Повторное лечение каналов: когда оно нужно и насколько успешно?

При лечении каналов из зуба удаляют воспалённую или инфицированную ткань нервов и сосудов (пульпу), каналы очищают, формируют и герметично пломбируют. В большинстве случаев лечение удаётся: в исследовании по страховым данным США, где 8 лет наблюдали 1,46 млн зубов, 97 % зубов сохранились; на повторное лечение, операции на верхушке корня и удаления в сумме пришлось 3 %, и большинство этих событий произошло в первые 3 года после лечения. Но в зубах, где лечение не удалось, воспаление у верхушки корня (апикальный периодонтит) сохраняется или начинается снова.

Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) перечисляет такие причины неудачи первичного лечения: узкие или изогнутые каналы не удалось пролечить при первой процедуре, сложное строение каналов не было замечено, коронку или постоянную пломбу после лечения поставили с задержкой, а реставрация сверху не защитила зуб от проникновения бактерий из полости рта. Новые проблемы могут появиться и через годы после успешного лечения: новый кариес, обнажающий пломбировку канала, сломанная или расцементированная по краю коронка или пломба, трещина в зубе.

Эти причины делятся на две группы. В первой проблема внутри зуба: необработанный канал, короткая пломбировка, бактерии, снова проникшие внутрь. В этой группе повторное лечение имеет смысл, потому что напрямую добирается до источника проблемы. Во второй проблема в структуре зуба: продольная трещина корня или неустранимая перфорация стенки корня. В этой группе, как хорошо ни очищай каналы, путь для бактерий не закрывается. Прежде чем решать о повторном лечении, главное — понять, к какой группе относится зуб.

Два самых цитируемых исследования об успехе повторного лечения выполнены в Истменовском стоматологическом институте в Лондоне. В систематическом обзоре 2008 года по объединённым данным 17 исследований, опубликованных с 1961 по 2005 год, успех повторного лечения составил 77 %. Обзор показал, что на успех влияют наличие до лечения очага воспаления (поражения) у верхушки корня, размер этого очага, то, насколько близко к верхушке корня заканчивается пломбировка канала, и качество реставрации сверху.

В проспективном исследовании той же группы, опубликованном в 2011 году, повторно пролечили 750 зубов и наблюдали их от 2 до 4 лет. Полное заживление в области верхушек корней составило 80 % при повторном лечении и 83 % при первичном; авторы сочли эти показатели сходными. Доля зубов, сохранившихся через 4 года, в двух группах тоже была почти одинаковой (95,3 % и 95,4 %). Лечение в этом исследовании проводили ординаторы-эндодонтисты; результаты нельзя напрямую переносить на любую клинику, но они показывают, что в правильно подобранном случае повторное лечение не заметно хуже первичного.

То же исследование перечислило и данные, которые облегчают или затрудняют заживление. Шансы на заживление повышали: отсутствие очага у верхушки корня до лечения или небольшой его размер, отсутствие хода с отделяемым (свища) на десне, возможность пройти и очистить канал до самой верхушки, отсутствие обострения с болью или отёком между визитами, отсутствие выведения пломбировочного материала за верхушку корня и удовлетворительная герметичная пломба или коронка на зубе. В благоприятную сторону действовало и отсутствие перфорации корня или стенки зуба.

Данные, влияющие на сохранение зуба, несколько иные. Во второй части исследования 2011 года риск потери зуба повышали диабет в анамнезе и системная терапия кортикостероидами, боль до лечения, узкий, но глубокий карман в десне, свищевой ход и, у повторно леченных зубов, перфорация, сделанная ранее. А литая коронка на зубе вместо временной, соседние зубы с обеих сторон и то, что зуб не последний в ряду, риск снижали. У зубов с болью до лечения риск потери в первые 22 месяца был примерно в 3 раза выше.

Доказательства для сравнения с альтернативой повторному лечению, операцией на верхушке корня, ограничены. Обзор Cochrane пишет, что операция может давать несколько более высокое заживление в первый год, но при наблюдении 4 года результаты двух методов сходны, а доказательств для здравого решения мало. В метаанализе 2015 года объединённый успех составил 92 % для микрохирургии и 80 % для повторного лечения; разница была значимой при наблюдении меньше 4 лет и незначимой при наблюдении дольше 4 лет.

Это разделение становится ясным после осмотра и рентгена, а при необходимости трёхмерного снимка. Если Вы узнали себя во втором списке, это не значит, что зуб обязательно будет потерян; это значит, что меняется вариант, который будут обсуждать.

Порядок ниже основан на шагах, описанных AAE. Число визитов и продолжительность зависят от строения зуба, вида старой пломбировки и состояния воспаления.

1. 1

   Диагностика: ищут источник проблемы

   Врач расспрашивает об истории боли в зубе, о том, когда лечили каналы, и о реставрации на зубе; проводит перкуссию и тесты на давление, измеряет десневой карман, делает рентген. При подозрении на пропущенный канал или трещину может назначить конусно-лучевую компьютерную томографию. Главный вопрос — внутри канала проблема или в структуре корня.

2. 2

   Анестезия и изоляция

   Область обезболивают местной анестезией. Чтобы защитить зуб от слюны и бактерий полости рта, его изолируют резиновым платком (коффердамом).

3. 3

   Повторный доступ в зуб

   Чтобы добраться до каналов, зуб вскрывают сверху. Если на нём коронка, иногда доступ делают через коронку, а иногда приходится снимать коронку и извлекать штифт из канала. Этот шаг может быть самой сложной и продолжительной частью процедуры.

4. 4

   Удаление старой пломбировки и поиск каналов

   Старую пломбировку из канала удаляют. По словам AAE, на этом этапе врач тщательно осматривает зуб на предмет дополнительных каналов или новой инфекции. Найденный пропущенный канал может объяснить, почему первое лечение не удалось.

5. 5

   Очистка, формирование и дезинфекция

   Каналы заново очищают и формируют; основную часть очистки выполняют ирригационные растворы, которые вводят в канал. Если инфекция выраженная, в каналы на некоторое время могут поместить лекарство, временно закрыть зуб и завершить лечение на следующем визите.

6. 6

   Повторное пломбирование каналов

   Очищенные каналы снова пломбируют, а зуб сверху закрывают временной пломбой.

7. 7

   Постоянная реставрация

   Зуб в короткий срок закрывают постоянной пломбой или коронкой. В исследовании Нг и соавторов литая коронка на зубе вместо временной была одним из факторов, снижавших риск потери зуба. Если месяцами ждать с временным закрытием, шансы на успех повторного лечения падают.

Помимо повторного лечения AAE называет вариантами операцию на верхушке корня и удаление. Правильный порядок чаще всего начинается с наименее травматичного варианта, но состояние зуба может его изменить.

Для большинства зубов повторное лечение — безопасный и разумный шаг, но у него есть пределы. Мы пишем о них, чтобы Вы могли обсудить это, к какому бы врачу ни пошли.

Первые дни после повторного лечения похожи на первичное лечение каналов. Заживление кости у верхушки корня занимает месяцы, и отслеживать его можно только по контрольным снимкам.

1. День процедуры и несколько следующих дней

   После того как пройдёт онемение, зуб может быть чувствительным, а при накусывании возможен дискомфорт. NHS пишет, что после лечения каналов область может ощущаться отёчной и чувствительной, что это пройдёт за несколько недель и что можно принимать парацетамол или ибупрофен.

2. Между визитами

   Если лечение растягивается на несколько визитов, зуб остаётся закрытым временной пломбой. Если в этот период не откусывать этой стороной твёрдую пищу, это помогает сохранить временную пломбу и сам зуб.

3. Постоянная реставрация

   После повторного пломбирования канала нельзя откладывать закрытие зуба постоянной пломбой или коронкой.

4. Контрольные снимки

   В исследовании Нг и соавторов повторно пролеченные зубы проверяли раз в год и наблюдали от 2 до 4 лет. Чтобы увидеть, уменьшается ли очаг, врач может назначать снимки с похожими интервалами; полное заживление может занять больше года.

Цифр мы здесь не приводим, потому что объём повторного лечения сильно различается от зуба к зубу. Статьи, определяющие цену:

Вид зуба и число каналов

Повторное лечение однокорневого переднего зуба и моляра с тремя-четырьмя каналами — не одна и та же работа; различаются продолжительность и число визитов.

Необходимость демонтажа

Если нужно извлечь штифт из канала или снять коронку, процедура удлиняется, и коронку тоже придётся делать заново.

Визуализация и специалист

Трёхмерная томография и проведение процедуры эндодонтистом под микроскопом влияют на объём работ.

Постоянная реставрация

Постоянная пломба или коронка после повторного лечения — значительная статья общей стоимости.

Следующий шаг при неудаче

Если повторное лечение не удастся, может встать вопрос об операции на верхушке корня или удалении и замене имплантом. Принимая решение, учитывайте и эту возможность.