Удаление зуба при приёме бисфосфонатов или деносумаба: у кого риск для челюстной кости высок?

Кость — живая ткань, которая постоянно разрушается и строится заново. Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота) и деносумаб подавляют клетки, которые разрушают кость; благодаря этому убыль кости замедляется, а риск переломов снижается. Американская стоматологическая ассоциация (ADA) пишет, что, как считается, тот же эффект замедляет и восстановление мелких повреждений в челюсти, но механизм до конца не понятен. Лунка, оставшаяся после удаления зуба, обычно закрывается за несколько недель; у небольшой группы пациентов, принимающих эти препараты, лунка не закрывается, и кость под ней остаётся обнажённой.

Это состояние называется медикаментозным остеонекрозом челюсти. MSD Manuals пишет, что диагноз ставят, если у человека, принимающего препарат, кость в челюсти обнажена не меньше 8 недель и он не получал лучевую терапию на область головы и шеи. Состояние может быть болезненным или безболезненным; по мере прогрессирования из обнажённой кости может выделяться гной, зубы могут расшатываться, а могут образоваться ходы, открывающиеся в полость рта или на лицо. MSD указывает, что примерно 75 процентов случаев приходится на нижнюю челюсть, и связывает это с её более слабым кровоснабжением. Оно может развиться и само по себе, но самый частый пусковой фактор — удаление зуба и операции, затрагивающие кость.

Первое, что определяет величину риска, — зачем назначен препарат. По приложению 2024 года шотландской программы клинической эффективности в стоматологии (SDCEP), современные оценки у онкологических пациентов обычно ниже 5 процентов, у пациентов с остеопорозом ниже 0,05 процента. Тот же документ приводит данные, что при остеопорозе для бисфосфонатов оценки обычно ниже 0,05 процента, а для деносумаба у принимающих его до 10 лет — от 0,04 до 0,3 процента. ADA приводит частоту от 0,001 до 0,01 процента у пациентов с остеопорозом, принимающих бисфосфонаты внутрь, и от 1 до 10 процентов у онкологических пациентов с метастазами в кости, получающих бисфосфонаты внутривенно. Цифры от источника к источнику различаются, потому что различаются дизайн исследований и группы пациентов; но огромная разница между двумя группами одинакова во всех источниках.

Второе, что определяет риск, — длительность приёма и сопутствующие состояния. В схеме оценки риска SDCEP пациент, принимающий бисфосфонат от остеопороза меньше 5 лет и не принимающий одновременно препарат типа кортизона (системный глюкокортикоид), относится к группе низкого риска. Приём бисфосфонатов дольше 5 лет, одновременное лечение кортизоном, приём препарата по поводу рака или перенесённый ранее остеонекроз челюсти переводят пациента в группу высокого риска. Факторы риска, которые перечисляет ADA, похожи: возраст старше 65 лет, болезнь дёсен, плохая гигиена полости рта, операции, такие как удаление зуба, приём дольше 2 лет или в высокой дозе, курение, химиотерапия, кортизон, ношение съёмного протеза и диабет.

Перерыв в приёме препарата перед удалением, так называемые «лекарственные каникулы», — самая частая тема вопросов и тема с наименьшей доказательной базой. ADA пишет, что данных недостаточно, чтобы рекомендовать лекарственные каникулы или период ожидания перед стоматологическим лечением для профилактики остеонекроза челюсти у препаратов от остеопороза. Многоцентровое исследование в Японии у пациентов, принимающих бисфосфонаты внутрь, не нашло доказательств, что короткие лекарственные каникулы перед удалением снижают риск. В Анкаре, в университете Хаджеттепе, у 51 пациента, получавшего бисфосфонаты внутривенно по поводу рака, тоже не было значимой разницы между теми, кто делал короткий перерыв, и теми, кто не делал; авторы объясняют это тем, что препарат долго остаётся в кости. В японском исследовании у пациентов, получавших деносумаб в онкологической дозе, короткие лекарственные каникулы тоже не оказались защитными.

У отмены препарата есть своя цена. Брошюра SDCEP для пациентов с остеопорозом на вопрос, бросать ли препарат, прямо отвечает «нет»: польза препарата намного больше его риска, а свои вопросы советуют обсудить с врачом и стоматологом. С деносумабом ситуация ещё яснее: один обзор пишет, что примерно у каждого 14-го пациента, отменившего деносумаб без перехода на другой препарат для кости, из-за «рикошета» разрушения кости развиваются множественные переломы позвонков, и что задержка дозы в среднем больше чем на 7 месяцев тоже рискованна. Поэтому сроки приёма препарата — решение не стоматолога, а врача, который его назначил.

Как же сделать само удаление безопаснее? В японском исследовании у пациентов, принимающих бисфосфонаты внутрь, с риском были связаны разделение корней, удаление одного зуба, выраженная убыль кости или выраженная подвижность и оставление раны открытой; авторы предлагают в качестве стандартной рекомендации технику удаления, наименее травмирующую кость, сглаживание острых краёв кости и закрытие раны тканью. ADA тоже рекомендует щадящую хирургическую технику с закрытием раны тканью, если это возможно, и полоскания хлоргексидином до заживления. А SDCEP в группе низкого риска рекомендует проводить удаление обычным образом и не назначать антибиотик только ради снижения риска остеонекроза челюсти. Нужно знать и то, что данные по этой теме ограничены: Кокрейновский обзор 2022 года пришёл к выводу, что данных недостаточно, чтобы доказать или опровергнуть пользу профилактических методов.

Самая действенная мера — сроки. MSD и SDCEP рекомендуют по возможности проводить необходимые операции в полости рта до начала приёма препарата, без промедления удалять безнадёжные зубы и привести полость рта в порядок в начале лечения. SDCEP особенно настаивает, чтобы пациенты, которым препарат начинают по поводу рака, до лечения прошли полное стоматологическое обследование. То есть, если Вам только что предложили один из этих препаратов, первым делом покажитесь стоматологу.

Группировка ниже основана на схеме оценки риска шотландского руководства (SDCEP) и на факторах риска ADA. К какой группе Вы относитесь, решает стоматолог вместе с Вашей историей приёма препаратов.

Порядок ниже следует схеме, которую рекомендуют руководства. Если есть быстро нарастающий отёк лица, высокая температура, затруднённое глотание или дыхание, сначала неотложная ситуация: звоните 112 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

1. 1

   Полный сбор истории приёма препаратов

   Врач спрашивает название препарата, зачем он назначен, принимается ли он внутрь, внутривенно или в виде инъекции, с какого времени и когда была последняя доза. В список входят также кортизон, химиотерапия и противоопухолевые препараты, подавляющие образование сосудов. Взять с собой фотографии упаковок или рецепта упрощает дело.

2. 2

   Определение группы риска и запись в карту

   SDCEP рекомендует относить пациента к группе низкого или высокого риска и фиксировать это в документации. Критерии высокого риска: онкологический пациент, приём бисфосфонатов дольше 5 лет, кортизон и перенесённый ранее остеонекроз челюсти.

3. 3

   Оценка, можно ли сохранить зуб

   В группе высокого риска SDCEP рекомендует искать альтернативы удалению; ADA тоже говорит, что для зуба, который можно сохранить, лечение каналов предпочтительнее операции. А в группе низкого риска SDCEP рекомендует не менять обычное лечение.

4. 4

   Связь с врачом, назначившим препарат

   Если встаёт вопрос о сроках приёма или отмене препарата, решение принимает врач, который его назначил. При остеопорозе руководства не рекомендуют лекарственные каникулы; незапланированная отмена деносумаба повышает риск переломов позвонков. У онкологических пациентов решение принимают вместе с онкологом.

5. 5

   Удаление, щадящее кость, и закрытие раны

   Исследования и ADA рекомендуют технику, наименее травмирующую кость, сглаживание острых краёв кости и по возможности закрытие раны тканью. ADA советует также до и после операции, пока лунка не заживёт, бережно полоскать рот хлоргексидином.

6. 6

   Решение об антибиотике

   SDCEP рекомендует не назначать после удаления антибиотик или антисептик только ради снижения риска остеонекроза челюсти, а назначать их, если есть другое клиническое основание. В этом вопросе практика в разных странах и учреждениях различается; спросите врача, чем обосновано его решение.

7. 7

   Наблюдение за заживлением 8 недель

   То, что лунка закрылась, проверяют на контрольном осмотре. SDCEP рекомендует направлять к специалисту по хирургической стоматологии при лунке, которая не зажила за 8 недель и при которой подозревают остеонекроз челюсти.

Варианты зависят от группы риска. В группе низкого риска обычное лечение чаще всего можно продолжать, а в группе высокого риска на первый план выходят пути, не затрагивающие кость.

Страх перед остеонекрозом челюсти иногда приводит к решениям, которые вредят больше, чем сам остеонекроз.

У большинства пациентов лунка закрывается обычным образом. Порядок ниже показывает, на что обращать внимание; указания Вашего врача имеют приоритет.

1. Первая неделя

   Действует обычный уход после удаления. Как рекомендует ADA, Вас могут попросить до заживления лунки бережно полоскать рот хлоргексидином. Следуйте и остальным указаниям врача.

2. 2–4-я неделя

   Лунка начинает закрываться тканью. Если Вы чувствуете языком твёрдую шероховатую поверхность или из лунки идёт неприятный привкус, идите на осмотр, не дожидаясь контрольного визита.

3. Осмотр на 8-й неделе

   Этот осмотр критически важен, потому что диагностический критерий — 8 недель. SDCEP рекомендует в этот момент направлять к специалисту при лунке, которая не зажила и при которой подозревают остеонекроз челюсти.

4. Дальше

   Регулярные стоматологические осмотры и хорошая гигиена полости рта продолжаются. SDCEP рекомендует таким пациентам зубную пасту и ополаскиватель со фтором, меньше сладких перекусов, отказ от курения и ограничение алкоголя.

Здесь мы не называем цифр. У пациента, принимающего эти препараты, объём удаления или имплантации зависит от группы риска и общего состояния полости рта. Объём определяют следующие пункты:

Группа риска

В группе низкого риска обычное лечение продолжается; в группе высокого риска встают вопросы оценки опытным хирургом-стоматологом и альтернативных методов лечения.

Согласование между врачами

Переписка с врачом, назначившим препарат, или с онкологом и при необходимости изменение плана приёма препарата могут затянуть процесс.

Техника удаления и наблюдение

Закрытие раны тканью и контрольные визиты в течение 8 недель — часть вмешательства.

Если разовьётся остеонекроз челюсти

MSD рекомендует, чтобы лечение — ограниченная санация, антибиотики и антисептические полоскания — проводил опытный хирург-стоматолог; сроки и объём зависят от картины.