجام ترمیم زیر میکروسکوپ بر دامنه کار اثر دارد.

ماده ترمیمی

MTA و سمان‌های کلسیم سیلیکات مشابه، اقلام هزینه‌ای متفاوتی از مواد قدیمی‌اند.

جایی که پرفوراسیون رخ داده

اگر پرفوراسیون هنگام کار دندان‌پزشکی رخ داده که درمان شما را انجام می‌دهد، درباره اینکه ترمیم چگونه و توسط چه کسی انجام شود و هزینه چگونه تقسیم شود، صریح با همان دندان‌پزشک صحبت کنید.