Что такое полная реабилитация полости рта, кому её проводят и как она проходит?

Когда во рту не хватает одного зуба, вопрос простой: что поставить на это место? Если большинства зубов нет, оставшиеся шатаются или мосты, пломбы и коронки, сделанные за годы, создают проблемы одна за другой, вопрос меняется: как этот рот будет работать как единое целое? Полная реабилитация полости рта — ответ на этот второй вопрос. План начинается не с одного зуба, а с того, как две челюсти будут смыкаться, с высоты лица, поддержки губ и звуков речи. Когда промежутки закрывают по одному, каждое новое вмешательство вынуждено подстраиваться под предыдущее; в плане полной реабилитации прикус проектируют один раз и с самого начала.

Пути, ведущие к этому лечению, разные. Самый частый — запущенная болезнь дёсен: когда кость, удерживающая зубы, убывает на большом участке, зубы один за другим расшатываются и теряются. Второй — крах лечения, накопленного за годы: опоры мостов со сломанными корнями, раз за разом повторяемое лечение каналов, коронки, под которыми развился кариес. Третий — сильный износ зубов: когда зубы укорачиваются от сжимания, кислоты или с возрастом, высота прикуса может снизиться. Четвёртый — беззубые челюсти после долгого ношения съёмного протеза. Каким бы ни был путь, общее одно: проблема не в одном зубе, а во рту в целом.

Для беззубой челюсти есть три основных варианта. NHS определяет полный протез как съёмные зубы, которые замещают все зубы одной челюсти и опираются на дёсны, и пишет, что по мере того, как десна и челюстная кость со временем уменьшаются, протез может ослабнуть. Второй вариант — съёмный протез, который держится на кнопках на нескольких имплантах. Консенсусное заявление McGill 2002 года рекомендовало съёмный протез на двух имплантах на нижней челюсти как стандарт помощи первого выбора для беззубых пациентов. Третий — мост на всю дугу, прикрученный или зафиксированный на имплантах, который пациент не может снять. Выбор вместе определяют состояние кости, противоположная челюсть, ловкость рук, ожидания и бюджет.

Сколько имплантов нужно для несъёмного моста — частый вопрос, и данные не указывают на одно число. Систематический обзор Международной команды по имплантологии (ITI) 2018 года изучил 93 исследования и при наблюдении от 1 до 15 лет не нашёл значимой разницы в выживаемости имплантов и протезов между несъёмными мостами на менее чем пяти имплантах на челюсть и мостами на пяти и более имплантах. Чаще всего в группе с малым числом имплантов сообщали о 4 на верхней челюсти и 3 и 4 на нижней; в группе с большим числом — о 6 на верхней и 5 на нижней. Консенсусный доклад той же встречи пишет, что несъёмные мосты на всю дугу может поддерживать разное число имплантов. Правильное число для Вас определяют кость, челюсть и сила прикуса; эту тему мы подробно разобрали на отдельной странице.

Больше всего сроки определяет время нагрузки, то есть когда на импланты ставят зубы. Кокрейновский обзор 2013 года пишет, что при классическом подходе импланты оставляют без нагрузки на 3–8 месяцев для срастания с костью; тот же обзор не нашёл убедительной разницы в потере протезов или имплантов за первый год между имплантами, нагруженными в течение первой недели, и нагруженными классически. Обзор 2014 года, изучавший нагрузку несъёмным мостом у беззубых пациентов, тоже указывает, что при тщательном отборе случаев немедленная нагрузка даёт выживаемость, сходную с ранней и классической, что при всех трёх методах выживаемость имплантов за первый год оценивается выше 99 процентов, но что на результаты влияет множество искажающих факторов.

При классическом подходе этот период ожидания растягивает сроки. Удаляют зубы, при необходимости добавляют костный трансплантат или синус-лифтинг, устанавливают импланты и месяцами ждут срастания; в это время пациент чаще всего носит временный протез, а затем следуют новые слепки и примерки для постоянных зубов. В некоторых планах с немедленной нагрузкой в первые дни ставят несъёмный временный мост и через месяцы заменяют его постоянным. При обоих путях первые зубы, поставленные во рот, не становятся окончательными, а лечение растягивается на несколько этапов и поездок.

По протоколу Implant72 импланты и окончательные несъёмные зубы завершаются за 3 дня, то есть за 72 часа. Поскольку используют импланты, которые держатся в твёрдой кортикальной кости в глубине челюсти, в большинстве случаев костная пластика и месяцы ожидания срастания в план не входят; планирование, операция, примерки и работа лаборатории следуют друг за другом в одну поездку. Зубы, установленные на 3-й день, — окончательные; через месяцы их не снимают, чтобы поставить другой мост, и вторая поездка не нужна. Такие сроки возможны при соблюдении условий: план определяют томография, общее состояние здоровья и то, садятся ли импланты во время операции в кость с ожидаемым сопротивлением.

Какой бы путь ни выбрали, полная реабилитация полости рта — это обязательство по уходу. Обзор 2012 года, объединивший исследования с наблюдением несъёмных мостов на имплантах у беззубых пациентов не меньше 5 лет, показал, что осложнения со временем и от усталости материала появляются постоянно: к концу 5 лет у 29,3 процента мостов не было ни одного осложнения, к концу 10 лет — у 8,6 процента. Самыми частыми проблемами были сколы или трещины облицовочного материала, перелом винтов и убыль кости вокруг имплантов. Авторы подчёркивают, что эти события могут и не приводить к потере импланта или моста, но требуют ремонта, обслуживания, времени и затрат. Эти данные охватывают и мосты из старых материалов; и всё же вывод ясен: регулярные осмотры и, если это запланировано, такие меры, как ночная капа, — часть лечения.

Первый список показывает ситуации, в которых полная реабилитация полости рта обычно правильный подход, второй — ситуации, когда сначала нужен другой шаг или может хватить меньшего лечения. Окончательное решение дают томография и осмотр.

Порядок ниже — общая схема. При классическом подходе эти шаги растягиваются на месяцы; по протоколу Implant72 часть от операции до окончательных зубов завершается в одну поездку, за 3 дня.

1. 1

   Оценка общего здоровья и лекарств

   Спрашивают о диабете, болезни сердца, разжижающих кровь препаратах, лекарствах от остеопороза, лучевой терапии в прошлом и курении. При необходимости запрашивают мнение соответствующего врача; этот шаг определяет, можно ли безопасно провести операцию.

2. 2

   Томография и осмотр полости рта

   Трёхмерная томография показывает высоту, ширину и плотность кости, расположение пазух и нервов. Пародонтологический осмотр и снимки выявляют, какие зубы можно сохранить, а какие нельзя.

3. 3

   Планирование прикуса и внешнего вида

   Определяют, как будут смыкаться две челюсти, высоту прикуса, поддержку губ, длину зубов и линию улыбки. При стёртых зубах может понадобиться изменить высоту прикуса; в одном обзоре подавляющее большинство опрошенных врачей сообщили, что пациенты хорошо адаптируются к новой высоте, а литература подтверждает, что жевательные мышцы приспосабливаются к этому изменению.

4. 4

   Выбор варианта

   Решают, что это будет: полный протез, съёмный протез на имплантах или несъёмный мост на имплантах. Для несъёмного моста число и места имплантов планируют по кости и силе прикуса.

5. 5

   Удаления и операция

   Удаляют зубы, которые нельзя сохранить, и устанавливают импланты. При классическом подходе, если нужен костный трансплантат или синус-лифтинг, их добавляют как отдельные этапы и ждут заживления.

6. 6

   Примерки и выдача зубов

   При классическом подходе после срастания следуют слепок, примерки и постоянные зубы; в промежутке чаще всего нужен временный протез. По протоколу Implant72 примерки и установка окончательных несъёмных зубов проходят в ту же 3-дневную поездку, и зубы, установленные на 3-й день, — окончательные.

7. 7

   Осмотры и уход

   Десна и кость продолжают заживать; на осмотрах можно вносить небольшие коррективы в прикус. В долгосрочной перспективе регулярная чистка, контроль тканей вокруг имплантов и при необходимости ночная капа — часть лечения.

Варианты ниже — разные ответы на один и тот же вопрос. У каждого есть плюсы и минусы; правильный вместе определяют кость, состояние здоровья и Ваши ожидания.

Ниже перечислены частые ошибки при полной реабилитации полости рта и их цена. Они показывают вопросы, которые стоит задать, в какую бы клинику Вы ни пошли.

Заживление зависит от выбранного метода. Порядок ниже — общая схема для несъёмного моста на имплантах; план наблюдения, который даст врач, имеет приоритет.

1. Первые дни

   Отёк, лёгкое кровотечение и чувствительность — обычное дело. Холод, мягкая пища и назначенные лекарства — основные правила этого периода.

2. Первые недели

   Язык, губы и щёки привыкают к новым зубам; речь может ненадолго измениться. Жевание постепенно возвращается к норме.

3. Первые месяцы

   Десна и кость вокруг имплантов продолжают заживать. На осмотрах оценивают прикус и при необходимости вносят небольшие коррективы.

4. В долгосрочной перспективе

   Регулярная профессиональная чистка и контроль тканей вокруг имплантов продолжаются. Обзоры показывают, что проблемы с винтами и облицовкой могут появляться с годами; проблему, замеченную рано, можно решить небольшим ремонтом.

Здесь мы не называем цифр, потому что полная реабилитация полости рта — не пакет, а план, который строят под конкретного человека. Объём и стоимость определяют следующие пункты:

Одна челюсть или две

Если делать обе челюсти вместе, растёт объём вмешательств, материалов и лабораторной работы.

Выбранный метод

Объём заметно различается между полным протезом, съёмным протезом на имплантах и несъёмным мостом на имплантах.

Состояние кости и дополнительная хирургия

При классическом подходе, если нужен костный трансплантат или синус-лифтинг, добавляются дополнительное вмешательство и время ожидания.

Число этапов и поездок

В планах, где временные зубы через месяцы заменяют постоянными, к стоимости добавляются дополнительные визиты и поездки.

Материал и уход

Материал моста, ночная капа и визиты для долгосрочного ухода — часть общей стоимости.