Перфорация корня при лечении каналов: можно ли спасти зуб?

Внутри корня зуба проходят тонкие каналы, в которых находится ткань нервов и сосудов зуба. При лечении каналов их очищают и расширяют тонкими инструментами; если на зуб после лечения каналов будут ставить коронку, иногда часть канала дополнительно расширяют под штифт (внутрикорневой штифт). Если при этом инструмент отклоняется от хода канала и пробивает стенку корня, между каналом и окружающими корень связками и костью образуется отверстие. Это называют перфорацией. Обзор 2022 года пишет, что перфорации могут возникать в результате болезненных процессов (кариеса, резорбции корня) или лечения.

Главная опасность перфорации — инфекция. Согласно классификации Фасса и Тропа 1996 года, перфорации — частые осложнения лечения каналов или подготовки под штифт, и чаще всего они заканчивались удалением зуба; успех лечения в основном зависит от немедленного закрытия отверстия и предотвращения инфекции. Та же статья называет три важнейших фактора, определяющих результат: когда возникла перфорация и как быстро её закрыли, её размер и расположение.

Фактор времени работает так: отверстие, замеченное во время лечения и закрытое в чистых условиях в тот же визит, не даёт бактериям закрепиться. А в отверстии, месяцами остающемся открытым, в окружающей кости начинаются воспаление и резорбция. Фактор размера: небольшое отверстие герметично закрыть легче, чем широкий разрыв. Фактор расположения: отверстие в середине корня или ближе к верхушке, остающееся внутри кости, по ожиданиям ведёт себя лучше, чем отверстие у края десны, рискующее открыться в полость рта через десневой карман. Это прогноз классификации Фасса и Тропа; в измеренных данных самая чёткая разница видна у зубов, где отверстие сообщалось с полостью рта, а в гейдельбергском исследовании результат восстановления MTA значимо не зависел от расположения отверстия. Отверстия в область между корнями моляров (фуркацию) в этом отношении тоже уязвимы.

Раньше перфорации закрывали материалами вроде амальгамы, и результаты были непредсказуемы. Обзор 2022 года пишет, что MTA (минеральный триоксидный агрегат) и другие кальций-силикатные цементы создают среду, благоприятную для восстановления тканей, и успешно применяются для закрытия перфораций, тогда как доказательств в пользу многих новых материалов, вышедших на рынок, пока мало.

Самые полные данные об успехе даёт метаанализ 2015 года. В обзоре 17 исследований, опубликованных с 1950 по 2014 год, объединённый успех перфораций, закрытых без хирургии (изнутри зуба), составил 72,5 %. В исследованиях с MTA показатель поднимался до 80,9 %, но эта разница не была статистически значимой. Наличие очага воспаления вокруг перфорации до лечения снижало шансы на успех; зубы верхней челюсти давали заметно лучший результат, чем зубы нижней.

Одноцентровые исследования рисуют похожую картину. В Гейдельбергском университете в Германии 64 перфорации, закрытые MTA, наблюдали от 12 до 107 месяцев; 86 % зубов оценили как зажившие, и авторы пришли к выводу, что MTA обеспечивает хорошее долгосрочное закрытие, где бы в корне ни находилась перфорация. В другом исследовании, в практике, занимающейся только эндодонтией, 90 зубов наблюдали в среднем 3,4 года, и заживление составило 73,3 %. В этом исследовании выделились два фактора: воспаление вокруг отверстия до лечения и прямое сообщение отверстия с полостью рта; самый низкий успех был во втором случае.

Перфорация влияет и на общий успех лечения каналов. В проспективном исследовании Истменовского стоматологического института в Лондоне перфорация, возникшая во время лечения, была среди факторов, повышавших риск потери зуба; в ту же сторону действовала и перфорация, сделанная ранее, у зубов с повторным лечением каналов. Отсутствие перфорации было положительно связано и с заживлением у верхушки корня, но эта связь находилась на границе статистической значимости.

Первый список — ситуации, повышающие вероятность хорошего результата восстановления. Второй — ситуации, в которых шансы на успех падают или удаление может быть реалистичнее. Окончательное решение принимают по результатам осмотра и визуализации.

Ниже показан общий ход событий от обнаружения перфорации до наблюдения после восстановления. Детали зависят от расположения отверстия и того, когда его заметили.

1. 1

   Сначала тревожные признаки

   Если затруднены дыхание, речь или глотание, быстро растёт отёк лица или шеи, отекает глаз или не открывается рот, звоните 112 или обращайтесь в отделение неотложной помощи. При отёке и температуре свяжитесь со своим стоматологом в тот же день.

2. 2

   Обнаружение

   Перфорацию чаще всего замечают во время лечения по неожиданному кровотечению, по тому, что кончик инструмента отклонился от хода канала, или на контрольном снимке. Перфорации, обнаруженные позже, могут проявляться углублением десневого кармана в одной точке, пузырьком с отделяемым на десне, чувствительностью при накусывании или тёмной областью сбоку от корня на рентгене.

3. 3

   Определение расположения и размера

   Врач оценивает, в каком месте корня находится отверстие, сообщается ли оно с десневым карманом и каков его размер. Обычный рентген не всегда показывает отверстие; на этом этапе помогают конусно-лучевая компьютерная томография и микроскоп.

4. 4

   Очистка участка и остановка кровотечения

   Материал для восстановления нужно вносить на сухую и чистую поверхность. Область вокруг отверстия очищают, кровотечение останавливают; если отверстие старое, из него удаляют инфицированную ткань.

5. 5

   Закрытие отверстия

   Отверстие закрывают изнутри зуба, обычно под микроскопом, MTA или другим кальций-силикатным цементом. В первом гейдельбергском исследовании все восстановления выполняли с микроскопом. К некоторым отверстиям, недоступным изнутри зуба, можно подойти хирургически, к поверхности корня через десну.

6. 6

   Завершение лечения каналов и реставрация

   После закрытия отверстия лечение каналов завершают, а зуб закрывают герметичной пломбой или коронкой. Для долговечности восстановления тоже важно, чтобы бактерии полости рта снова не попали внутрь зуба.

7. 7

   Контроль

   В исследованиях восстановленные перфорации наблюдали от 1 года до нескольких лет с помощью клинического осмотра и рентгена. Чтобы увидеть состояние кости вокруг отверстия, врач назначит контрольные снимки.

Варианты выстроены начиная с наименее травматичного. Какой подходит, определяют расположение и размер отверстия, как долго оно открыто и общее состояние зуба.

Перфорация неприятна и для пациента, и для врача. Перечисленные ниже ошибки могут без нужды снизить шансы спасти зуб.

Первые дни после восстановления похожи на период после лечения каналов. Заживление кости вокруг отверстия требует времени, и за ним следят по контрольным снимкам.

1. Первые дни

   Зуб может быть чувствительным, а при накусывании возможен дискомфорт. NHS пишет, что после лечения каналов область может ощущаться отёчной и чувствительной, что это пройдёт за несколько недель и что можно принимать парацетамол или ибупрофен.

2. Завершение лечения каналов

   Восстановление иногда проводят в тот же визит, что и лечение каналов, иногда в отдельный. Пока зуб закрыт временной пломбой, старайтесь не откусывать этой стороной твёрдую пищу.

3. Пломба или коронка

   Когда лечение каналов закончено, зуб закрывают герметичной пломбой или коронкой. Если не откладывать этот шаг, восстановление сохранит свою долговечность.

4. Контрольные снимки

   Чтобы увидеть состояние кости вокруг отверстия, врач через определённые промежутки назначает рентген. В исследованиях результаты оценивали в сроки от 1 года до нескольких лет.

Цифр мы здесь не приводим, потому что объём работ сильно зависит от расположения отверстия, того, когда его заметили, и выбранного пути. Статьи, определяющие цену:

Способ восстановления

Восстановление изнутри зуба, хирургическое восстановление, удаление корня или удаление с замещением имплантом — очень разные процедуры.

Визуализация и микроскоп

Томография для определения расположения отверстия и восстановление под микроскопом влияют на объём работ.

Материал для восстановления

MTA и похожие кальций-силикатные цементы — статья расходов, отличная от старых материалов.

Где возникла перфорация

Если перфорация возникла во время процедуры у врача, который Вас лечит, открыто обсудите с ним, как и кем будет выполнено восстановление и как будут распределены расходы.