Çənəmdə kista aşkar edildi: implant qoydura bilərəmmi, nə vaxt?

Çənə kistası sümüyün içində inkişaf edən, maye və ya yarımmaye tərkibli kisədir; şiş isə anormal hüceyrələrin əmələ gətirdiyi bərk kütlədir. Cleveland Clinic-in pasiyentlər üçün səhifəsi bu törəmələrin böyük əksəriyyətinin xoşxassəli olduğunu, bir çoxunun əlamət vermədiyini və tez-tez diş rentgenində təsadüfən aşkar edildiyini yazır. Ən çox rast gəlinən növ ölmüş və ya iltihablı dişin kök ucunda inkişaf edən kistadır; odontogen kistalar arasında ikinci yerdə retinə olunmuş dişin tacı ətrafında yaranan dentigeroz kista gəlir. Eyni mənbə kistaları və şişləri eyni siyahıda sayır və növü biopsiyanın müəyyən etdiyini yazır; bu şişlərdən alt çənədə yavaş böyüyən ameloblastoma klinik halların 20%-ə qədərində təkrarlana bilir. Buna görə də dəqiq diaqnozu görüntü deyil, biopsiya və ya çıxarılan toxumanın mikroskop altında müayinəsi qoyur.

Təsadüfi tapıntının nə qədər tez-tez rast gəlindiyini İsveçrədən bir tədqiqat yaxşı göstərir. Bern Universitetində implant planlaşdırması üçün çəkilmiş 404 konusvari şüa kompüter tomoqrafiyası nəzərdən keçirilib və skanların 82%-ində ən azı bir təsadüfi tapıntı çıxıb; skan başına orta hesabla 1,9 tapıntı. Ən çox rast gəlinən tapıntı sinusun selikli qişasında qalınlaşmadır. Beş millimetrdən böyük kök ucu kistası və digər odontogen kistalar isə ayrı-ayrılıqda pasiyentlərin təxminən 1%-ində görülüb; 404 skanın heç birində bədxassəli şiş aşkar edilməyib. Tapıntıların yaratdığı əlavə diş müalicəsi ehtiyacı 31%, başqa mütəxəssisə yönləndirmə ehtiyacı 5% olub. Yəni tomoqrafiyada kista görünməsi çox vaxt idarə oluna bilən tapıntıdır, amma diqqətdən kənarda qoyulacaq xırdalıq deyil.

Odontogen keratokista bu mənzərədə ayrıca yer tutur. Çənə kistaları arasında payı dərc olunmuş seriyalarda 2% ilə 21,8% arasında bildirilir, Hacettepe arxivində 14,8%. Keratokista ən çox alt çənənin arxa hissəsində və çənə sümüyünün yuxarı uzanan şaxəsində görülür. Aqressiv davranışı, yüksək təkrarlanma nisbəti və aşkar edilmiş gen dəyişiklikləri səbəbindən Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı 2005-ci ildə onu şişlər sırasına daxil edib keratokistik odontogen şiş adını vermişdi. 2017-ci il təsnifatında yenidən kistalar sırasına qaytarıldı; əsaslandırma daha az aqressiv müalicələrlə də geriləyə bilməsi və onunla əlaqələndirilən genetik dəyişikliklərin başqa, şiş olmayan kistalarda da görülməsidir. Təkrarlanmanın necə baş verdiyinə dair 1976-cı ildə irəli sürülən və hələ də istinad edilən izah üç yol sayır: kista divarının tam götürülə bilməməsi, geridə qalan kiçik peyk kistalardan yeni kistanın inkişafı və qonşu nahiyədə yeni kistanın yaranması.

Təkrarlanma nisbətləri üçün tək bir rəqəm vermək mümkün deyil və bunun özü də bir məlumatdır. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery jurnalında 2024-cü ildə dərc olunmuş tədqiqatın topladığı ədəbiyyatda nisbətlər 2,5% ilə 62% arasında dəyişir; yalnız kistanın çıxarıldığı seriyalarda 17% ilə 56%, çıxarılmaya kistanın əvvəlcə kiçildilməsi və ya Carnoy məhlulu kimi kimyəvi köməkçi prosedur əlavə edildikdə isə 1% ilə 8,7% arasında. Eyni tədqiqatın 180 pasiyentlik öz seriyasında beş il ərzində pasiyentlərin 27,2%-ində kista təkrarlanıb. Təkrarı müstəqil şəkildə proqnozlaşdıran dörd xüsusiyyət tapılıb: yumşaq toxumaya yayılma, sümüyün xarici qabığının deşilmiş olması, görüntüdə çoxkameralı quruluş və müayinədə peyk kistaların görülməsi. Rəqəmlərin bu qədər səpələnmiş olmasının səbəbi müalicə üsullarının, müşahidə müddətlərinin və hesabat formalarının fərqli olmasıdır; üsulları birbaşa müqayisə edən randomizə olunmuş tədqiqat yoxdur.

Türkiyədən gələn məlumat təqib müddəti baxımından xüsusilə öyrədicidir. Hacettepe Universitetinin kistanı çıxarıb ətrafındakı sümük səthini də təmizlədiyi seriyada orta hesabla beş il müşahidə edilən 27 pasiyentin 14,8%-ində kista təkrarlandı. Təkrar orta hesabla 4,5 il sonra, 3 ilə 6 il arasında üzə çıxdı. Müəlliflər keratokistanın hər zaman təkrarlana biləcəyini, amma əksəriyyətinin ilk 5 ilə 7 ildə görüldüyünü yazır və təqibin ən azı 10 ilə 15 ilə qədər uzadılmasını tövsiyə edirlər. Eyni seriyada dörd təkrardan ikisi dişsiz çənə sümüyündə görüldü; müəlliflər bunları yetərsiz qalmış ilk cərrahi əməliyyatla əlaqələndirirlər. İmplant baxımından mənası aydındır: implantın yerləşdiriləcəyi dişsiz sümük təkrarın da görünə biləcəyi yerdir.

Birdən çox keratokista ayrıca bir sualı gündəmə gətirir. Cleveland Clinic bu kistaların dəri xərçəngi riskini də artıran irsi vəziyyət olan Gorlin sindromunun əlaməti ola biləcəyini yazır. Hacettepe seriyası da eyni vaxtda birdən çox kistası olan və bu sindrom diaqnozu qoyulmuş pasiyentləri analizdən kənarda saxlayıb. Sindrom şübhəsi varsa, təqib yalnız çənə ilə məhdudlaşmır və implant planı da bu uzun təqibi nəzərə almalıdır.

Kista çıxarıldıqdan sonra boşluq öz-özünə sümüklə dola bilir, amma bu vaxt aparır. Scientific Reports jurnalında dərc olunmuş Koreya tədqiqatı kistası çıxarılmış 44 pasiyentdə əməliyyatdan əvvəlki və sonrakı tomoqrafiyalardan boşluğun həcmini ölçüb. Pasiyentlər fərqli vaxtlarda görüntülənib, eyni şəxs il-il izlənməyib: 6 ilə 12 ay arasında görüntülənənlərdə boşluğun orta hesabla 33,5%-i, 1 ilə 2 il arasında olanlarda 74,5%-i, daha gec görüntülənənlərdə 74,2%-i dolmuşdu. Üç kub santimetr və daha böyük kistalarda qalan boşluq nəzərəçarpacaq dərəcədə böyük idi və sümüyün xarici konturu dəyişmişdi; 30 yaşdan aşağı olanlarda və qadınlarda sağalma daha yaxşı idi. Müəlliflər böyük kistalarda sümük qrefti kimi əlavə prosedurların nəzərdən keçirilə biləcəyini yazırlar. İtaliyadan 73 pasiyentlik başqa bir retrospektiv tədqiqatda üst çənədəki kök ucu kistaları çıxarıldıqdan sonra boşluğa qreft və membran qoyulması 12-ci aydakı sümük dolmasını əhəmiyyətli dərəcədə dəyişmədi: qreftsiz qrupda orta hesabla 75%, qreftli qrupda 82%. İtaliya tədqiqatında kista böyüdükcə dolma nisbəti azalır; Koreya tədqiqatında isə nisbət ölçüdən təsirlənməyib, amma böyük kistalarda geridə qalan boşluq həcm baxımından daha böyük qalıb.

Keratokistadan sonra implantın birbaşa araşdırıldığı məlumat isə azdır. National Journal of Maxillofacial Surgery jurnalında dərc olunmuş Hindistan seriyasında alt çənənin arxa hissəsində keratokistası çıxarılmış 20 pasiyent var; kista boşluğu qreftsiz sağalmağa buraxılıb, kifayət qədər sümük əmələ gəldiyi görüldükdə 19 pasiyentə 48 implant yerləşdirilib. Beş illik müşahidədə kista təkrarlanmayıb, bir pasiyentdə implant ehtimal ki, əmələ gələn sümüyün zəifliyi səbəbindən itirilib. Məhdudiyyətləri də göz qabağındadır: tək bir cərrahın retrospektiv və kiçik seriyası, siqaret çəkənlər və sistem xəstəliyi olanlar tədqiqata daxil edilməyib, bütün pasiyentlərdə ətraf sümüyün təmizlənməsinə Carnoy məhlulu əlavə olunub, 20 kistadan 3-ü təkrarlanma meyli aşağı olan ortokeratinləşmiş tipdədir, implantların nə vaxt qoyulduğu məqalənin xülasəsində altıncı ay, metodlar bölməsində isə birinci il kimi göstərilir. İmplantın vaxtını müqayisə edən tədqiqat tapmadıq. Bugünkü praktiki xətt müddətə deyil, kontrol görüntüsündə görünən sümüyə və məlum kista növünə əsaslanır.

Bizim baxımımızdan məsələ kista anamnezi olan və birdən çox dişi çatışmayan çənədə əhəmiyyət kəsb edir. Tək bir diş nahiyəsindəki kistanın diaqnozu və müalicəsi sizin diş həkiminizin və ağız, diş və çənə cərrahının işidir. Çoxlu diş çatışmazlığında isə plan kista nahiyəsinin sağalıb-sağalmadığını, patoloji hesabatın nə dediyini və illərlə davam edəcək təqibi nəzərə almalıdır. Hansı implant metodu seçilirsə seçilsin, sağalması görüntü ilə təsdiqlənməmiş kista boşluğu implant üçün zəmin sayılmaz.

Aşağıdakı ayrım dərc olunmuş seriyaların və klinik praktikanın ümumi xəttini göstərir. Qərarı görüntünüzü və patoloji hesabatınızı oxuyan həkim verir.

Aşağıdakı ardıcıllıq çənəsində kista aşkar edilmiş və gələcəkdə implant düşünən pasiyentdə ümumiyyətlə izlənən addımları göstərir. Addımların müddəti kistanın növündən və ölçüsündən asılı olaraq dəyişir.

1. 1

   Görüntünün oxunması

   Tomoqrafiyada törəmənin sərhədləri, birkameralı və ya çoxkameralı olması, sümüyün xarici qabığını deşib-deşmədiyi və qonşu diş, sinir və sinusla əlaqəsi qiymətləndirilir. Bu məlumatlar müalicəni planlaşdırmağa imkan verir, amma diaqnoz qoymur.

2. 2

   Biopsiya və patologiya

   Dəqiq diaqnoz götürülən və ya çıxarılan toxumanın mikroskop altında müayinəsi ilə qoyulur. Hesabatın surətini istəyin; illər sonra başqa həkimin planlaşdırma aparması lazım gələndə əlinizdəki ən qiymətli sənəd bu olacaq.

3. 3

   Kistanın müalicəsi

   Kistaların əksəriyyəti bir seansda çıxarılır. Böyük keratokistalarda əvvəlcə pəncərə açılıb kista kiçildilir və əsas çıxarılma aylar sonra aparılır. Təkrar riskini azaltmaq üçün sümük səthinin təmizlənməsi və ya kimyəvi köməkçi prosedur əlavə oluna bilər.

4. 4

   Sümüyün dolmasının izlənməsi

   Kontrol görüntüləri ilə boşluğun nə qədər dolduğuna baxılır. Böyük kistalarda qalan boşluq və dəyişmiş sümük konturu qreft qərarını gündəmə gətirə bilər.

5. 5

   İmplant planı və təqib planı birlikdə

   Sümük kifayətdirsə və kistanın növü məlumdursa, implant planlaşdırılır. Keratokistada plan implantdan sonrakı illərdə də müntəzəm rentgen kontrolunu əhatə edir.

6. 6

   Həkiminizə verə biləcəyiniz suallar

   Hesabatda kistanın növü nə yazılıb, keratokistadırsa, parakeratinləşmiş, yoxsa ortokeratinləşmişdir? Peyk kista görülübmü? Kista bütöv çıxarılıbmı, əlavə prosedur aparılıbmı? Kontrol təqvimi necədir? İmplant nahiyəsindəki sümük tomoqrafiya ilə təsdiqlənibmi? Sindrom baxımından qiymətləndirmə lazımdırmı?

7. 7

   Birdən çox diş çatışmırsa, görüntünüzü göndərin

   Kista anamnezi olan və birdən çox dişi çatışmayan çənədə implant düşünürsünüzsə, əlinizdəki panoram rentgeni və ya tomoqrafiyanı, varsa, patoloji hesabatla birlikdə formadan göndərin; müalicəni aparacaq həkim görüntünü oxuyur və 24 saat ərzində yazırıq. Bu, ilkin qiymətləndirmədir, qəti qərar müayinə və tomoqrafiyadan sonra verilir.

Kistadan sonrakı dövrdə implant yeganə seçim deyil və çox vaxt digər məsələlərlə birlikdə müzakirə olunur.

Kista anamnezi implantı qadağan etmir, amma ardıcıllıq və ya təqib buraxıldıqda problem yaradır. Ən çox rast gəlinən tələlər bunlardır.

Aşağıdakı ardıcıllıq kista çıxarıldıqdan sonra implant düşünülən pasiyentdə ümumi gedişi göstərir. Müddətlər kistanın növündən, ölçüsündən və yaşınızdan asılı olaraq dəyişir.

1. Əməliyyatdan sonrakı ilk həftələr

   Yumşaq toxuma bağlanır, şişkinlik və həssaslıq geriləyir. Qidalanma və ağız gigiyenası üçün cərrahınızın göstərişlərinə əməl edin; böyük boşluqlarda nahiyəni zorlayacaq bərk qidalardan çəkinməyiniz istənilə bilər.

2. İlk il

   Boşluq yavaş-yavaş dolur. Koreya tədqiqatında 6 ilə 12 ay arasında görüntülənənlərdə orta hesabla üçdə biri dolmuşdu; İtaliyadakı üst çənə seriyasında qreftsiz boşluqların 12-ci aydakı dolması orta hesabla 75% idi. Sürət pasiyentdən və kistadan asılı olaraq dəyişir. Kontrol görüntüləri həm dolmanı, həm də mümkün təkrarı izləmək üçün çəkilir.

3. İkinci il

   Dolmanın böyük hissəsi bu dövrə qədər tamamlanır. İmplant qərarı təqvimə görə deyil, kontrol tomoqrafiyasında görünən sümüyə görə verilir.

4. İmplantdan sonrakı illər

   Keratokista anamnezində müntəzəm rentgen kontrolu davam edir. Türkiyə seriyasının müəllifləri təqibin ən azı 10 ilə 15 ilə qədər uzadılmasını tövsiyə edirlər.

Burada rəqəm tapmayacaqsınız. Kista anamnezi olan çənədə təklifin həcmini bu məsələlər müəyyən edir:

Diaqnoz və görüntüləmə

Biopsiya, patoloji müayinə və kontrol tomoqrafiyalarının sayı kistanın növündən və təqib müddətindən asılı olaraq dəyişir.

Kista müalicəsinin neçə mərhələli olması

Bir seansda çıxarılan kiçik kista ilə əvvəlcə kiçildilib aylar sonra çıxarılan böyük keratokista eyni iş deyil.

Qreftin lazım olub-olmaması

Boşluğun öz-özünə dolması gözlənilə bilərsə, material lazım deyil; böyük və konturu pozulmuş boşluqlarda qreft və membran əlavə oluna bilər.

İmplantların sayı və dişlərin növü

Neçə dişin çatışmadığı, neçə implantın planlaşdırıldığı və üzərinə hansı sabit dişlərin hazırlanacağı ümumi məbləği ən çox müəyyən edən maddələrdir.