Arteriitis temporalis: pijn bij de slaap en kaakpijn bij het kauwen

MSD Manuals omschrijft reuzencelarteriitis als een langdurige ontsteking van grote en middelgrote slagaders in het hoofd, de hals en het bovenste deel van de romp. Het meest typische betrokken bloedvat is de slaapslagader (arteria temporalis); dit bloedvat voorziet een deel van de hoofdhuid, de kaakspieren en de oogzenuwen van bloed. De oorzaak is onbekend. MSD schrijft dat de aandoening vaker bij vrouwen voorkomt en typisch mensen boven de 50 treft, meestal rond de 70.

Het mechanisme van de kaakpijn lijkt op de krampende pijn in het been die bij het lopen opkomt. Als het ontstoken bloedvat vernauwt, krijgen de kauwspieren in rust genoeg bloed, maar zodra ze aan het werk gaan en meer nodig hebben, schiet de bloedtoevoer tekort en doet de spier pijn. Dat heet kaakclaudicatio. MSD beschrijft dit als kaakspieren die kort na het begin van het kauwen pijn gaan doen en moe worden; het voegt eraan toe dat ook de tong bij eten of praten pijn kan doen. Ook het NHS noemt kaakpijn bij eten of praten bij de belangrijkste klachten.

De waarde van dit verschijnsel is gemeten. In een meta-analyse die 68 studies met in totaal 14.037 patiënten met een vermoeden van arteriitis temporalis samenvoegde, bleek kaakclaudicatio een van de bevindingen die het sterkst op de aandoening wijzen; een verdikte slaapslagader en een afwezige pols bij de slaap waren ook sterke bevindingen. Een bloedbezinking (BSE) die niet boven 40 mm/uur uitkwam, verlaagde de kans op de aandoening daarentegen duidelijk. De auteurs benadrukken wel dat geen enkele bevinding op zichzelf genoeg is om de diagnose te stellen of uit te sluiten.

Het echte gevaar is het oog. MSD schrijft dat er plotselinge en blijvende blindheid kan ontstaan als de bloedtoevoer naar de oogzenuw wegvalt, en dat daaraan dubbelzien of wazig zien, grote blinde vlekken of plotseling verlies van zicht in één oog dat binnen enkele minuten overgaat, vooraf kunnen gaan. In een Engels cohort van 350 patiënten bij wie de diagnose met beeldvorming of een biopsie was gesteld, had 28,9 procent klachten aan het zicht en 13,7 procent verlies van zicht in één of beide ogen, en verloren zicht kwam zelden terug. Nadat in hetzelfde centrum een snelle route voor diagnose en behandeling was opgezet, daalde het aandeel met verlies van zicht van 18,7 procent naar 11,5 procent.

Waar het de tandheelkunde raakt, is de kaak. In een casusreeks uit Duitsland, waarin de dossiers van en gesprekken met 6 patiënten met een door biopsie bevestigde diagnose werden onderzocht, hadden alle patiënten klachten in mond en gezicht; bij 5 van hen had een tandheelkundig onderzoek deel uitgemaakt van de weg naar de diagnose en bij 3 was de tandarts de eerste die werd bezocht. De tijd tot de diagnose lag tussen ongeveer 4 weken en 5 maanden. Een casusbeschrijving uit Israël schrijft ook dat arteriitis temporalis voor een kaakgewrichtsstoornis kan worden aangezien, en dat aan deze diagnose moet worden gedacht als bij een oudere patiënt kaakclaudicatio, een mondopening die door een harde weerstand wordt beperkt en pijn bij de slaap samen voorkomen.

Ook de omgekeerde verwarring bestaat: een zeer veelvoorkomende oorzaak van pijn bij de slaap zijn problemen met het kaakgewricht en de kauwspieren (TMD). In een kleine Schotse studie bij 10 patiënten die met een vermoeden van arteriitis temporalis naar een spoedpolikliniek oogheelkunde waren gestuurd, was de TMD-score duidelijk hoger bij wie aan minder dan 3 van de criteria voor arteriitis temporalis voldeed. De auteurs schrijven dat TMD een belangrijke oorzaak is van pijn bij de slaap als arteriitis temporalis onwaarschijnlijk is, en dat een verwijzing naar de tandarts dan op haar plaats kan zijn. Beide richtingen zijn dus mogelijk; het onderscheid wordt gemaakt door het geheel van de klachten en het bloedonderzoek.

De aandoening blijft niet beperkt tot hoofd en kaak. MSD schrijft dat er koorts, lusteloosheid, onbedoeld gewichtsverlies en zweten kunnen optreden, en dat de klachten in de loop van weken langzaam of plotseling kunnen beginnen; bij 40–60 procent van de patiënten zijn er ook klachten van polymyalgia rheumatica, met pijn en stijfheid in nek, schouders en heupen die ’s ochtends en ’s nachts erger zijn. Zelden valt de bloedtoevoer naar de hersenen weg en ontstaat een beroerte, of ontstaat er een scheur of verwijding in de wand van de grote lichaamsslagader (aorta).

De behandeling gaat ook de tandarts aan. Het NHS schrijft dat arteriitis temporalis wordt behandeld met corticosteroïden (meestal prednisolon), de eerste weken in een hoge dosis en daarna in een lagere dosis, misschien jarenlang, en dat er tegen de bijwerkingen van de corticosteroïden ook een maagbeschermer en tegen botontkalking een bisfosfonaat kan worden gegeven. MSD stelt dat corticosteroïden bij ouderen de bloedsuiker kunnen verhogen en de botdichtheid kunnen verlagen. Gebruikt u deze medicijnen, vertel dat dan zeker aan uw tandarts voordat een extractie of een implantaat wordt gepland; de beslissing over extractie en implantaat wordt met deze informatie genomen.

De eerste lijst bevat signalen die de kans vergroten dat de kaakpijn uit het kaakgewricht of de spieren komt. Past een punt uit de tweede lijst bij u, zeker als u ouder bent dan 50, dan moet aan arteriitis temporalis worden gedacht en mag u niet wachten. Het onderscheid wordt gemaakt door onderzoek en bloedonderzoek.

Bij arteriitis temporalis telt de tijd: de behandeling begint al bij het vermoeden, voordat de diagnose vaststaat. De volgorde begint daarom met de spoedsituatie.

1. 1

   Spoed als er klachten aan het zicht zijn

   Bij verlies van zicht, wazig of dubbelzien of een oog dat tijdelijk zwart wordt, wacht u niet; bel 112 of ga naar de spoedeisende hulp. Het NHS wil dat wie problemen met het zicht heeft dezelfde dag in het ziekenhuis door een oogarts wordt gezien.

2. 2

   Klachten en onderzoek van de slaap

   Het NHS schrijft dat de arts naar de klachten vraagt en de slapen onderzoekt. MSD stelt dat de arts kijkt of de bloedvaten bij de slaap hard, verdikt of gevoelig zijn. Het is belangrijk te vertellen hoe lang na het begin van het kauwen de kaakpijn komt en of hij overgaat als u stopt.

3. 3

   Bloedonderzoek

   MSD schrijft dat bloedarmoede, een zeer hoge bloedbezinking en een verhoogd C-reactief proteïne (CRP) op ontsteking wijzen en de diagnose ondersteunen. In de meta-analyse verlaagde een bezinking die niet boven 40 mm/uur uitkwam de kans op de aandoening duidelijk, maar sloot ze die op zichzelf niet uit.

4. 4

   De behandeling met corticosteroïden begint direct

   Het NHS schrijft dat corticosteroïden vanwege het risico op verlies van zicht worden gestart voordat de diagnose vaststaat. MSD stelt dat de uitslag van een biopsie die binnen 2 weken na de start van de behandeling wordt gedaan, niet wordt beïnvloed; u hoeft voor de behandeling dus niet op de biopsie te wachten.

5. 5

   Bevestiging met echografie of biopsie

   Het NHS schrijft dat de specialist een echografie van de slaapslagaders kan aanvragen, of dat onder plaatselijke verdoving een klein stukje van de slaapslagader wordt weggenomen (biopsie). MSD stelt dat een echografie een biopsie soms overbodig kan maken.

6. 6

   Langdurige controle

   Het NHS schrijft dat bij regelmatige controles de reactie op de behandeling en de bijwerkingen worden gevolgd. De dosis corticosteroïden wordt volgens het plan van de arts verlaagd naarmate de klachten verbeteren.

De behandeling van arteriitis temporalis is niet het terrein van de tandarts, maar van de reumatoloog, de oogarts en de internist. De taak van de tandarts is dit beeld te herkennen en de patiënt zonder te wachten naar de juiste plek te verwijzen. Het medicijn en de dosis bepaalt de arts die u volgt.

Wat deze fouten gemeen hebben, is tijdverlies. Omdat verlies van zicht onomkeerbaar kan zijn, is elke fout belangrijk.

MSD schrijft dat de meeste patiënten met behandeling volledig herstellen, maar dat de aandoening kan terugkomen. Het verloop hieronder is het gebruikelijke beloop zoals het NHS en MSD dat beschrijven; het plan van de arts die u volgt, gaat voor.

1. Het moment van het vermoeden

   De corticosteroïden worden gestart voordat de diagnose vaststaat; bloedonderzoek en een echografie of biopsie worden daarna gepland.

2. De eerste weken

   De periode met een hoge dosis corticosteroïden. In deze periode wordt verwacht dat de hoofdpijn, de gevoeligheid van de hoofdhuid en de kaakpijn afnemen; is dat niet zo, meld het dan aan uw arts.

3. De afbouwperiode

   Naarmate de klachten verbeteren, wordt de dosis volgens het plan van de arts langzaam verlaagd. Het NHS schrijft dat deze periode een paar jaar kan duren, MSD dat de meeste patiënten minstens 2 jaar medicijnen gebruiken.

4. Op lange termijn

   Bij regelmatige controles wordt gevolgd of de aandoening terugkomt en welke bijwerkingen de corticosteroïden geven. Komen hoofdpijn, kaakpijn of klachten aan het zicht terug, meld dat dan direct aan uw arts.

We noemen hier geen bedrag, omdat de behandeling van arteriitis temporalis niet het terrein van de tandarts is maar van de reumatologie en de oogheelkunde, en de omvang ervan van persoon tot persoon verschilt. Deze posten bepalen de omvang:

Wanneer de diagnose wordt gesteld

Een vroege diagnose verlaagt het risico op verlies van zicht; ook onnodige tandheelkundige behandelingen voor de kaakpijn worden zo voorkomen.

De diagnosemethode

Naast bloedonderzoek kunnen een echografie, een biopsie of voor de grote bloedvaten een MR-angiografie nodig zijn.

De duur van de behandeling en extra medicijnen

Corticosteroïden worden meestal jarenlang gebruikt; afweeronderdrukkende middelen en maag- en botbeschermende medicijnen maken de omvang groter.

Betrokkenheid van het oog of de bloedvaten

Zijn er problemen met het zicht of zijn grote bloedvaten betrokken, dan is de controle door specialisten intensiever.