Təkrar kanal müalicəsi: nə vaxt lazımdır, nə qədər uğurludur?

Kanal müalicəsində dişin içindəki iltihablı və ya infeksiyalaşmış sinir və damar toxuması (pulpa) çıxarılır, kanallar təmizlənib formalaşdırılır və hermetik şəkildə plomblanır. Müalicələrin çoxu uğurlu olur: ABŞ-da 1,46 milyon dişin 8 il izləndiyi sığorta məlumatları tədqiqatında dişlərin 97%-i ağızda qalmışdı; təkrar müalicə, kök ucu əməliyyatı və dişin çəkilməsi kimi hadisələrin cəmi 3% idi və əksəriyyəti müalicədən sonrakı ilk 3 ildə baş vermişdi. Lakin uğursuz olan dişlərdə kök ucundakı iltihab (apikal periodontit) davam edir və ya yenidən başlayır.

Amerika Endodontlar Assosiasiyası (AAE) ilk müalicənin uğursuz olmasının səbəblərini belə sıralayır: dar və ya əyri kanalların ilk müdaxilədə müalicə edilə bilməməsi, mürəkkəb kanal quruluşunun fərq edilməməsi, müalicədən sonra tacın və ya daimi plombun gecikməsi və üstdəki restavrasiyanın ağızdakı bakteriyaların dişin içinə keçməsinin qarşısını almaması. Uğurlu müalicədən illər sonra da yeni problemlər çıxa bilir: kanal plombunu açığa çıxaran yeni kariyes, sınan və ya kənarı açılan tac və ya plomb və dişdə çat.

Bu səbəblər iki qrupa ayrılır. Birinci qrupda problem dişin içindədir: təmizlənməmiş kanal, qısa qalmış plomb, yenidən içəri sızan bakteriyalar. Bu qrupda təkrar müalicə məntiqlidir, çünki problemin mənbəyinə birbaşa çatır. İkinci qrupda problem dişin quruluşundadır: kökdə uzununa çat və ya kök divarında bərpa olunmayan perforasiya. Bu qrupda kanalları nə qədər yaxşı təmizləsəniz də, bakteriyaların yolu bağlanmır. Təkrar müalicə qərarından əvvəl əsas iş dişin hansı qrupda olduğunu anlamaqdır.

Təkrar müalicənin uğuru barədə ən çox sitat gətirilən iki tədqiqat Londondakı Eastman Diş İnstitutundandır. 2008-ci il sistematik icmalında 1961 ilə 2005-ci illər arasında dərc olunmuş 17 tədqiqatın birləşdirilmiş məlumatları ilə təkrar müalicənin uğur nisbəti 77% tapılıb. İcmal kök ucunda müalicədən əvvəl iltihab sahəsinin (lezyonun) olmasının, lezyonun ölçüsünün, kanal plombunun kök ucuna nə qədər yaxın bitdiyinin və üstdəki restavrasiyanın keyfiyyətinin uğuru müəyyən edən amillər olduğunu göstərib.

Eyni komandanın 2011-ci ildə dərc etdiyi prospektiv tədqiqatda 750 diş təkrar müalicə olunub və 2 ilə 4 il arasında izlənilib. Köklərin uc nahiyəsində tam sağalma nisbəti təkrar müalicədə 80%, ilk kanal müalicəsində 83% çıxıb; müəlliflər iki nisbəti oxşar hesab ediblər. Dişlərin 4 ilin sonunda ağızda qalma nisbəti də iki qrupda demək olar ki, eyni idi (95,3% və 95,4%). Bu tədqiqatdakı müalicələri endodontiya üzrə ixtisaslaşan rezidentlər aparıb; nəticələr hər diş həkimi kabinetinə olduğu kimi şamil edilə bilməz, amma düzgün klinik halda təkrar müalicənin ilk müalicədən nəzərəçarpacaq dərəcədə pis olmadığını göstərir.

Eyni tədqiqat sağalmanı asanlaşdıran və çətinləşdirən tapıntıları da bir-bir sadalayıb. Sağalma şansını artıranlar: müalicədən əvvəl kök ucunda lezyonun olmaması və ya lezyonun kiçik olması, diş ətində axıntı yolunun (fistula) olmaması, kanalın ucuna qədər açıla və təmizlənə bilməsi, seanslar arasında ağrı və ya şişkinlik kəskinləşməsinin olmaması, plomb materialının kök ucundan kənara daşmaması və dişin üstündə qənaətbəxş, hermetik plomb və ya tacın olması. Kökdə və ya diş divarında deşilmənin (perforasiya) olmaması da müsbət təsir göstərib.

Dişin ağızda qalmasına təsir edən tapıntılar bir qədər fərqlidir. 2011-ci il tədqiqatının ikinci hissəsində şəkərli diabet tarixçəsi və sistem kortizon müalicəsi, müalicədən əvvəlki ağrı, diş ətində dar, amma dərin cib, axıntı yolu və təkrar müalicə olunan dişlərdə əvvəlcədən açılmış perforasiya dişin itirilmə riskini artırıb. Dişin üstündə müvəqqəti restavrasiya əvəzinə tökmə tacın olması, hər iki yanında qonşu dişin olması və dişin sıranın ən arxasında olmaması isə riski azaldıb. Müalicədən əvvəl ağrısı olan dişlərdə ilk 22 ayda diş itkisi riski təxminən 3 dəfə yüksək idi.

Təkrar müalicənin alternativi olan kök ucu əməliyyatı ilə müqayisədə sübutlar məhduddur. Cochrane icmalı yazır ki, əməliyyat ilk ildə bir qədər yüksək sağalma göstərə bilər, amma 4 illik müşahidədə iki metodun nəticələri oxşardır və sağlam qərar üçün sübut azdır. 2015-ci il tarixli meta-analizdə birləşdirilmiş uğur nisbəti mikrocərrahiyyədə 92%, təkrar müalicədə 80% tapılıb; fərq 4 ildən qısa müşahidələrdə əhəmiyyətli, 4 ildən uzun müşahidələrdə isə əhəmiyyətsiz olub.

Aşağıdakı bölgü müayinə və rentgendən, lazım olarsa 3D görüntüdən sonra dəqiqləşir. Özünüzü ikinci siyahıda görməyiniz dişin mütləq itiriləcəyi demək deyil; müzakirə ediləcək seçimin dəyişdiyi deməkdir.

Aşağıdakı ardıcıllıq AAE-nin təsvir etdiyi addımlara əsaslanır. Seansların sayı və müddət dişin quruluşundan, köhnə plombun növündən və iltihabın vəziyyətindən asılı olaraq dəyişir.

1. 1

   Diaqnoz: problemin mənbəyi axtarılır

   Həkim dişin ağrı tarixçəsini, kanal müalicəsinin nə vaxt edildiyini və üstündəki restavrasiyanı soruşur; vurma və basma testləri, diş əti cibinin ölçülməsi və rentgen aparır. Buraxılmış kanal və ya çat şübhəsində konusvari şüa kompüter tomoqrafiyası (KŞKT) istəyə bilər. Əsas sual problemin kanalın içində, yoxsa kökün quruluşunda olmasıdır.

2. 2

   Keyitmə və izolyasiya

   Nahiyə yerli anesteziya ilə keyidilir. Diş tüpürcəkdən və ağız bakteriyalarından qorunmaq üçün rezin örtük (rubber dam) ilə əhatələnir.

3. 3

   Dişə yenidən giriş

   Kanallara çatmaq üçün dişin üstü açılır. Üstdə tac varsa, bəzən tacın içindən girilir, bəzən isə tacı və kanal içindəki ştifti çıxarmaq lazım gəlir. Bu addım müdaxilənin ən çətin və ən uzun çəkə bilən hissəsi ola bilər.

4. 4

   Köhnə plombun çıxarılması və kanalların axtarılması

   Köhnə kanal plombu çıxarılır. AAE-yə görə həkim bu mərhələdə dişi əlavə kanal və ya yeni infeksiya baxımından diqqətlə yoxlayır. Buraxılmış kanalın tapılması ilk müalicənin niyə uğursuz olduğunu izah edə bilər.

5. 5

   Təmizləmə, formalaşdırma və dezinfeksiya

   Kanallar yenidən təmizlənir və formalaşdırılır; təmizliyin böyük hissəsini kanala verilən yuyucu məhlullar həyata keçirir. İnfeksiya güclüdürsə, kanallara bir müddət dərman qoyulub diş müvəqqəti bağlana bilər və müalicə növbəti seansda tamamlanır.

6. 6

   Kanalların yenidən plomblanması

   Təmizlənən kanallar yenidən plomblanır və dişin üstü müvəqqəti plombla bağlanır.

7. 7

   Daimi restavrasiya

   Diş qısa müddətdə daimi plomb və ya tac ilə bağlanır. Ng və həmmüəlliflərinin tədqiqatında dişin üstündə müvəqqəti restavrasiya əvəzinə tökmə tacın olması diş itkisi riskini azaldan amillərdən biri idi. Müvəqqəti bağlama ilə aylarla gözləmək təkrar müalicənin uğur şansını azaldır.

AAE təkrar müalicə ilə yanaşı kök ucu əməliyyatını və dişin çəkilməsini də seçim kimi sayır. Düzgün ardıcıllıq çox vaxt ən az müdaxilə tələb edəndən başlayır, amma dişin vəziyyəti bu ardıcıllığı dəyişə bilər.

Təkrar müalicə əksər dişlərdə təhlükəsiz və məntiqli addımdır, amma onun da hüdudları var. Aşağıdakıları hansı həkimə getməyinizdən asılı olmayaraq müzakirə edə bilməyiniz üçün yazırıq.

Təkrar müalicədən sonrakı ilk günlər ilk kanal müalicəsinə bənzəyir. Kök ucundakı sümüyün sağalması isə aylarla çəkir və yalnız kontrol rentgeni ilə izlənilə bilər.

1. Müdaxilə günü və sonrakı bir neçə gün

   Keyimə keçdikdən sonra dişdə həssaslıq və dişləyəndə narahatlıq ola bilər. NHS yazır ki, kanal müalicəsindən sonra nahiyə şişkin və həssas hiss oluna bilər, bu, bir neçə həftə ərzində düzəlir və parasetamol və ya ibuprofen qəbul etmək olar.

2. Seanslar arası

   Müalicə bir neçə seansa yayılırsa, diş müvəqqəti plombla bağlı qalır. Bu dövrdə həmin tərəflə bərk qida dişləməmək müvəqqəti plombun və dişin qorunmasına kömək edir.

3. Daimi restavrasiya

   Kanal yenidən plomblandıqdan sonra dişin daimi plomb və ya tac ilə bağlanması gecikdirilməməlidir.

4. Kontrol rentgenləri

   Ng və həmmüəlliflərinin tədqiqatında təkrar müalicə olunan dişlər ildə bir dəfə yoxlanılaraq 2 ilə 4 il arasında izlənilib. Həkiminiz lezyonun kiçilib-kiçilmədiyini görmək üçün oxşar aralıqlarla görüntü istəyə bilər; tam sağalma bir ildən çox çəkə bilər.

Burada rəqəm vermirik, çünki təkrar müalicənin həcmi dişdən dişə çox dəyişir. Qiyməti müəyyən edən maddələr bunlardır:

Dişin növü və kanalların sayı

Tək kökü olan ön dişlə üç və ya dörd kanallı azı dişinin təkrar müalicəsi eyni iş deyil; müddət və seans sayı fərqlidir.

Söküm ehtiyacı

Kanal içindəki ştiftin və ya üstdəki tacın çıxarılması lazımdırsa, müdaxilə uzanır və tacın da yenidən hazırlanması tələb olunur.

Görüntüləmə və mütəxəssis

3D tomoqrafiya və müdaxilənin endodontist tərəfindən mikroskop altında aparılması həcmə təsir edir.

Daimi restavrasiya

Təkrar müalicədən sonra qoyulacaq daimi plomb və ya tac ümumi xərcin əhəmiyyətli maddəsidir.

Uğursuzluq halında növbəti addım

Təkrar müalicə uğursuz olarsa, kök ucu əməliyyatı və ya dişin çəkilməsi və yerinə implant gündəmə gələ bilər. Qərar verərkən bu ehtimalı da nəzərə alın.