Влияет ли болезнь дёсен на сердце? Связь или причина?

Пародонтит — хроническое заболевание, при котором воспаление дёсен распространяется на удерживающую зуб кость и соединительную ткань и без лечения приводит к потере зубов. NHS называет его самыми частыми признаками кровоточащие при чистке или при еде твёрдой пищи, опухшие, красные и болезненные дёсны, неприятный запах изо рта, отступающие дёсны и шатающиеся зубы. Совместный консенсусный доклад Европейской федерации пародонтологии и Всемирной кардиологической федерации 2020 года пишет, что тяжёлый пародонтит поражает 11,2 процента населения мира и является шестым по распространённости заболеванием человека. А сердечно-сосудистые заболевания отвечают примерно за 45 процентов смертей в Европе. Когда обе болезни так распространены, важно понять, реальна ли связь между ними или это совпадение.

Связь выглядит реальной. Консенсусный доклад европейского и американского пародонтологических обществ 2013 года пишет, что в долгосрочных исследованиях, отслеживавших сердечные события, у людей с пародонтитом риск атеросклеротической болезни сердца повышен независимо от известных сердечных факторов риска. Доклад 2020 года приводит похожую связь и для инсульта: в популяционном исследовании в США у людей с пародонтитом риск ишемического инсульта оказался более чем вдвое выше, чем у людей со здоровыми дёснами. В исследовании в Корее, где наблюдали 247 696 человек без болезней сердца, с ростом числа кариозных зубов, пародонтита и потери зубов рос и риск серьёзных сердечно-сосудистых событий в будущем.

Но связь не означает причину. Научное заявление AHA 2012 года писало, что наблюдательные исследования подтверждают связь, не зависящую от известных искажающих факторов, но не подтверждают причинную связь. Обновлённое заявление AHA, опубликованное в декабре 2025 года, указывает, что появились новые данные о независимости этой связи, но убедительных эпидемиологических данных в пользу причинности по-прежнему нет. У двух болезней общие факторы риска: пожилой возраст, курение, малоподвижность, лишний вес и диабет. Курящий человек одновременно изнашивает и дёсны, и сосуды; в этом случае болезнь дёсен может быть не причиной болезни сердца, а другим следствием той же причины.

Есть и биологическое объяснение. Доклад 2013 года описывает, что при пародонтите бактерии попадают в кровоток, а иммунный ответ может облегчать образование и рост жировых отложений в стенке сосудов. По докладу 2020 года, бактерии полости рта могут попадать в кровь не только при стоматологическом лечении, но и при чистке зубов, пользовании зубной нитью, жевании или когда откусываешь яблоко. Поэтому человек с воспалением во рту, даже не сидя каждый день в стоматологическом кресле, продолжает сталкиваться с бактериями на низком уровне. Правдоподобность механизма всё же не доказывает, что лечение предотвращает сердечные события.

Главный вопрос — защищает ли лечение сердце, и ответа на него пока нет. Консенсусный доклад 2013 года пишет, что есть данные среднего уровня о том, что пародонтологическое лечение снижает С-реактивный белок, маркер воспаления в крови, и улучшает функцию внутренней оболочки сосудов. Но Кокрейновский обзор 2022 года нашёл только два подходящих исследования, оценил оба как имеющие высокий риск систематической ошибки и не смог прийти к надёжному выводу; в одном небольшом исследовании с лечением дёсен с антибиотиками нельзя было исключить даже возможность роста сердечных событий. В исследовании PREMIERS, которое приводит заявление AHA 2025 года, у 280 пациентов, перенёсших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, интенсивное лечение дёсен за 12 месяцев значимо не отличалось от стандартного по смертности, инфарктам или новым инсультам; отмечена лишь тенденция в пользу интенсивного лечения. Клинический вывод заявления ясен: прямых доказательств причинности или того, что лечение дёсен предотвратит болезни сердца, нет; но лечение, уменьшающее пожизненную воспалительную нагрузку, по-видимому, полезно.

Важна и краткосрочная деталь. Доклад 2020 года приводит данные, что интенсивная чистка всего рта за 24 часа может вызвать временную воспалительную реакцию продолжительностью в неделю и временное ухудшение функции сосудов. Поэтому доклад рекомендует у сердечных больных нехирургическое лечение дёсен предпочтительно разбивать на несколько сеансов по 30–45 минут. Это повод не избегать лечения дёсен, а планировать его с учётом болезни сердца.

Практический вывод из всего этого таков: лечить болезнь дёсен для Вашего рта определённо правильно, но не ставьте это на место лекарств от сердца, контроля давления и холестерина или отказа от курения. Доклад 2020 года тоже рекомендует людям с пародонтитом управлять всеми сердечными факторами риска вместе, то есть наряду с курением, физической активностью, весом, давлением, холестерином и сахаром крови продолжать лечение дёсен и уход за ними. А пациентов с пародонтитом без диагноза болезни сердца, но с сердечными факторами риска, доклад советует направлять к врачу для оценки риска.

Потеря зубов — тоже часть этой картины. Доклад 2020 года рекомендует направлять сердечных больных с выраженной потерей зубов на реабилитацию полости рта ради нормального жевания и питания и пишет, что при показаниях хирургия дёсен и имплантация у сердечных больных могут проводиться так же, как у людей без болезней сердца. Здесь нужно обращать внимание на давление, препараты, разжижающие кровь, недавно перенесённые сердечные события и риск эндокардита.

Первый список показывает ситуации, в которых стоматологическое лечение может идти обычным порядком, второй — ситуации, требующие оценки кардиолога или в отделении неотложной помощи. Это разделение делают Ваши врачи вместе с Вашим списком лекарств и кардиологическими заключениями.

Порядок сначала отделяет неотложную ситуацию, а затем следует схеме оценки, которую рекомендуют руководства.

1. 1

   Сначала неотложная ситуация

   Если есть боль в груди, отдающая в челюсть, шею или руку, сильная одышка или обморок, думают не о зубах, а о сердце; звоните 112. При боли в груди, начавшейся в стоматологическом кресле, вмешательство тоже прекращают.

2. 2

   Полный список лекарств и история болезни сердца

   Стоматологу сообщают о разжижающих кровь препаратах, лекарствах от давления, датах стентирования и операций на клапанах, последнем сердечном событии и, если есть, об искусственном клапане или кардиостимуляторе. Доклад 2020 года рекомендует проводить сердечным больным пародонтологический осмотр всего рта.

3. 3

   Лечение болезни дёсен

   Если есть пародонтит, его лечат рано, насколько позволяет состояние сердца. Доклад рекомендует нехирургическое лечение предпочтительно разбивать на несколько сеансов по 30–45 минут, чтобы уменьшить краткосрочную воспалительную реакцию.

4. 4

   Измерение давления и выбор времени

   Перед операцией давление измеряют после отдыха; при значениях выше 180/100 вмешательство откладывают. Если недавно был инфаркт или стент, плановое вмешательство назначают вместе с кардиологом.

5. 5

   Ведение разжижающих кровь препаратов

   Доклад не рекомендует отменять разжижающие кровь препараты нового поколения при вмешательствах с низким риском кровотечения; при вмешательствах со средним риском он требует, чтобы изменение схемы согласовывали с врачом, назначившим препарат, а кровотечение контролировали местными методами. Эту тему мы подробно разобрали на отдельной странице.

6. 6

   Решение об антибиотике при риске эндокардита

   Если Вы в группе наивысшего риска, антибиотик перед вмешательством обсуждают вместе с кардиологом. NICE в Англии рутинную антибиотикопрофилактику при стоматологических вмешательствах не рекомендует, но для пациентов высокого риска отсылает к отдельному практическому руководству; между странами есть различия.

7. 7

   Пожизненный уход

   Доклад рекомендует сердечным больным, даже без болезни дёсен, приходить на стоматологический осмотр не реже раза в год, чистить зубы дважды в день и очищать промежутки между зубами ёршиком или нитью.

Пункты ниже не альтернативы друг другу, а ступени, которые идут вместе. Что и когда делать, вместе определяют Ваш стоматолог и кардиолог.

Связь между сердцем и полостью рта одновременно и преувеличивают, и недооценивают. Ниже — ошибки, которые часто встречаются в обе стороны.

Для сердечного больного лечение дёсен — не разовое дело, а уход длиною в жизнь. Порядок ниже — общая схема; план Ваших врачей имеет приоритет.

1. Первый день после вмешательства

   Если Вы принимаете разжижающие кровь препараты, наблюдают за кровотечением; следуйте указаниям врача о прижатии тампоном и полосканиях. Не прерывайте приём лекарств по своему решению.

2. Первая неделя

   Доклад 2020 года описывает временную воспалительную реакцию продолжительностью в неделю после интенсивной чистки всего рта за один раз. Если в этот период появятся температура, слабость или одышка, сообщите врачу.

3. Оценка после лечения

   На контрольном визите, где заново измеряют десневые карманы, оценивают ответ на лечение и при необходимости планируют дополнительное лечение.

4. В долгосрочной перспективе

   Доклад рекомендует сердечным больным, даже без болезни дёсен, проходить осмотр не реже раза в год. Если пародонтит лечили, поддерживающие визиты могут быть чаще.

Здесь мы не называем цифр. Объём лечения дёсен и имплантации у сердечного больного зависит от состояния полости рта и картины болезни сердца. Объём определяют следующие пункты:

Стадия болезни дёсен

Глубина карманов и убыль кости определяют, будет ли достаточно нехирургического лечения, и число сеансов.

Картина болезни сердца и лекарства

К процессу добавляются заключение кардиолога, ведение разжижающих кровь препаратов и при необходимости план антибиотикопрофилактики.

Порядок сеансов

Поскольку сердечным больным рекомендуют разбивать лечение на несколько коротких сеансов, число визитов может увеличиться.

Масштаб потери зубов

Число зубов, которые нельзя сохранить, и состояние кости определяют выбор между протезом и имплантами и объём лечения.