Een tand trekken terwijl u bisfosfonaten of denosumab gebruikt: bij wie is het risico voor het kaakbot hoog?

Bot is levend weefsel dat voortdurend wordt afgebroken en opnieuw opgebouwd. Bisfosfonaten (alendronaat, risedronaat, ibandronaat, zoledroninezuur) en denosumab remmen de cellen die bot afbreken; zo gaat het botverlies langzamer en daalt het risico op een botbreuk. De American Dental Association (ADA) schrijft dat men denkt dat hetzelfde effect ook het herstel van kleine beschadigingen in de kaak vertraagt, maar dat het mechanisme niet volledig wordt begrepen. Als een tand wordt getrokken, sluit de tandkas normaal gesproken binnen enkele weken; bij een kleine groep patiënten die deze middelen gebruiken, sluit de tandkas niet en komt het bot eronder bloot te liggen.

Dit beeld heet medicatiegerelateerde osteonecrose van de kaak. MSD Manuals schrijft dat de diagnose wordt gesteld als iemand die het middel gebruikt minstens 8 weken blootliggend bot in de kaak heeft en geen bestraling van het hoofd-halsgebied heeft gehad. Het beeld kan pijnlijk of pijnloos zijn; naarmate het voortschrijdt, kan er pus uit het blootliggende bot komen, kunnen tanden los gaan zitten en kunnen er kanaaltjes ontstaan die in de mond of naar het gezicht uitmonden. MSD vermeldt dat ongeveer 75 procent van de gevallen in de onderkaak voorkomt, wat in verband wordt gebracht met de zwakkere doorbloeding van de onderkaak. Het kan ook vanzelf ontstaan, maar de meest voorkomende aanleiding is het trekken van een tand en chirurgie waarbij aan het bot wordt gekomen.

Wat de omvang van het risico in de eerste plaats bepaalt, is waarom het middel wordt gegeven. Volgens het supplement uit 2024 van het Schotse programma voor klinische effectiviteit in de tandheelkunde (SDCEP) liggen de huidige schattingen bij kankerpatiënten meestal onder 5 procent en bij osteoporosepatiënten onder 0,05 procent. Hetzelfde document vermeldt dat de schattingen bij osteoporose voor bisfosfonaten meestal onder 0,05 procent liggen, en voor denosumab bij gebruik tot 10 jaar tussen 0,04 en 0,3 procent. De ADA geeft voor osteoporosepatiënten die bisfosfonaten via de mond nemen een percentage van 0,001 tot 0,01, en voor kankerpatiënten met uitzaaiingen in het bot die bisfosfonaten via een infuus krijgen 1 tot 10 procent. De cijfers verschillen per bron, omdat de opzet van de studies en de patiëntengroepen verschillen; maar het grote verschil tussen de twee groepen is in elke bron hetzelfde.

De tweede bepalende factor zijn de duur en bijkomende omstandigheden. In het risicoschema van SDCEP valt een patiënt die bisfosfonaten voor osteoporose korter dan 5 jaar gebruikt en niet tegelijk een cortisonachtig middel (systemisch glucocorticoïd) gebruikt, in de lage risicogroep. Bisfosfonaatgebruik van meer dan 5 jaar, gelijktijdige behandeling met cortison, gebruik van het middel vanwege kanker of eerder doorgemaakte osteonecrose van de kaak brengen de patiënt in de hoge risicogroep. De risicofactoren die de ADA noemt, lijken daarop: ouder dan 65 jaar, tandvleesziekte, slechte mondhygiëne, chirurgie zoals het trekken van een tand, gebruik langer dan 2 jaar of in hoge dosis, roken, chemotherapie, cortison, het dragen van een uitneembare prothese en diabetes.

Een pauze in het middel vóór het trekken, een zogeheten drug holiday, is het onderwerp waar het vaakst naar wordt gevraagd en waar het minste bewijs voor is. De ADA schrijft dat er bij middelen tegen osteoporose niet genoeg bewijs is om een pauze of een wachttijd vóór een tandheelkundige behandeling aan te raden ter voorkoming van osteonecrose van de kaak. Een multicenterstudie in Japan bij patiënten die bisfosfonaten via de mond namen, vond geen bewijs dat een korte pauze vóór het trekken het risico verlaagt. Ook bij 51 patiënten in het Hacettepe-ziekenhuis in Ankara die vanwege kanker bisfosfonaten via een infuus kregen, was er geen significant verschil tussen wie een korte pauze nam en wie niet; de auteurs verklaren dat doordat het middel lang in het bot blijft. Ook in een Japanse studie bij patiënten die denosumab in kankerdosis kregen, bleek een korte pauze niet beschermend.

Stoppen met het middel heeft zijn eigen prijs. De folder van SDCEP voor osteoporosepatiënten zegt op de vraag of u moet stoppen duidelijk nee: het voordeel van het middel is veel groter dan het risico, en de folder raadt aan uw vragen met uw arts en uw tandarts te bespreken. Voor denosumab is het nog duidelijker: een review schrijft dat bij ongeveer 1 op de 14 patiënten die denosumab stoppen zonder daarna over te stappen op een ander botmiddel, door het terugveren van de botafbraak meer dan één wervelbreuk ontstaat, en dat ook het gemiddeld meer dan 7 maanden uitstellen van de dosis riskant is. Daarom is de timing van het middel niet de beslissing van de tandarts, maar van de arts die het middel voorschrijft.

Hoe wordt het trekken zelf dan veiliger gedaan? In de Japanse studie bij patiënten die bisfosfonaten via de mond namen, hingen het splitsen van wortels, het trekken van één tand, vergevorderd botverlies of vergevorderd loszitten en het openlaten van de wond samen met het risico; de auteurs presenteren als standaardadvies de techniek die het bot het minst belast, het afronden van scherpe botranden en het sluiten van de wond met weefsel. Ook de ADA raadt zo mogelijk een behoudende chirurgische techniek aan waarbij de wond met weefsel wordt gesloten, en een mondspoeling met chloorhexidine tot de genezing. SDCEP raadt in de lage risicogroep aan het trekken op de gewone manier te doen en geen antibiotica te geven alleen om het risico op osteonecrose van de kaak te verlagen. U moet ook weten dat het bewijs op dit punt beperkt is: de Cochrane-review uit 2022 concludeerde dat het bewijs onvoldoende is om het nut van preventieve methoden aan te tonen of te weerleggen.

De meest effectieve voorzorg is timing. MSD en SDCEP raden aan noodzakelijke mondchirurgie zo mogelijk te doen voordat met het middel wordt begonnen, hopeloze tanden zonder uitstel te trekken en de mondgezondheid op orde te brengen bij de start van het middel. SDCEP vraagt vooral dat patiënten bij wie vanwege kanker met het middel wordt begonnen, vóór de behandeling een uitgebreid tandheelkundig onderzoek krijgen. Is u een van deze middelen pas aangeraden, dan is het eerste wat u doet langsgaan bij uw tandarts.

De indeling hieronder berust op het risicoschema van de Schotse richtlijn (SDCEP) en de risicofactoren van de ADA. In welke groep u valt, beslist uw tandarts samen met uw medicijngeschiedenis.

De volgorde hieronder volgt het verloop dat de richtlijnen aanraden. Is er een snel groeiende zwelling in het gezicht, hoge koorts of moeite met slikken of ademen, dan gaat het spoedgeval voor: bel 112 of ga naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp.

1. 1

   De medicijngeschiedenis volledig in kaart brengen

   De behandelaar vraagt naar de naam van het middel, waarom het is gegeven, of het via de mond, via een infuus of met een injectie wordt toegediend, sinds wanneer het wordt gebruikt en wanneer de laatste dosis was. Ook cortison, chemotherapie en kankermiddelen die de vorming van bloedvaten remmen komen op de lijst. Een foto van uw medicijndoosjes of uw recept meenemen maakt het makkelijker.

2. 2

   De risicogroep bepalen en vastleggen

   SDCEP raadt aan de patiënt in de lage of hoge risicogroep in te delen en dat vast te leggen. Kankerpatiënt zijn, bisfosfonaatgebruik van meer dan 5 jaar, cortison en eerdere osteonecrose van de kaak zijn criteria voor een hoog risico.

3. 3

   Nagaan of de tand kan worden behouden

   In de hoge risicogroep raadt SDCEP aan alternatieven voor het trekken te onderzoeken; ook de ADA zegt dat bij een tand die te redden is een wortelkanaalbehandeling de voorkeur heeft boven chirurgie. In de lage risicogroep raadt SDCEP aan de gewone behandeling niet te veranderen.

4. 4

   Contact met de arts die het middel voorschrijft

   Komt de timing van het middel of het stoppen ermee ter sprake, dan beslist de arts die het voorschrijft. Bij osteoporose raden de richtlijnen geen pauze aan; denosumab ongepland stoppen verhoogt het risico op wervelbreuken. Bij kankerpatiënten wordt de beslissing samen met de oncoloog genomen.

5. 5

   Trekken met zo min mogelijk belasting van het bot en sluiten van de wond

   De studies en de ADA raden de techniek aan die het bot het minst belast, het afronden van scherpe botranden en zo mogelijk het sluiten van de wond met weefsel. De ADA raadt ook aan vóór en na de ingreep voorzichtig te spoelen met een chloorhexidinemondspoeling tot de tandkas is genezen.

6. 6

   Beslissing over antibiotica

   SDCEP raadt aan na het trekken geen antibiotica of antiseptica te geven alleen om het risico op osteonecrose van de kaak te verlagen, maar wel als daar een andere klinische reden voor is. Hierin verschilt de praktijk tussen landen en instellingen; vraag uw behandelaar naar de reden.

7. 7

   Acht weken de genezing volgen

   Bij een controle wordt gekeken of de tandkas dicht is. SDCEP raadt bij een tandkas die na 8 weken niet is genezen en waarbij aan osteonecrose van de kaak wordt gedacht een verwijzing naar een specialist in mondchirurgie aan.

De opties verschillen per risicogroep. In de lage risicogroep kan de gewone behandeling meestal doorgaan, terwijl in de hoge risicogroep wegen naar voren komen waarbij het bot niet wordt aangeraakt.

De angst voor osteonecrose van de kaak leidt soms tot beslissingen die meer schade doen dan de osteonecrose zelf.

Bij de meeste patiënten sluit de tandkas op de gewone manier. Het verloop hieronder laat zien waar u op moet letten; de instructies van uw behandelaar gaan voor.

1. De eerste week

   De gewone zorg na het trekken geldt. Zoals de ADA aanraadt, kan u worden gevraagd voorzichtig te spoelen met een chloorhexidinemondspoeling tot de tandkas is genezen. Volg de andere instructies van uw behandelaar op.

2. Week 2–4

   De tandkas begint zich met weefsel te sluiten. Voelt u met uw tong een hard, ruw oppervlak of komt er een vieze smaak uit de tandkas, ga dan zonder op de controle te wachten.

3. De controle in week 8

   Deze controle is cruciaal, omdat het diagnostische criterium 8 weken is. SDCEP raadt op dit punt bij een tandkas die niet is genezen en waarbij aan osteonecrose van de kaak wordt gedacht een verwijzing naar een specialist aan.

4. Daarna

   Regelmatige tandheelkundige controles en goede mondhygiëne gaan door. SDCEP raadt deze patiënten fluoridetandpasta en een fluoridemondspoeling aan, minder suikerhoudende tussendoortjes, stoppen met roken en het beperken van alcohol.

We noemen hier geen bedragen. Bij een patiënt die deze middelen gebruikt, verschilt de omvang van het trekken of het implantaat per risicogroep en per algemene toestand van de mond. Wat de omvang bepaalt:

Risicogroep

In de lage risicogroep gaat de gewone behandeling door; in de hoge risicogroep komen een beoordeling door een gespecialiseerde mondchirurg en alternatieve behandelingen ter sprake.

Afstemming tussen behandelaars

Correspondentie met de arts die het middel voorschrijft of met de oncoloog, en zo nodig een aanpassing van het medicijnplan, kunnen het traject verlengen.

Techniek van het trekken en follow-up

Het sluiten van de wond met weefsel en de controleafspraken over 8 weken horen bij de ingreep.

Als er osteonecrose van de kaak ontstaat

MSD raadt aan dat de behandeling, met beperkt schoonmaken, antibiotica en een antiseptische mondspoeling, wordt uitgevoerd door een ervaren mondchirurg; de duur en de omvang hangen af van het beeld.