Paladar estrecho, maxilar superior estrecho: síntomas y opciones en adultos

El paladar está formado por dos mitades que se unen en el centro mediante una sutura ósea que va de delante hacia atrás. Cleveland Clinic explica que los expansores separan lentamente estas dos mitades y que el espacio que queda entre ellas se rellena con hueso nuevo. En la infancia, como esta sutura está abierta, la expansión es relativamente fácil; después de la adolescencia la sutura se va fusionando y en el adulto el mismo aparato, en la mayoría de los casos, no mueve el hueso, sino que inclina los dientes hacia los lados. Esto es lo que hace del maxilar superior estrecho en el adulto un tema aparte.

En que el maxilar superior se quede estrecho intervienen varios factores. Cleveland Clinic indica que en los niños que respiran por la boca la cara puede ser estrecha, la mandíbula puede quedarse retrasada y los dientes de arriba y de abajo pueden no encajar entre sí. Cuando la vía nasal está obstruida, la lengua descansa en el suelo de la boca y no sostiene el maxilar superior desde dentro; es una de las posibles explicaciones de que la respiración bucal y el paladar estrecho aparezcan a menudo juntos. La estructura facial genética, hábitos infantiles como chuparse el dedo y la fisura labiopalatina también figuran entre las causas. En el adulto, muchas veces no hay una única causa; lo que hay que hacer no es buscar la causa, sino medir bien la situación actual.

La señal más evidente es la mordida cruzada en los dientes posteriores. La revisión de ortodoncia de Cochrane la define como el cierre de los dientes posteriores de arriba por dentro de los de abajo e indica que aparece en alrededor del 4 % de los niños y adolescentes de Europa y en alrededor del 17 % de los de América. La revisión señala que la mordida cruzada se ha relacionado con el desgaste dental, un desarrollo anómalo de los maxilares, problemas de la articulación y un aspecto facial asimétrico. Cuando la mordida está alterada en un solo lado, la mandíbula puede desviarse hacia ese lado al cerrar; con el tiempo, esta desviación puede convertirse en la costumbre de masticar por un solo lado.

Puede hacer una comprobación sencilla en casa. Delante del espejo, separe los labios hacia los lados con los dedos y cierre los dientes posteriores. Normalmente, la cara externa de los premolares y molares de arriba cubre un poco por fuera a los de abajo. Si en uno o en los dos lados ve que los dientes de abajo sobresalen hacia fuera y los de arriba quedan por dentro, puede haber una mordida cruzada. Si al cerrar la boca despacio nota que la mandíbula se desvía hacia un lado, anótelo también. Esta comprobación no sirve de diagnóstico, pero aclara lo que debe contarle al profesional.

La distinción clave es si el problema está en los dientes o en el hueso. A veces la base ósea del maxilar es lo bastante ancha, pero los dientes posteriores de arriba están inclinados hacia dentro; es una mordida cruzada dental y puede corregirse con brackets o con alineadores. Otras veces lo estrecho es la propia base ósea; los dientes de arriba ya se han inclinado hacia fuera para compensar la situación y empujarlos todavía más hacia fuera no resuelve el problema. Cleveland Clinic lo resume en una frase sencilla: los brackets pueden mover los dientes, pero no pueden mover el hueso maxilar. Esta distinción se hace con la exploración, los modelos y, si hace falta, un CBCT tridimensional.

La edad por sí sola no decide. Una revisión sistemática de los estudios que valoraron con CBCT el grado de fusión de la sutura del paladar indica que la relación entre la maduración de la sutura y la edad cronológica es débil y que, sobre todo en adultos jóvenes, a la misma edad se ven fases muy distintas. Es decir, de dos personas de 20 años, en una la sutura puede seguir parcialmente abierta y en la otra estar fusionada. Por eso, en el adulto la vía de expansión que se elige no depende de la edad, sino de la imagen.

El maxilar superior estrecho también tiene un efecto estético visible: los triángulos oscuros que quedan al sonreír a los dos lados de los dientes, entre las mejillas y los dientes. En un estudio en el que a un grupo de 30 evaluadores se le mostraron las mismas caras con distintas anchuras de sonrisa, la sonrisa ancha y con los lados llenos se consideró más atractiva que la estrecha; este hallazgo fue igual en caras de mujeres y de hombres. Los autores recomendaron incluir las comisuras oscuras amplias en la lista de problemas del plan de tratamiento ortodóncico. Es un estudio de percepción; las comisuras oscuras no tienen como única causa el maxilar estrecho, también influyen la colocación de los dientes y el movimiento de los labios.

En el maxilar superior sin dientes, el cuadro aparece por un camino totalmente distinto. Tras la pérdida de los dientes, el hueso maxilar se reabsorbe y esta reabsorción avanza en direcciones distintas en cada maxilar. En un estudio que analizó 123 maxilares secos sin dientes, 24 superiores y 99 inferiores, se vio que el maxilar superior se reabsorbe hacia dentro y hacia arriba y la mandíbula, hacia fuera y hacia abajo, de modo que el maxilar superior sin dientes acaba a la misma altura que la mandíbula o por dentro de ella. Por eso, en alguien que ha pasado años sin dientes o con dentadura postiza, el maxilar superior parece «estrecho»; aquí el problema no es congénito, sino que se debe a la reabsorción tras la pérdida de dientes. Esta diferencia se tiene en cuenta, al planificar unos dientes fijos de boca completa, como un dato que influye en la angulación de los implantes y en la arcada sobre la que se colocarán los dientes.

La primera lista recoge señales que hacen pensar que el problema puede estar más bien en la colocación de los dientes; para ellas, acuda a su ortodoncista. La segunda recoge señales que hacen pensar que la base ósea es estrecha o que hay otro problema asociado; en ellas, la valoración debe ser más completa.

La secuencia empieza por descartar los problemas de salud asociados, sigue con si el problema está en el diente o en el hueso y termina en la vía de tratamiento.

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   Preguntas sobre el sueño y la nariz

   Se pregunta por los ronquidos, las pausas respiratorias durante el sueño, el cansancio durante el día y la respiración bucal constante. Si los hay, se programa una valoración del médico de familia o de otorrinolaringología por la apnea del sueño y la congestión nasal.

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   Exploración de la mordida y de la desviación

   El profesional comprueba si la mordida cruzada es unilateral o bilateral, si la mandíbula se desvía hacia un lado al cerrar la boca, el desgaste dental y la articulación de la mandíbula.

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   ¿Dental o esquelético?

   Con modelos, escaneo intraoral y, si hace falta, un CBCT tridimensional, se miden la anchura de la base ósea y la inclinación de los dientes de arriba. Hay un estudio con CBCT que muestra que en los adultos con mordida cruzada son más frecuentes las dehiscencias óseas en la cara externa de los dientes posteriores; esto hace todavía más importante ver el hueso antes de empujar los dientes hacia fuera.

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   Valoración de la sutura del paladar

   En el adulto, cuánto se ha fusionado la sutura no puede predecirse por la edad; la fase que se ve en el CBCT orienta sobre si hará falta la expansión con microtornillos o el apoyo quirúrgico.

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   Elección de la vía de expansión

   En los problemas dentales, brackets o alineadores; en la estrechez ósea, la expansión anclada al hueso con microtornillos (MARPE) o la expansión asistida quirúrgicamente (SARPE); si además los maxilares no encajan en sentido anteroposterior o vertical, se planifican conjuntamente la ortodoncia y la cirugía maxilofacial.

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   Expansión y espera

   Cleveland Clinic indica que en adolescentes y adultos alcanzar el resultado lleva más tiempo que en los niños y puede llegar a un año, y que, una vez lograda la anchura deseada, el aparato puede dejarse colocado de 4 a 6 meses más para que el hueso se consolide. Después, la colocación de los dientes se completa con ortodoncia.

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   El plan en el maxilar superior sin dientes

   Si se han perdido todos los dientes, no se plantea la expansión. En el CBCT se miden la anchura y la altura del hueso y la posición de los senos maxilares; según esto se determinan la angulación de los implantes y la arcada sobre la que se colocarán los dientes fijos. En implant72, los implantes y los dientes fijos se completan en 3 días / 72 horas y los dientes que se colocan el tercer día son los dientes definitivos; por eso, la colocación de los dientes que tiene en cuenta la arcada estrechada del maxilar superior se planifica desde el principio sobre el CBCT.

Las opciones varían según dónde esté el problema y lo grande que sea. Todas tienen su precio y su límite.

Los siguientes son errores de decisión frecuentes en el tratamiento del maxilar superior estrecho en el adulto y los riesgos propios del tratamiento. Lo escribimos para que pueda hacer las preguntas adecuadas a su profesional.

Los plazos varían según la persona y el método. El recorrido siguiente es la evolución habitual que describen las fuentes; el plan de su ortodoncista y de su cirujano tiene prioridad.

1. Primeros días

   Cleveland Clinic indica que un expansor nuevo puede causar en los primeros días un dolor leve, dolor de cabeza, más saliva y ceceo al hablar. En la SARPE se suman la hinchazón y el dolor posoperatorios.

2. Expansión activa

   El tornillo del aparato se gira a intervalos fijos. Que se abra un espacio entre los dientes anteriores puede ser señal de que el hueso se está separando de verdad; Cleveland Clinic señala que este espacio se cierra después con ortodoncia.

3. Periodo de espera

   Una vez alcanzada la anchura deseada, el aparato se mantiene colocado unos meses más para que el hueso rellene la zona abierta y se consolide.

4. Ortodoncia y retención

   La colocación de los dientes en la nueva arcada se completa con ortodoncia. Como se espera cierta recidiva, se habla de cómo y durante cuánto tiempo se usarán los aparatos de retención después del tratamiento.

Aquí no encontrará cifras. Los aspectos que determinan el alcance del tratamiento del maxilar superior estrecho son estos:

Si el problema está en el diente o en el hueso

La diferencia de alcance entre un problema dental que se resuelve solo con ortodoncia y una estrechez esquelética que requiere expansión ósea es grande.

Método de expansión

En la MARPE se suman los microtornillos y un aparato especial; en la SARPE, la operación, la anestesia y el seguimiento quirúrgico.

Duración de la ortodoncia

Tras la expansión, la colocación de los dientes y la retención pueden durar de meses a años.

Problemas asociados

Si hay congestión nasal, apnea del sueño o un desajuste de los maxilares en sentido anteroposterior, se suman la valoración y el tratamiento de otros especialistas.

Estado del hueso en el maxilar superior sin dientes

Si el volumen de hueso es suficiente, los implantes se planifican directamente; si es insuficiente, opciones como el aumento de hueso o el implante cigomático cambian el alcance.